TEMA 7 Evaluación DEL Estado Refractivo Pruebas Objetivas Retinoscopia PDF

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TEMA 7 Evaluación DEL Estado Refractivo Pruebas Objetivas Retinoscopia...

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TEMA 7 EVALUACIÓN DEL ESTADO REFRACTIVO PRUEBAS OBJETIVAS RETINOSCOPIA

1. RETINOSCOPIA Esta técnica ha sido utilizada desde 1873 para conocer el estado refractivo de los pacientes. En 1878 Landolt establece una teoría óptica sobre el uso de la retinoscopía. En 1972 Copeland introduce el principal cambio en el diseño, con la aparición del retinoscopio de franja. Los retinoscopios actuales son autoiluminados y funcionan mediante baterías o conectados a la red eléctrica. -

DEFINICIÓN

También recibe el nombre de esquiascopía. Es el método de elección para determinar, de forma objetiva, la graduación de un paciente. Mediante el estudio de sombras en pupila al iluminar la retina, obtenemos el plano conjugado de la retina del paciente, con la acomodación al mínimo. Si se realiza por un profesional experto, se obtiene un alto grado de fiabilidad. Nos da información adicional sobre:   

Estado acomodativo. Transparencia de los medios. Irregularidades en la córnea y cristalino.

Al ser un método objetivo, es muy utilizado para obtener la refracción en pacientes convencionales, no verbales y en pacientes de baja visión. Se usa de modo regular en laboratorio para obtenerla refracción de animales. En el orden tradicional de examen a pacientes, la retinoscopía se ejecuta tras la historia, observación externa y las pruebas preliminares. Es el punto de partida de la refracción subjetiva. Para conocer el estado refractivo del ojo, debemos conocer la localización del punto remoto: Es el plano conjugado con la retina, con la acomodación totalmente relajada. Es el lugar más lejano donde puede estar un objeto para distinguirlo con nitidez. Al ser un método objetivo, sólo es necesaria una pequeña colaboración por parte del paciente.  

INSTRUMENTAL Retinoscopio de punto. Proyecta una luz en forma de cono. Retinoscopio de franja: El haz de luz que proporciona es una franja luminosa. Son los más utilizados.

En el retinoscopio interesa estudiar el sistema de iluminación y el de observación. 1. Sistema de iluminación o de proyección. Ilumina la retina del ojo que exploramos. Partes:

a) Fuente de luz. Constituida por una bombilla con un filamento lineal que proyecta una línea o franja de luz. Se puede rotar para explorar los diferentes meridianos. b) Lente condensadora. Es la lente que focaliza la luz de la bombilla en el espejo del retinoscopio. c) c) Espejo. Situado en el cabezal del instrumento. Puede presentar un agujero central o estar semiplateado, de manera que se pueda observar a su través los rayos luminosos reflejados en la retina del ojo explorado. d) Mando de enfoque. Permite variar la distancia entre la bombilla y la lente, de manera que el retinoscopio puede proyectar rayos divergentes, de la posición de espejo plano; o rayos convergentes, de la posición de espejo concavo. En la mayoría de los retinoscopios este cambio en la vergencia de la luz, se realiza desplazando la bombilla verticalmente. 

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Retinoscopios tipo Copeland. Al situar la bombilla en posición superior, se pone la posición de efecto de espejo plano, por lo que en la posición inferior, tendremos el efecto de espejo cóncavo. Retinoscopios tipo Welch- Allyn. Posiciones invertidas al anterior. Con la bombilla en posición superior, estaríamos en un espejo cóncavo, y en posición inferior en el efecto de un espejo plano e) Fuente eléctrica. Situada en el mango del retinoscopio. Pueden ser baterías, acumuladores o conexión eléctrica a la red. También dispone de un reostato que permite modificar la intensidad de la luz emitida 2. Sistema de observación. Permite ver el reflejo luminoso que proviene de la retina del ojo explorado a través del espejo. Estos rayos se ven afectados por el estado refractivo del ojo por lo que, dependiendo de su movimiento, se pueden detectar defectos de refracción como la miopía, hipermetropía o astigmatismo.

- TEORÍA 1. Reflejo retiniano. En condiciones normales, la luz del retinoscopio se dirige hacia el paciente y la imagen del filamento se forma en la retina del paciente. De esta manera, en la pupila del paciente se observa un reflejo luminoso procedente o reflejado por la retina, este recibe el nombre de reflejo retiniano. Mientras que por fuera de la pupila se puede apreciar la franja luminosa emitida por el retinoscopio. La relación entre el movimiento de estos dos reflejos se utiliza para determinar el estado refractivo del ojo explorado. En el reflejo retiniano de un paciente emétrope, los rayos luminosos reflejados son paralelos al eje óptico, en un hipermétrope son divergentes y en un miope serán convergentes. 2. Punto neutro. Es aquel en el que la pupila del observador es conjugada con la retina del paciente. En ese punto, al mandar la luz sobre la pupila del paciente, esta aparecerá totalmente iluminada. Podemos obtener el estado refractivo del paciente al realizar la reciproca de la distancia a la que realizamos la retinoscopía. Ejemplo: Punto neutro a 50 cm. 100 / 50 = - 2.00 D Este sistema permite obtener la refracción de pacientes, sólo modificando la distancia, hasta obtener el punto de neutralización. Esto es útil únicamente para casos en los que el punto remoto esté entre el paciente y el examinador. No sirve para miopías bajas, emetropía (punto remoto en el infinito) o hipermetropía (punto remoto tras el paciente).

Para estos casos, hay que determinar la dirección y distancia del examinador al remoto del paciente. Para esto, debemos mover el retinoscopio, observando las sombras que nos son devueltas a través de la pupila del paciente.  Sombras directas: El movimiento de la franja de luz emitida por el retinoscopio y el movimiento de la luz emitida por la retina del ojo explorado (reflejo retiniano), tienen la misma dirección. Neutralizamos con lentes +.  Sombras inversas:El movimiento de las franjas presenta direcciones opuestas, es decir, van en contra de nuestro movimiento (sentido contrario al retinoscopio). Neutralizamos con lentes - . 3. Distancia de trabajo. El objetivo de la retinoscopia es situar el punto remoto del paciente en la retina del examinador y el de la refracción en el infinito óptico. Para calcular el estado refractivo real del paciente para lejos, es necesario restar el equivalente en dioptrías de la distancia a la que se realice la retinoscopía, a la lente que neutraliza el movimiento de las sombras. Es la distancia entre el paciente y el examinador. Suele ser la distancia del brazo extendido. - 66 cm para hombres. - 50 cm para mujeres. Si hacemos la reciproca de estas distancias: R = 1/d (m) - 1,50 D - 2,00 D Distinguimos entre:  Retinoscopia bruta: Lente que neutraliza las sombras.  Retinoscopia neta: Retinoscopia bruta – 1/ d (m) = ametropía. Así sabremos que, para una distancia de trabajo de 66 cm:  Punto neutro = paciente miope de – 1.50 D  Sombras inversas = paciente miope > – 1.50 D  Sombras directas = paciente hipermétrope < -1.50D 4. Lente de trabajo. Es la lente que compensa la distancia de trabajo. En el foroptero hay una lente de + 1.50.  Para 66 cm será una lente de + 1.50 D.  Para 50 cm será una lente de + 2.00 D. Esta lente crea una cantidad conocida de miopía, que sitúa el punto remoto a una distancia igual a la que existe entre el paciente y el examinador. Con esta lente puesta, obtendremos una refracción directamente del valor neto. - Si con la lente de trabajo tenemos   

Punto neutro: Paciente emetrope. Sombras directas: Paciente hipermétrope. Sombras inversas: Paciente miope.

La cantidad de potencia que debemos añadir a la lente de trabajo para alcanzar el punto neutro, será, directamente, la graduación del paciente o retinoscopía neta. En ametropías muy elevadas, es frecuente dar la sensación de que no existen sombras y confundirse con el punto neutro, o encontrar un reflejo muy tenue que puede confundirse con la presencia de medios no transparentes. Para confirmar si la ausencia de sombras se corresponde con el punto neutro, está indicado acercarse 10 ó 15 cm hacia el paciente, si aparecen sombras directas, se confirma la sospecha de estar en el punto neutro. Si al acercarse el reflejo sigue sin cambiar, habrá que diferenciar entre una ametropía elevada o la presencia de medios no transparentes. Para descartar la presencia de medios no

transparentes, está indicado colocar lentes esféricas positivas o negativas, de distinta potencia, por ejemplo 3.00, 5.00 ó 10.00 D, si continuan sin aparecer sombras, se confirma la sospecha de medios no transparentes. 5. Astigmatismo. En ametropías astigmáticas, la luz devuelta a través de la pupila del paciente, no es simétrica en los 360º. Variará dependiendo de la ametropía en cada meridiano. Existen tres fenómenos: 1. Fenómeno de anchura o grosor: Si colocamos la franja del retinoscopio en uno de los meridianos principales, observaremos una variación en la anchura, pero no en la dirección. 2. Fenómeno de rotura: Si colocamos la franja del retinoscopio fuera de los meridianos principales, observaremos una variación en la anchura y en la dirección. 3. Fenómeno oblicuo: Al barrer la pupila, observaremos que la sombra se mueve en dirección a los meridianos principales, en lo que se conoce como efecto oblicuo

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MATERIAL

Retinoscopio de franja. Foróptero, reglas de esquiascopía o lentes sueltas. Estímulo de fijación.

- PROCEDIMIENTO 1. Preparación del paciente. El paciente ha de ir sin corrección. Debe estar colocado a la altura del examinador. Colocamos el foróptero o la gafa de prueba con la DIP correspondiente. La luz a de ser tenue. Utilizamos de estímulo de fijación la E de 0.05, o en su defecto, un punto luminoso. 2. Instrucciones para el paciente. Pedimos al paciente que mire en todo momento el estímulo de fijación. Insistimos en que debe tener ambos ojos abiertos. Nos debe avisar si en algún momento interrumpimos su línea de mirada. Si es así, debemos separarnos, pero manteniendo el alineamiento ocular. 3. Preparación del optometrista. El optometrista utiliza su ojo derecho para examinar el ojo derecho del paciente, y el ojo izquierdo para examinar el ojo izquierdo del paciente. Debe sujetar el retinoscopio con su mano derecha para el ojo derecho y con la izquierda para el ojo izquierdo. Así nos aseguramos un mejor alineamiento y menor interposición. Debemos sujetar el retinoscopio a la distancia del brazo extendido: 66 cm para hombres/ 50 cm para mujeres, aproximadamente. Pedimos al paciente que mire el estímulo. Comenzamos con el OD del paciente y el retinoscopio en posición de espejo plano. Con la franja a 90º, barremos el meridiano horizontal, observando la dirección, inclinación y grosor de las sombras, y los fenómenos de rotura, grosor y oblicuo. Si el defecto es esférico, no aparecerá ninguno de estos fenómenos. 4. Defectos esféricos. El grosor de la franja será igual en todos los meridianos. Si al barrer el meridiano horizontal vemos luz e inmediatamente oscuridad, estamos en el punto neutro. Si son sombra directas, compensaremos con lentes positivas, hasta neutralizar. Si son sombras inversas, compensaremos con lentes negativas, hasta neutralizar. Después pasaremos al meridiano vertical, que debe ser neutro. El resultado final lo obtenemos restando la distancia de trabajo de la lente de neutralización. Ejemplos:  Neutralizamos sin lentes. Retinoscopía: neutro - 1.50 = - 1.50 esfera.  Neutralizamos con + 5.00. Retinoscopía: + 5.00 – 1.50 = + 3.50 esfera.

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Neutralizamos con – 1.00. Retinoscopia: - 1.00 – 1.50 = - 2.50 esfera.

5. Defecto astigmático. -

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Con y contra la regla. En estos casos, la anchura de la franja varía en los distintos meridianos. Comenzamos con la franja a 90º, examinamos el meridiano horizontal. Neutralizamos este meridiano. Pasamos a examinar el meridiano vertical, con la franja a 180º. Puede pasar:  Punto neutro: defecto refractivo esférico.  Sombras inversas: Utilizamos lentes cilíndricas negativas para compensar.  Sombras directas: Neutralizamos con lentes cilíndricas positivas o compensamos con esferas + y volvemos al meridiano de 90º, donde las sombras serán inversas, compensando con cilindros. La esféra será siempre el meridiano más positivo. El eje del astigmatismo coincidirá con la posición de la franja al evaluar el meridiano más negativo. Obtendremos la retinoscopía neta restando la distancia de trabajo a la esfera, si no hemos puesto la R en el foróptero. Ejemplo: Retinoscopía: +0.50 -1.00 a 90º = - 1.50 – 1.00 a 90º. En foróptero, solo tenemos cilindros negativos. Para solucionarlo: - Si los dos meridianos son inversos: Neutralizar con esfera el menos inverso y con el cilindro (-) el otro. - Si los dos meridianos son directos: Neutralizar con esfera el más directo y con cilindro (-) el otro. - Si un meridiano es directo y el otro inverso: Neutralizar con esfera el directo y con cilindro (-) el otro. - Si un meridiano es emétrope y el otro inverso: Neutralizar con cilindro (-) el inverso. - Si un meridiano es emétrope y el otro directo: Neutralizar con esfera el directo y con cilindro (-) el otro. Defectos astigmáticos oblicuos: Primero habrá que localizar los meridianos principales. En ocasiones es difícil si estamos muy alejados del punto neutro. Se debería empezar a neutralizar el meridiano horizontal, de manera que al acercarnos al punto neutro, será más fácil observar el efecto oblicuo. Una vez obtenidos los meridianos principales, el proceso será igual que para astigmatismos con la regla.  El meridiano más (+) será la esfera.  El meridiano (-) el cilindro.  El eje vendrá dado por la posición de la franja al neutralizar este meridiano (el negativo).  Para obtener la potencia final, debemos restar la distancia de trabajo de la esfera.

IMPORTANCIA CLÍNICA

Existen unas serie de consideraciones a tener en cuenta a la hora de llevar a cabo la evaluación retinoscópica. 1. Velocidad del reflejo. Cuanto mayor sea el defecto refractivo y más lejos estemos de su neutralización, más lentas serán las sombras. En casos de ametropías muy altas, puede se difícil de valorar si la sombra es

a favor o en contra. En las ametropías altas, los reflejos son lentos. En las ametropías bajas, los reflejos son rápidos. 2. El reflejo. Es más brillante y más ancho conforme nos acercamos al punto de neutralización. En miopía podemos utilizar ese efecto acercándonos, de manera que si aumenta el brillo, estaremos cerca del punto neutro. 3. La distancia de trabajo. Influye sobre la intensidad del reflejo y la capacidad de observación. Si nos acercamos al paciente, es más sencillo cometer errores con la distancia de trabajo. Por eso deberíamos usar una distancia fija. 4. Los defectos de refracción esféricos de gran cuantía. Pueden hacer que pasen desapercibidos pequeños astigmatismos asociados. Habría que intentar buscarlos barriendo los distintos meridianos.

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ANOTACIÓN

Anotaremos cada ojo por separado. Anotaremos la AV que consigue el paciente con la retinoscopía. Ejemplo: OD: + 2.75 esf. AV: 0.5 / OI: + 1.00 -2.00 a 180º AV: 1.2 (-). Las lentes cilíndricas se pueden anotar con el cilindro positivo o negativo, realizando la traspuesta de la fórmula que obtenemos con la retinoscopía. Esta se realiza:   

Sumamos la esfera y el cilindro. El cilindro cambia de signo. Al eje del cilindro le sumamos o restamos 90º.

Ejem: Retinoscopia bruta = + 3.50 esf – 3.75 cil a 15º Distacia de trabajo = 66 cm. Rn = Rb – 1/dtrb (m). Rn = 3.50 – 1.50 = + 2 Rn = +2 esf – 3.75 cil a 15º Traspuesta: - 1.75 esf + 3.75 cil a 105º

- TRABAJOS ASOCIADOS 1. Sombras en tijera. Característico de astigmatismos irregulares. Se observan dos franjas de luz en la pupila del paciente. Estas franjas se desplazan en dirección contraria a medida que movemos el retinoscopio. En este caso debemos concentrarnos en la zona central del reflejo retinoscópico.

2. Opacidades de los medios. Producen una reducción del brillo del reflejo. En opacidades centrales, conviene situarse ligeramente fuera de eje. En opacidades generalizadas, hay que realizar retinoscopía radical, acercándonos hasta obtener reflejo. En opacidades irregulares, nos situaremos fuera de eje y reduciremos la distancia de trabajo. En opacidad total, lo único que se puede hacer es dilatar al paciente y observar las sombras períféricas. 3. Diferencia en el tamaño de las pupilas. Es difícil encontrar pacientes con pupilas tan pequeñas que impidan la retinoscopía. Si sucede, deberemos apagar todas las luces y utilizar el punto como estimulo de fijación. Podremos incluso dejar al paciente a oscuras un tiempo. En condiciones extremas, habrá que utilizar un midriático. En caso de pupilas grandes, observaremos una gran cantidad de aberraciones periféricas. En estos casos, hay que concentrarse en la zona central del reflejo. Si esto no es posible, puede usarse un disco perforado en su zona central, con un orificio de 3mm de diámetro.

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RETINOSCOPÍA DE MOHINDRA

Se realiza fundamentalmente en niños. Tomamos la luz del retinoscopio como punto de fijación. La habitación debe estar totalmente a oscuras, así la luz del retinoscopio es el único estímulo para el niño, y no induce acomodación. Lo realizaremos a 50 cm. Conviene ocluir el ojo no estudiado para que el paciente fije la luz. Cuando restemos la distancia de trabajo, se eliminará también un valor de 1.25 D, ya que esto es una acomodación residual estadística en personas en condiciones de total oscuridad. Hay que anotar el valor obtenido y la técnica utilizada.

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RETINOSCOPIA CICLOPEJICA

Nos permite determinar y cuantificar los diferentes defectos refractivos con la acomodación totalmente paralizada. El objetivo de este test es determinar y cuantificar el error refractivo del paciente en ausencia de la acomodación, paralizando el musculo ciliar mediante el uso de ciclopléjicos. Los agentes más utilizados son los colinérgicos y adrenérgicos. Se usa en casos de dificultades para la fijación. En pacientes con estrabismo convergente. Pacientes con endoforia significativa. Resultados muy variables en la retinoscopia que indiquen fluctuaciones acomodativas. Resultados muy distintos de la retinoscopia y el subjetivo....