TEMA 8 Evaluacion DEL Estado Refractivo Pruebas Objetivas Queratometria PDF

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TEMA 8 Evaluacion DEL Estado Refractivo Pruebas Objetivas Queratometria...

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TEMA 8 EVALUACION DEL ESTADO REFRACTIVO PRUEBAS OBJETIVAS QUERATOMETRIA

QUERATOMETRÍA Inventada en 1796 por Ramsden. Se basa en la proyección de un objeto conocido sobre la córnea. En 1854 Helmholtz inventa el primer aparato con aplicación en laboratorios. En 1881 Javal y Schiotz modifican el diseño de Helmholtz, y consiguen su aplicación en consulta. Años 80: aparecen los primeros modelos de autoqueratómetro. También se llama oftalmometría. Definición: Técnica empleada en medir la curvatura de la cara anterior de la córnea. No sólo permite medir esta curvatura, sino que a través de ella podemos obtener la potencia y la toricidad: - Radios de meridianos principales de la córnea. - Potencia de meridianos principales de la córnea (astigmatismo corneal). También nos permite observar la integridad de la superficie corneal y de la película lagrimal.

1. UTILIDAD CLÍNICA El queratómetro nos da gran información en el diagnóstico y manejo de pacientes con problemas oculares. 1. Método objetivo:      

Determinar la curvatura corneal Dirección y cantidad del astigmatismo regular. Pacientes Con mal reflejo retinoscópico. Con cataratas u opacidades. Pacientes afáquicos. Pacientes que no colaboren en el subjetivo. Pacientes que van a ser adaptados con lentes de contacto.

2. Permite determinar la naturaleza de la superficie corneal y la existencia de astigmatismos irregulares.  

Pacientes con anomalías corneales. Pacientes con lesiones en córnea.

3. Permite valorar la estabilidad de la superficie refractiva corneal en determinadas condiciones como:    

Miopía progresiva. Queratocono o distrofia corneal. Moldeamientos corneales inducidos por lentes de contacto. Seguimientos de cirugías intraoculares (cataratas, cirugías refractivas…).

2. TEORIA 1. DETERMINACION DE LA POTENCIA. Se logra a través de la determinación de los radios de curvatura. El principio óptico en el que se basa es la comparación del tamaño de un objeto conocido con el tamaño de su reflexión en un espejo convexo (córnea). Debido a que el ojo realiza movimientos involuntarios de forma constante al fijar un objeto estacionario, podría ser imposible realizar la medida. Para evitar esto, Ramsden desarrolló el principio de desdoblamiento, de manera que un prisma desdobla la imagen. Las imágenes desplazadas han de moverse con igual amplitud que los movimientos de ojo. Debemos mover el prisma a lo largo del eje óptico hasta que las imágenes se tocan. En ese momento, el desplazamiento prismático es igual al tamaño de la imagen. 2. DETERMINACION DEL EJE. Para medir el radio de curvatura, primero debemos localizar los dos meridianos principales. Esto se puede conseguir gracias a la distorsión en tijera, que aparece en la reflexión a través de una superficie tórica. Obtendremos los meridianos principales rotando el queratómetro hasta que no aparezca esta distorsión. Esto nos dará el eje del astigmatismo corneal. 3. ZONA DE LA CORNEA MEDIDA. Las miras del queratómetro no se reflejan directamente sobre el centro de la córnea. Lo hacen en dos áreas adyacentes separadas 3mm una de la otra, y a igual distancia del centro. Una de las limitaciones del queratómetro es que tenemos la potencia de la córnea, pero de una pequeña área. En realidad, solo medimos la zona central, 3 – 4 mm. Asume que la córnea es simétrica, cuando esto no es cierto. También pierde precisión cuando mide córneas muy curvas o muy planas. No es adecuada para la evaluación de la curvatura corneal central tras una cirugía, ni para medir la curvatura periférica, aunque su precisión es suficiente para la adaptación de lentes de contacto convencionales, sin necesidad de hacer uso del topógrafo corneal. 4. FUENTES DE ERROR.     

Fallo en la calibración del instrumento. Mal posicionamiento del paciente, por lo que tendremos un mal enfoque. - Mala agudeza visual del examinador. Variaciones acomodativas del examinador. Distorsiones corneales localizadas. Alteraciones de la película lagrimal, tanto por exceso como por defecto.

5. PROCEDIMIENTO A) PARTES DEL QUERATOMETRO.        

Ocular ajustable. Mentonera ajustable y apoyo frontal. Mando para subir y bajar el instrumento. Mando para medir la potencia. Escala graduada para localizar los meridianos. Mando para girar el instrumento. Miras. Mando para enfocar las miras.

B) TIPOS DE QUERATOMETROS. 

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Queratómetro tipo Javal.  Sistema desdoblador fijo  Miras móviles: Se desplazan de manera sincronizada a ambos lados del objetivo, sobre un arco graduado que tiene como centro el ojo examinado, y constituyendo los extremos del objetivo proyectado sobre la superficie corneal.  Cuerpo del queratómetro, formado por el microscopio, el sistema desdoblador y el arco con las miras, puede girar para alinearse con los meridianos principales. Meridianos principales determinados por separado con este queratómetro. Queratómetro tipo Helmholtz. Tiene como principal diferencia con el de Javal, un sistema desdoblador móvil y una única mira, que es fija. Ambos meridianos principales son determinados simultáneamente mediante un desdoblamiento independiente en dos meridianos perpendiculares entre sí de la única mira del sistema. El desplazamiento para determinar los tamaños de la imagen en ambos meridianos principales, se realiza mediante el deslizamiento independiente de los prismas que hacen el desdoblamiento en meridianos perpendiculares entre sí. Autoqueratómetro. Es un aparato computarizado, diseñado para dar lecturas corneales seguras, objetivas y además un análisis real y detallado del contorno corneal, gracias a la medida central combinada con las medidas periféricas. La medida es realizada en un diámetro de 4 mm, los datos periféricos temporales y nasales se logran en un ángulo de 13,5º a partir del eje visual, y en cada área, las medidas se toman con un patrón de 3 puntos en la córnea en un círculo aproximadamente de 2.6 mm de diámetro.

C) ENFOQUE DEL OCULAR. Situar el ocular lo más extendido posible. Colocar un papel blanco delante del objetivo. Girar el ocular en sentido de las agujas del reloj hasta que el retículo se vea nítido. D) COLOCACION DEL PACIENTE. El paciente debe ir sin gafas o lentes de contacto. Ajustamos la altura de la silla y el queratómetro. El paciente debe apoyar la barbilla en la mentonera y la frente en la parte superior. E) ALINEAMIENTO DEL INSTRUMENTO. Subimos o bajamos la mentonera hasta que el canto externo del paciente esté alineado con la marca del soporte. Miramos desde fuera del aparato hasta que veamos las miras reflejadas sobre la córnea. Nos ayudamos de las marcas del queratómetro para terminar de alinear. El ajuste fino se realiza a través del queratómetro. F) INSTRUCCIONES AL PACIENTE. Pedimos al paciente que mire al reflejo de su ojo en el centro del aparato. Le decimos que mantenga los dos ojos abiertos y que no mueva la cabeza. Antes de realizar la medida, le pedimos que parpadee varias veces para mejorar la calidad de la imagen de las miras. G) AJUSTES. 

Queratómetro tipo Javal. Las miras son móviles sobre un arco graduado, en la que la mira escalonada, cada escalón corresponde a 1 D. La otra mira es rectangular. La linea de fe que divide ambas miras dará la orientación de los meridianos. Se mide primero un meridiano y girando el queratómetro, se mide el otro. La lectura es en mm y en dioptrías. Procedemos, con iluminación ambiente atenuada, ajustamos el ocular para compensar

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la refracción del observador. Colocamos al paciente, apoyando la barbilla y la frente. Colocamos el ojo del paciente a la altura de la muesca. Ocluimos el otro ojo. Enfocamos las miras. Desplazamos las miras hasta que estén tangenes. Si las líneas no están alineadas, giramos el queratómetro. Miramos en el arco la potencia en ese meridiano. Giramos 90º el queratómetro.  Si las miras se montan, el astigmatismo será directo (1 dioptría por escalón).  Si las miras se alejan, el astigmatismo será inverso. Queratómetro tipo Helmholtz. Las miras son fijas, con circulos y signos + y -. El sistema desdoblador es móvil. Las miras están en meridianos perpendiculares, y en una sola operación se hacen las dos medidas. Es más exacto que el de tipo Javal y más fácil tomar las medidas. La lectura será en mm y en dioptrías. Para tomar las medidas procedemos, al igual que en de tipo Javal, con iluminación atenuada, ajustando el ocular, colocando al paciente y colocando el ojo del paciente a la altura de la muesca, ocluimos el otro ojo. Situamos el objetivo a la altura de la pupila y enfocamos las miras. Desplazamos las miras hasta superponer los signos + y -. El mando horizontal mueve la mira a la izquierda del visor y el vertical mueve la mira superior. Situamos el retículo dentro del círculo central (centro corneal). Si los signos no están alineados, giramos el queratómetro. Miramos el radio y las dioptrías en los mandos horizontal y vertical. Miramos los ejes en el círculo indicador de grados.

H) REALIZACION DE LAS MEDIDAS.   

Enfocamos las miras y centramos el retículo. Cruz en el círculo inferior en Helmholtz. Línea oblicua tangente en las miras en Javal. Giramos el queratómetro para localizar los meridianos principales. Líneas y cruces continuas en Helmholtz. Línea central de las miras en Javal. Ajustamos las potencias haciendo coincidir las miras. Líneas y cruces en Helmholtz. Escalera y cuadrados en Javal.

I) TOMA DE LAS MEDIDAS. En Javal debemos girar el instrumento 90º del primer meridiano para obtener las medidas del segundo. Esto nos puede obligar a reajustar eje y potencia, así como el enfoque. En Helmholtz tomamos las medidas directamente de los dos mandos. Además, debemos tomar el eje de la escala de cada instrumento.

J) CASOS ESPECIALES. En caso de astigmatismo irregular, los dos ejes no están a 90º uno del otro, por lo que se deben localizar meridiano a meridiano. En caso de córneas muy curvas o muy planas, las medidas se pueden salir del rango del aparato:  

En córneas más curvas de 49 D, colocaremos una lente convexa de + 1.25 delante del ocular. Obtendremos el resultado multiplicando la lectura por 1,185. En córneas muy planas (menos de 38 D), colocaremos una lente de – 1.00 delante del ocular. Obtendremos el resultado multiplicando por 0,840.

6. INTERPRETACIÓN DE DATOS Según el resultado obtenido, clasificamos los astigmatismos como:    

Astigmatismo directo o a favor de la regla. Si el meridiano vertical es más potente y el eje se encuentra en 180º +/- 20º. Astigmatismo inverso o contra la regla. Si el meridiano horizontal es más potente y el eje se encuentra en 90º +/- 20º. Astigmatismo oblicuo. Si los dos meridianos principales están fuera de lo indicado anteriormente, a más de 20º de 180º y de 90º. Astigmatismo irregular. Es imposible averiguar los meridianos principales.

En general, la mayor parte de las córneas tienen potencias que oscilan entre 42.00 y 45.00 D. Potencias mayores pueden inducir miopía de curvatura y potencias menores hipermetropía de curvatura. El astigmatismo corneal se determina a partir de las lecturas queratométricas. Este no tiene porque coincidir con el astigmatismo refractivo, ya que el refractivo depende además de factores internos y subjetivos. La diferencia de potencias entre meridianos nos daría el valor del astigmatismo corneal (-). El eje del meridiano de menor potencia, será el eje del cilindro corrector. Aproximadamente 0,20 mm de radio equivalen a 1 D. A pesar de que el astigmatismo obtenido de la medida queratométrica no puede ser usado para obtener la corrección astigmática final, existen algunas fórmulas que intentan calcular la corrección refractiva más apropiada. Formula de Javal: Con los queratómetros sólo podemos medir el astigmatismo corneal. El astigmatismo global del ojo dependerá de parármetros pertenecientes al resto de los medios dióptricos del globo ocular. Basándose en la investigación y medida de muchos casos clínicos, el francés Louise Emile Javal, obtuvo una ley estadística, para averiguar, de manera aproximada, el astigmatismo global o refractivo del ojo a partir de la medida queratométrica. Compensa el cambio al trasladar la corrección de córnea a cristal oftálmico. La ley de Javal solo es aplicable a astigmatismos con y contra la regla, y en astigmatismos de hasta 1.50 D. Así tenemos en cuenta la acción del cristalino sobre el resultado final. El astigmatismo del cristalino es debido a la curvatura del mismo, pero más probablemente a la orientación. Astig total = Astig corneal + astig interno Astigmatismo inverso fisiológico es 0.50 D (-0,50 a 90º). Estas sumas o restas se deben, según Javal, al astigmatismo fisiológico de carácter inverso del cristalino.   

En astigmatismo corneal directo: Restamos 0.50 D. En astigmatismo corneal inverso: Sumamos 0.50 D. En córnea esférica: Sumamos 0.50 de astigmatismo inverso.

Ejemplo: OD: 42.00 x 44.00 a 90º At = Ac directo – 0.50 D At o refractivo = 2 – 0.50 = 1.50 D

7. ANOTACIÓN Existen cuatro formas distintas de anotación: Medimos el OD y obtenemos en la lectura, que en el meridiano horizontal a 180º, tenemos una potencia de 44.50 D, y en el meridiano vertical a 90º tenemos una potencia de 45.00 D. 1. OD 44.50 a 0º x 45.00 a 90º Así, simplemente, apuntamos la potencia que nos ha dado en cada meridiano. 2. 2. OD (44.50 x 45.00) 0º De esta forma, apuntamos la potencia del meridiano horizontal por la potencia del vertical, entre paréntesis, a los grados del horizontal. 3. OD 44.50 x 45.00 a 90º Ahora, apuntamos la potencia del meridiano horizontal por la del vertical, a los grados del vertical. 4. OD (-0, +90) 0.50 En esta forma, resaltamos el valor del astigmatismo corneal.

Se apunta -0, por ser el meridiano de menor potencia. + 90, por ser el meridiano de mayor potencia, y 0,50 D que es el valor del astigmatismo corneal, diferencia entre los dos meridianos en D. Si no hay meridiano horizontal, anotamos primero el del eje que más se aproxime. El eje del meridiano de menor potencia es el eje del cilindro corrector (siempre negativo). Ejemplo: OI: 43,50 a 165º x 44,75 a 75º Astigmatismo corneal = 44,75 – 43,50 = 1,25 D Cilindro corrector: -1,25 a 165º...