TEMA 7 PARA Marta - Apuntes 7-8-9 PDF

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TEMA 7: TÚNICA MEDIA (I): COROIDES. 1.       2.

GENERALIDADES. Es una capa ocular, fina, vascular y pigmentada que constituye la porción posterior del tracto uveal. Dada la gran cantidad de vasos que tiene, presenta algunas propiedades de tejido eréctil. Los capilares se sitúan en la porción más profunda de la coroides. El estroma contiene abundantes melanocitos proporcionando una tonalidad oscura. Los vasos que circulan por la coroides irrigan la porción anterior del ojo y nutren la parte más externa de la retina. También pasan los nervios que se dirigen a la región anterior del ojo.

EMBRIOLOGÍA. Deriva del mesénquima que rodea a la copa óptica y se aplica contra el epitelio pigmentario de la retina. El primer esbozo es una red capilar que procede de la arteria hialoidea y se extiende hasta el borde de la copa donde aparece un vaso anular. A los 14mm aparece la membrana de Bruch y al final del 5º mes comienza la formación de melanocitos

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ANATOMÍA. Presenta una coloración marrón y una textura esponjosa. Constituye los 2/3 posteriores de una esfera de 12 mm de radio. Su espesor es variable, disminuyendo de atrás (200-350 um en la pupila) hacia delante (85-150 um en la ora serrata). Internamente está adherida a la capa pigmentaria de la retina por la membrana de Bruch. Externamente, la lámina de tejido conjuntivo pigmentado supracoroidal, está unida a la lámina fusca de la esclera. La parte anterior finaliza en la ora serrata, donde continua con el cuerpo ciliar. La porción posterior finaliza en el nervio óptico, formando parte de la pared del canal del nervio.

ANATOMÍA MICROSCÓPICA. Supracoroides Estroma Coriocapilar Membrana de Bruch.

4.1. SUPRACOROIDES.  Entre la coroides y la esclera, parece que se origina en función de las dos capas.  Tiene un espesor de unas 30 µm, presentando una estructura laminar, con algunas lagunas donde se acumulan líquidos.  Aparecen numerosos fibroblastos, melanocitos, células ganglionares y plexos nerviosos embebidos por sustancia fundamental.  Se caracteriza por su pigmentación, existiendo límites muy difusos entre ella y la lámina fusca de la esclera. 4.2.   

ESTROMA COROIDAL. Formado por tejido conjuntivo laxo. No es muy voluminoso, debido a la presencia de células, vasos y nervios. Los tipos celulares más abundantes son: Fibroblastos, Melanocitos, Macrófagos, Linfocitos, Mastocitos, Células plasmáticas  Por aquí circulan los vasos y nervios que se dirigen hacia la región anterior del ojo.  Algunos autores distinguen en función del calibres de los vasos, varias capas: - De los grandes vasos o capa de Haller. - De los vasos medianos o capa de Sattler - Coriocapilar o capa de Rysch

4.3. CORIOCAPILAR.  Es donde se localizan los capilares de la coroides, en su porción más interna.  Provienen estos capilares de las arterias: - Ciliares posteriores cortas - Ciliares posteriores largas - Ciliares anteriores.  Existen numerosas anastomosis entre los sistemas anteriores y posteriores.  Los capilares tienen un mayor calibre y son de tipo fenestrado.  También aparecen fibroblastos, algunos nervios en la zona subcapilar y pericitos.  El tejido conjuntivo subcapilar es denso con fibrillas imbricadas.  Externamente a la zona capilar son frecuentes los plexos nerviosos y pueden aparecer células ganglionares

4.4. MEMBRANA DE BRUCH.  Se extiende desde el disco óptico hasta la ora serrata.  Su espesor a nivel del disco óptico es de 2µ, aumentando con la edad y disminuyendo hacia la periferia.  Al microscopio ópticos se distinguen tres capas: - Cuticular: corresponde a la membrana basal del epitelio pigmentario de la retina. - Colágena: zona más externa, con abundantes fibras finas de colágeno Elástica: entre la cuticular y la colágena, con fibras elásticas.

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ULTRAESTRUCTURA. Membrana basal del epitelio pigmentario de la retina Zona colágena interna: 1.5 µm. Fibras de colágeno Capa elástica: actúa como esqueleto de la membrana de Bruch, es continua, pero con perforaciones por donde atraviesan las fibras de colágeno. Está formada por una malla de fibras elásticas. Zona colágena externa: 0.7 µm, más fina Membrana basal de la coriocapilar

VASCULARIZACIÓN. Las arterias son: - 2 arterias ciliares largas posteriores - 15-20 arterias ciliares cortas posteriores - arterias ciliares anteriores Forman la coriocapilar. Algunas ramas de las cortas forman el círculo de Zinn e irrigan el disco óptico. El drenaje se realiza a través de las venas vorticosas. Es importante para el buen funcionamiento de estos vasos que su presión arterial sea superior a la presión ocular para evitar el colapso de los vasos. Presentan una inervación vegetativa que controla el calibre de los vasos, el flujo sanguíneo y modula un poco la presión ocular. INERVACIÓN. Se realiza mediante: - Nervios ciliares, formando una espesa malla en la coroides. Encontramos dos tipos de fibras nerviosas: - Simples, sin relación con los vasos - Perivasculares, alrededor de los vasos Es inervación vegetativa FUNCIONES. Nutrir y eliminar los deshechos de la porción externa de la retina, por difusión a través de la membrana de Bruch desde o hacia la coriocapilar. Permite el paso, la supracoroides, de los vasos y nervios posteriores hacia el segmento anterior del ojo. Absorbe el exceso de luz en su capa pigmentada PATOLOGÍA. Degeneración macular asociada a la edad (DMAE).

TEMA 8: TÚNICA MEDIA (II). CUERPO CILIAR.

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Es el segmento de la coroides o úvea situado por delante de la coroides y posterior al iris. Es una estructura anular fuertemente pigmentada y vascularizada Su superficie interna tiene un aspecto sinuoso con prolongaciones que se dirigen hacia el interior del ojo, de ahí su nombre de ciliar. Juega un papel importante en el buen funcionamiento ocular, ya que se produce el humor acuoso, el humor vítreo. Responsable con su músculo ciliar de la acomodación del cristalino.

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EMBRIOLOGÍA. A partir del mesénquima del borde de la copa óptica y de las dos capas neuroectodérmicas en su parte más rostral. - El mesénquima origina el estroma y el músculo ciliar - El neuroectodermo formará los dos epitelios internos del cuerpo ciliar, que a veces se denominan retina ciliar. Al final del 3º mes el neuroectodermo se invagina por la presencia de vasos y constituye el esbozo de los procesos ciliares. Durante el 4º mes aumentan de tamaño y llegan casi hasta el cristalino, aunque posteriormente con el aumento del volumen ocular se alejan Al final del 5º mes se diferencian la ora serrata y la pars plana. El músculo ciliar, se diferencia a partir del mesénquima, hacia el 3º mes, pero no es hasta el 7º mes cuando está plenamente desarrollado. ANATOMÍA MACROSCÓPICA. El cuerpo ciliar es un anillo de 7 mm de ancho por dentro y 8 mm por fuera. Su espesor varía entre 0.2 mm por detrás y 1.2 mm por delante. El límite anterior se sitúa en el espolón escleral y su límite posterior a nivel de la ora serrata. En un corte sagital, tiene forma triangular. La base del triángulo corresponde a una línea que va desde el espolón escleral al iris. La cara externa, desde el espolón a la ora serrata, la cara interna desde la ora serrata al iris y el vértice en la ora serrata  Cara externa o anterosuperior: - En contacto con la esclera, a través de la lámina supraciliar. - Esta unión es débil, aunque su porción anterolateral, el cuerpo ciliar está firmemente unido, en el limbo, al espolón escleral y a la red trabecular. - A nivel anteromedial, se une al iris a través de la raíz del iris. - Forma parte del ángulo irido-corneal, constituyendo el límite lateroposterior de la cámara anterior. - Posteriormente a la raíz del iris forma el ángulo irido-ciliar, que es el límite anterolateral de la cámara posterior.

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Cara interna o posteroinferior: - Es el límite lateral de la cámara posterior y está en contacto con el cristalino a través de la zónula de Zinn. - El extremo posterior está en contacto con el cuerpo vítreo, a través de una adherencia, la base del vítreo, que se extiende unos 4 mm sobre la retina. - Finalmente la ora serrata marca la transición con la coroides

PARS PLICATA O PROCESOS CILIARES.  Forma una corona de unos 2 mm, desde su borde anterior (raiz del iris) hasta el borde posterior (zona anterior de la pars plana).  Es la región de mayor espesor del cuerpo ciliar.  Está formada por unos pliegues elevados, denominados, procesos ciliares.  Son estructuras vasculares, de color gris claro que se disponen radialmente.  Hay entre 70-80 y están separados por profundas hendiduras o valles ciuliares, muy pigmentados.  Cada proceso ciliar termina en un abultamiento o cabeza del proceso, su base es más estrecha y relativamente lisa.  El tamaño de un proceso típico es de unos 2 mm de longitud, 0.5 mm de ancho y entre 0.8-1 mm de altura.  Aunque existen numerosas variaciones: - los menores (más pequeños), - los pliegues ciliares, - procesos dobles (unidos por su extremo anterior).  Los procesos de mayor tamaño se encuentran en la porción nasal, siendo algunos procesos gigantes. PARS PLANA.  Se extiende desde la parte posterior de los procesos hasta la ora serrata.  Mide 4.5 mm en el lado temporal y 3.5 mm en el nasal.  El límite con la retina lo constituye la ora serrata, que es una línea pigmentada y sinuosa, ya que la retina finaliza con determinadas puntas, los procesos dentados, dientes o picos.  Estos picos son perpendiculares al ecuador del globo ocular y están dirigidos hacia los valles ciliares.  De esta manera delimitan en la pars plana, zonas de concavidad anterior o bahías.  Los procesos dentados suelen medir entre 0.5 y 2 mm y las bahías, tienen una anchura de alrededor de 2mm.  Podemos encontrar, procesos gigantes, enanos o bahías dobles.  En esta superficie interna, también encontramos las estrías de Schultze, que son líneas muy pigmentadas, que representan la prolongación de los procesos dentados hacia los valles ciliares  De esta manera, se establece un proceso ciliar se encontraría en el centro de una bahía, encuadrada por las estrías de Schultze.  A pesar de su nombre la pars plana presenta finas estriaciones en la misma dirección que los procesos, denominándose estrías ciliares y marcan los vasos subyacentes. 3.

HISTOLOGÍA. - Supraciliar. - Músculo ciliar - Estroma - Espitelio ciliar 3.1.SUPRACILIAR.  Es la capa más extensa del cuerpo ciliar y representa la transición entre éste y la esclera.  Posteriormente se continua con la supracoroides  Es tejido conjuntivo laxo formado por lamelas anastomosadas de melanocitos, fibroblastos, macrófagos (pigmentados), fibras de colágeno y elásticas, inmerso en una matríz de GAG.  También aparecen células ganglionares y fibras nerviosas.  Constituye un espacio virtual, el espacio supraciliar, que forma parte del drenaje del humor acuoso, por la vía uveoescleral.

3.2.MÚSCULO CILIAR.  Está constituido por células musculares lisas,  Se encuentra insertado en el cuerpo ciliar y tiene forma de triángulo rectángulo, donde el ángulo recto mira hacia los procesos, la hipotenusa correría paralela a la esclera y los ángulos agudos corresponden a la ora serrata y al ángulo iridocorneal.  Las fibras musculares se insertan en el tendón ciliar, que no es un tendón, sino que está constituido por el espolón escleral y la red trabecular.  Las fibras tienen forma de Y, los brazos anteriores se insertan en el tendón ciliar y tras un recorrido variable se unen en el tronco común para finalizar en distintas partes del cuerpo ciliar o en la coroides.  Al presentar las fibras distintas direcciones, el músculo ciliar se divide en varias porciones.  Longitudinal o meridional: - La porción más externa, formada por fibras longitudinales orientadas según los meridianos del globo ocular. - Músculos de Brucke - Las fibras se insertan en el espolón escleral o en la parte posterior de la red trabecular. - Los brazos de la Y se originan cerca uno del otro y se dirigen hacia la parte posterior del cuerpo ciliar siguiendo un recorrido paralelo a la esclera, uniéndose en el tronco común que se insertará en las lamelas de la supraciliar y de la supracoroides, a veces incluso en la esclera.  Radial u oblicua - Interna respecto a las fibras longitudinales - La inserción rostral es a nivel del espolón o la red trabecular - Los brazos de la Y se sitúan a mayor distancia, se dirigen posteriormente y se unen con una angulación mayor y el tronco común se inserta en el tejido conjuntivo próximo a los procesos ciliares.  Circular - Porción más interna, constituye los músculos de Muller o de Rouget. - Las fibras parten del tendón ciliar, pero con los brazos de la Y muy distantes, que realizan un recorrido casi circular antes de unirse, cerca del espolón. - La inserción del tronco común está en la porción más anterior de la pars plicata.  Iridiana - La porción más interna - Los brazos se insertan en la porción más interna del espolón escleral, - Se une en un tronco común que se inserta en la raíz del iris, cerca del músculo dilatador del iris. - Su disposición es circular y se especula con su relación con el músculo dilatador  La contracción del músculo ciliar produce la acomodación del cristalino y facilita el drenaje del humor acuoso

3.3.ESTROMA.  Formado por tejido conjuntivo laxo  Se continúa con el de la coroides e iris  Aparecen fibroblastos, melanocitos, macrófagos, mastocitos y linfocitos: con fibras colágenas y elásticas e inmerso en una matriz de GAG.  También se encuentran en vasos y fibras nerviosas

3.4.EPITELIO CILIAR.  Recubre internamente el cuerpo ciliar.

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Son dos epitelios: – Externo o epitelio pigmentado – Interno o no pigmentado. Son epitelios simples y cada uno posee su membrana basal. Los epitelios están enfrentados, de manera que el externo su lámina basal está en contacto con el estroma del cuerpo ciliar y la del interno delimita la cámara posterior del ojo, de manera que las células de los dos epitelios están unidas por sus porciones apicales, mediante complejos de unión

3.4.1. EPITELIO EXTERNO O PIGMENTADO.  Es la continuación rostral del epitelio pigmentado de la retina y se continúa con el mioepitelio del iris.  Está formado por una capa de células cúbicas, desde la ora serrata a la raíz del iris  Las células presentan numerosos gránulos de melanina, sobre todo en la porción apical.  La superficie basal presenta numerosas invaginaciones y descansa sobre la lámina basal, que en la pars plana es parecida a la membrana de Bruch de la coroides. 3.4.2. EPITELIO INTERNO O NO PIGMENTADO  Desde la ora serrata donde representa la continuación de la retina neurosensorial hasta el iris  Se cargan de gránulos de pigmentos para proseguir en el iris como epitelio posterior o pigmentado del iris.  Las células son: - Cúbicas en la pars plicata y con abundante: RER y mitocondrias, secretan humor acuoso; - Cilíndricas y con buen desarrollo del REL, Golgi y numerosas vesículas con ácido hialurónico (secreta humos vítreo), en la pars plana.

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VASCULARIZACIÓN. Corre a cargo de los vasos provenientes del círculo arterial mayor del iris, que constituye una anastomosis del sistema arterial anterior (arterias ciliares anteriores) y posterior (arterias ciliares posteriores largas). - Las arterias ciliares posteriores largas son ramas de la oftálmica y son dos, nasal y temporal y penetran en el ojo alrededor del disco óptico. - Las arterias ciliares anteriores son ramas de las arterias musculares que penetran por detrás del limbo. Del círculo arterial mayor del iris, partes numerosas arteriolas que se dirigen al iris, cuerpo ciliar y porción rostral de la coroides Cada proceso ciliar recibe una arteriola que se divide hasta formar una red capilar en cada proceso. El drenaje venoso va hacia las venas vorticosas, aunque una pequeña porción drena hacia las venas ciliares anteriores a través del plexo intraescleral y episcleral. Los capilares de los procesos son grandes y fenestrados; los del músculo más pequeños y normales.

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INERVACIÓN. Los nervios ciliares largos y cortos forman un plexo en la supraciliar, cerca de la ora serrata, el plexo supraciliar. De aquí parten fibras: - que finalizan en el músculo ciliar - otras discurren por el estroma y procesos ciliares - otras continúan hasta la parte más anterior del estroma y a nivel de la raíz del iris forman el plexo xiliar, desde donde parte fibras hacia el iris, limbo, esclera anterior y córnea. El cuerpo ciliar está ricamente inervado con fibras - sensitivas (del trigémino y escasas), - simpáticas (del nervio nasal, vasomotoras y abundantes en los procesos) - parasimpáticas (provienen del III par y son motoras inervando el músculo). Todas estas fibras están vehiculizadas por los nervios ciliares cortos que surgen del ganglio ciliar.

FUNCIONES. Remoción(movimiento/circulación) y producción del humor acuoso: - La mayoría del humor acuoso es producido en los procesos ciliares y secretado a la cámara posterior, pasa a la cámara anterior a través de la pupila y se elimina por el aparato de drenaje. - El músculo ciliar interviene en la eliminación del humor acuoso, al estar unido al espolón y a la red trabecular, de manera que puede alterar el tamaño de los espacios intratrabeculares facilitando la eliminación - El equilibrio entre la secreción y la eliminación del humor acuoso asegura el mantenimiento de la presión intraocular dentro de unos límites estrechos

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Reposición de mucopolisacáridos del cuerpo vítreo - Las células de la pars plana sintetizan continuamente ácido hialurónico en forma de vesículas que liberan al cuerpo vítreo y facilitan el mantenimiento, buen estado y la transparencia del mismo.

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Acomodación:  El estímulo es el desvío de la mirada y la formación de una imagen desenfocada en la retina.  La respuesta es el reflejo de acomodación convergencia, que produce tres hechos: - Miosis: disminución del diámetro pupilar por contracción del esfínter del iris, por fibras parasimpáticas - Convergencia de los ejes visuales, sobre el objeto, mediante la musculatura extrínseca ocular. - Acomodación: modificación de la curvatura del cristalino, mediante la contracción del músculo ciliar y relajación del músculo ciliar y relajación de la zónula de Zinn.

 A nivel nervioso la acomodación se inicia en su vía aferente en la retina con fibras que llegan al complejo de Edinger – Westphal de manera bilateral y se inicia la vía eferente, con fibras parasimpáticas que discurren por el nervio motor ocular común, hasta el ganglio ciliar, que sinaptan y las fibras postganglionares vía los nervios ciliares cortos llegan al músculo ciliar.  La vía simpática y su acción no están claras  Durante la acomodación el músculo ciliar permanece inmóvil en la región del espolón escleral, se acorta meridionalmente hacia delante y el interior en la coroides.  Como resultado de esto las fibras de la zónula se relajan permitiendo que el cristalino incremente su curvatura y cambie su poder refractivo.

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PRESBICIA. También llamada vista cansada. Se pierde potencia de contracción o el cristalino se vuelve más rígida. Hace que el rango de enfoque vaya disminuyendo.

TEMA 9: TÚNICA MEDIA (III). IRIS.  El iris es un diafragma delicado y ajustable que rodea a la pupila

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Corresponde a la porción más rostral de la túnica media y está en continuidad con el cuerpo ciliar. Está situado entre la córnea y el cristalino, rodeado por el humor acuoso Divide parcialmente el segmento anterior el globo ocular en una cámara anterior y una cámara posterior

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EMBRIOLOGÍA. Los precursores de las estructuras...