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TEMA 10 EVALUACIÓN DEL ESTADO REFRACTIVO PRUEBAS SUBJETIVAS

1. REFRACCIÓN SUBJETIVA MONOCULAR A pesar de que las gafas han sido utilizadas desde hace mucho tiempo, su uso para corregir los defectos visuales no se inicia hasta el siglo XV. En un primer momento, las gafas se vendían bajo juicio del paciente (probando con cual veían mejor). En 1623, Daza de Valdés, publica el primer libro sobre refracción: “El uso de los anteojos”. 

DEFINICIÓN

Es un procedimiento clínico por el cual el examinador se comunica con el paciente y realiza los pasos adecuados a fin de determina la corrección óptica más adecuada para cada ojo. Si se realiza con la acomodación activa, pero en reposo, será una refracción manifiesta. Si se realiza con la acomodación paralizada, será una refracción ciclopléjica. 

UTILIDAD CLÍNICA

Tiene gran cantidad de aplicaciones tanto directa como indirectamente:     

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Puede ser utilizada por sí misma o comparada con la refracción objetiva para obtener la prescripción. Puede servir como punto de partida para obtener la refracción final siendo modificada, a partir de los resultados en los tests o de la experiencia, para obtener la refracción final. Sirve también, junto con la AV, para confirmar o descartar patologías oculares. Proporciona información acerca de la interpretación de la borrosidad por parte del paciente y su capacidad de observación y decisión. Esto puede hacer que nos decantemos por un tipo u otro de test en el examen visual.

MATERIAL Proyector: El proyector debe permitir presentar distintos tipos de test atendiendo a los distintos tipos de pacientes. Casi todos tienen letras, números, E de Snellen… También tienen una serie de filtros (rojo/verde o polarizados) y test de utilidad durante la refracción. Pantalla. Foróptero. Existen distintos tipos, automáticos y manuales, aunque los más utilizados son los manuales. Todos tienen:  Control de esferas. Permite añadir lentes positivas y negativas.  Control de cilindros. Permite añadir cilindros negativos y controlar el eje del cilindro.  Control del cilindro cruzado. Es un control que puede ser colocado delante del paciente durante la refracción. Generalmente van unidos a los prismas de Risley. Está compuesto por un cilindro positivo y uno negativo, situado a 90º. El cilindro puede ser volteado sobre sí mismo y, además, puede ser girado. Las lentes del cilindro cruzado tienen igual potencia cilíndrica en los meridianos principales, pero de signo contrario. Los puntos rojos marcan la posición del eje del cilindro negativo. El cilindro cruzado nos ayuda a

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localizar el eje del astigmatismo mediante el efecto de los cilindros cruzados oblicuos. Cuando usamos un determinado astigmatismo para compensar el del paciente, el eje de este debe coincidir con el del paciente. Los cilindros cruzados también sirven para conocer la potencia del cilindro corrector. Para ello, la potencia esférica ha de ser lo más exacta posible. Esto mantiene el cilindro centrado en la retina. Debemos añadir o quitar cilindro para disminuir el intervalo astigmático hasta conseguir la potencia adecuada. Los pasos para llegar a la refracción correcta serán:  Retinoscopía.  Esfera inicial. Primer MPMAV monocular.  Comprobación del eje y potencia del cilindro con CCJ.  Ajuste final de la esfera. Segundo MPMAV monocular  Subjetivo binocular.  Balance biocular.  MPMAV binocular. El paciente debe estar sentado y la habitación iluminada. Ponemos la DIP en el foróptero. Ocluimos uno de los ojos. Partimos de los resultados obtenidos en la retinoscopía estática. Gafa de prueba con lentes sueltas.

2. PRODECIMIENTO 1) Comprobación de esfera (MPMAV): esfera inicial. Una vez obtenida la retinoscopía, hacemos leer al paciente hasta la línea más pequeña que sea capaz. Añadir lentes positivas en pasos de + 0.25 hasta que las letras se emborronen. Según la regla de Egger, por cada + 0.25 que añadamos por encima de la refracción del paciente, éste perderá una línea de agudeza visual. Si el paciente refiere ver más borroso con la primera lente, pasamos a añadir esferas negativas. Con cada negativo el paciente debe ganar una línea de AV. Debemos preguntar si puede ver la siguiente línea de letras. Seguimos incrementando hasta que el paciente no mejore de AV. 2) Comprobación de esferas mediante el Duocromo (R/V). El test rojo/verde es otra técnica para comprobar esfera. Consiste en proyectar un filtro de estos colores que divide en dos la pantalla, sobre la máxima AV que pueda ver el paciente. La técnica se basa en la aberración cromática, por lo que se puede emplear en individuos con alteración en la percepción de colores. Conviene bajar un poco la iluminación de la sala.  En hipermétropes, la focal más próxima a la retina será la de color verde. Por lo que se verá más nítido sobre fondo verde.  En miopes, será la roja, por lo que se verá más nítido sobre fondo rojo. Generalmente, el test rojo/verde se realiza como punto final, para recomprobar la esfera. El test comienza al colocar el filtro sobre el test de AV máxima del paciente. Pedimos al paciente que mire alternativamente a las letras sobre fondo verde y rojo. El paciente debe decirnos cuales ve más nítidas (no mejor o más oscuras). Si ve mejor sobre fondo verde, el paciente tiene tendencia hipermétrope, añadimos lentes de + 0.25, hasta que diga ver igual en los dos lados. Si las letras aparecen más nítidas sobre fondo rojo, el paciente tiene tendencia miope, añadimos lentes de – 0.25, preguntando donde ve las letras más nítidas en cada cambio, hasta que diga ver igual en los dos lados.

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Comprobación del cilindro mediante cilindro cruzado de Jackson. Se realiza en dos pasos: Comprobación del eje (siempre antes de la potencia). Comprobación de la potencia. Comprobación del eje.

Tras obtener la esfera inicial, el siguiente paso es comprobar el eje del astigmatismo obtenido en retinoscopía. Siempre empezaremos comprobando el eje. Aislamos una línea por encima de la mejor AV del paciente. Colocamos el cilindro cruzado de manera que los puntos formen 45º con el eje del cilindro obtenido en retinoscopía. Avisamos al paciente de que vamos a poner dos lentes delante de él. Debe decirnos en qué posición ve mejor. Volteamos el CC diciéndole “posición 1”, volvemos a voltearlo diciéndole “posición 2”. El paciente puede ver más nítido en una de ellas o en las dos igual de borroso. Si ve igual de borroso, el eje de la retinoscopía era correcto. Si ve más nítido en una de ellas, giraremos el eje del cilindro hacia la posición de los puntos rojos. Comenzaremos girando en saltos de 15º, repitiendo el proceso. Conforme nos acerquemos al punto final, hay que ir acotando en saltos más pequeños (10º y 5º). Terminaremos el test cuando las dos imágenes son iguales o cuando el paciente oscila de un lado a otro. 

Comprobación de la potencia.

Se realiza tras el eje. Giramos el CCJ hasta que los puntos (P) estén alienados con el eje del cilindro corrector. No modificamos la línea de agudeza visual. Presentamos las dos imágenes girando el CCJ. Si el paciente prefiere la imagen coincidente con los puntos rojos, añadiremos – 0.25 cilindro. Si prefiere la imagen coincidente con los puntos blancos, quitaremos – 0.25 cilindro. Es necesario mantener el MPMAV en todo momento, por lo que tenemos que mantener el equivalente esférico:  

Por cada – 0.50 que añadimos al cilindro, añadiremos + 0.25 a la esfera. Por cada – 0.50 que bajemos de cilindro, añadiremos – 0.25 a la esfera.

Terminaremos cuando vea las dos imágenes iguales o cuando dude (nos quedaremos con la menor potencia).

4) Segundo MPMAV monocular Se utiliza para conocer la máxima potencia esférica que proporciona la mayor AV. Dejaremos el cilindro obtenido en CCJ. Obligamos al paciente a que lea la máxima AV que pueda. Sobre esta línea, añadimos lentes en pasos de + 0.25, avisando al paciente de que va a ver más borroso. Continuamos hasta que el paciente no pueda leer la máxima AV. Si con el primer salto disminuye la AV, pasamos a introducir lentes en pasos de – 0.25, obligando a leer cada vez líneas más pequeñas. El test termina cuando el paciente no puede leer líneas de mayor AV. No aumentaremos la potencia negativa, aunque el paciente diga ver más nítido sino mejora la AV. Podemos terminar en este punto o hacer un test Rojo/verde.

3. ANOTACIÓN Anotaremos la potencia de la esfera, la del cilindro y el eje de este. También anotaremos la AV que consigue el paciente con estos resultados. OD: + 1.00 – 1.00 a 180º AV: 1.2

4. SUBJETIVO BINOCULAR Una vez realizada la refracción monocular de cada ojo, se ajusta la potencia tanto de esfera como de cilindro de manera binocular, para conseguir el MPMAV. 

Procedimiento:

1. Igualación de esferas. Igualar hacia la más positiva. 2. Igualación de cilindro. Igualar hacia el valor de menor potencia. 3. Reducción binocular de cilindros. Reducimos simultáneamente en pasos de – 0.25 D. Estos procesos se detienen cuando se refiere peor visión en algún cambio

5. BALANCE BIOCULAR Se realiza para igualar el estímulo de acomodación de ambos ojos tras el subjetivo binocular. También contribuye a relajar la acomodación, puesto que se está tratando de determinar la compensación requerida para una buena visión cuando el paciente visualiza un objeto lejano. Se han descrito diferentes procedimientos para la realización de este equilibrio, existiendo dos grandes grupos de técnicas: 1) Las válidas en individuos con AV similar en ambos ojos.  Disociación por prismas. Se realiza una disociación de la visión de ambos ojos mediante el uso de unos prismas de potencia similar, pero con bases opuestas. Estos prismas pueden ser los de la caja de pruebas o usar los prismas de Risley del foróptero. Con ambos ojos destapados, miopizamos cada ojo con + 0.75, con esto conseguimos disminuir la AV de ambos ojos. Esta AV debe disminuir 3 líneas. En este punto, aislamos una línea de 0.6 o 0.7. Colocamos los prismas de Risley delante de los ojos, con 3 D base superior y el otro con 3D base inferior. Esto hará que el paciente vea dos líneas, una sobre la otra. Puede ser que, cuando le digamos al paciente que debe ver doble, esto no sea así. Si ocurre esto, asegurarnos de que ningún ojo este ocluido. Si sigue sin ver doble, tapar alternativamente un ojo y después el otro, para hacer consciente al paciente de la diplopia. En ocasiones debemos incrementar la cantidad prismática para que el paciente vea doble. Pedimos al paciente que mire una imagen y luego la otra, y después vuelva a mirar la primera. Nos debe decir cual ve más nítida. Si percibe con mayor nitidez la imagen superior, que corresponde al prisma base inferior, se adicionan esferas positivas en pasos de 0.25 D al ojo derecho hasta que el paciente diga que ve igual las dos imágenes.

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Si la imagen que ve con mayor nitidez es la inferior, que corresponde al prisma de base superior, se adicionan esferas positivas al ojo izquierdo en pasos de 0.25 D, hasta que el paciente indique que ve igual las dos imágenes. Debe ver igual de borrosas las dos imágenes. En caso de no encontrar igualdad en la borrosidad de las imágenes de ambos ojos debido a que con una lente ve mejor la imagen superior y con la siguiente adición de positivos la inferior, se deja al ojo dominante con la visión más clara subjetivamente. Una vez conseguida la igualdad, quitamos los prismas y tomamos AV. Oclusión alternante: Este procedimiento resulta muy útil si se trabaja con gafas de prueba. Consiste en la comparación, por parte del paciente, de las imágenes de ambos ojos mediante oclusión alterna, mientras el paciente mantiene la fijación en una línea de letras por debajo de la AV máxima. En este caso, mantenemos la refracción subjetiva monocular. Ocluimos alternativamente cada ojo preguntando con cual ve mejor. Si ambas imágenes son iguales, el balance es correcto. Si una es más nítida que la otra, añadiremos esfera en pasos de + 0.25 en el ojo de mejor imagen, hasta igualar estímulos. Para confirmar el balance, añadiremos + 0.25 en ambos ojos, con lo que han de perder una línea de AV. Para que este balance sea efectivo, la AV de ambos ojos ha de ser similar y el oclusor ha de ser cambiado rápidamente para evitar la acomodación

2) Las técnicas sólo válidas para individuos con diferencias de AV entre ambos ojos (más de una línea de AV de diferencia).  Test bicromático con disociación por prismas: En este procedimiento se lleva a cabo una disociación prismática colocando prismas base inferior en el ojo derecho y base superior en el ojo izquierdo. Seleccionaremos un test de pantalla completa que presente hasta AV unidad. Colocaremos el test R/V sobre la pantalla. Colocamos los prismas de Risley con 3D base superior en un ojo y 3D base inferior en el otro. Reducimos la luz de la habitación. El paciente tendrá que ver los dos test. Pedimos al paciente que mire al test superior y que nos indique si ve con más claridad las letras en fondo rojo o verde, o si es similar en ambos fondos. Añadimos lentes positivas de 0.25 si ve más nítido el fondo verde y lentes negativas si ve más nítido el fondo rojo. Pedimos después que mire el test inferior y repetimos el proceso. El proceso se repetirá hasta conseguir igualdad de nitidez sobre los fondos rojo y verde de las imágenes de los dos ojos. En ocasiones una adición de 0.25 D hace cambiar la preferencia del paciente de un fondo a otro (nunca se alcanza igualdad de fondos), estando a criterio del optometrista la esfera a escoger. Normalmente, jóvenes un paso en verde y présbitas un paso en rojo.

6. MPMAV BINOCULAR Es el paso final de la refracción. Permite determinar la máxima potencia positiva que proporciona la máxima AV binocular. Partimos de la máxima AV, incrementando la potencia positiva en pasos de + 0.25, hasta que la AV disminuya. Si sucede con la primera lente, incrementamos la potencia negativa en – 0.25, mientras la AV mejore.

Terminamos en este punto o con el test duocromo. 7. OTROS TEST En ocasiones no obtenemos cilindro en la restinoscopía. Si a pesar de ello sospechamos que el paciente puede tener algún tipo de astigmatismo, porque la AV es baja o porque en el otro ojo existe, podemos hacer dos test: 

Test del reloj o círculo horario. Está formado por una serie de líneas radiales, distribuidas siguiendo las direcciones de las horas de un reloj. Lo podemos utilizar para determinar el eje y la potencia del cilindro compensador. Existen variantes del test que consisten en la presentación de líneas radiales cada 10º, las cuales permiten un mayor ajuste y precisión en la estimación del eje, ya que el intervalo entre líneas es de 30º. Lo realizamos durante el subjetivo monocular. Ocluimos un ojo. No debe haber potencia cilíndrica. Un meridiano estará en la retina y el otro por delante o detrás. Ponemos el test horario. Emborronamos las líneas introduciendo potencia positiva, generalmente + 0.75. Advertimos al paciente que todas las líneas se van a ver borrosas. Insistimos en que nos diga si alguna está más negra que las otras.  Si todas las líneas están igual de borrosas, el paciente no tiene astigmatismo.  Si alguna línea aparece más negra, le preguntaremos al paciente que con qué números coincide. Multiplicamos el más pequeño de esos números por 30. Con esto conseguiremos localizar la posición del eje del astigmatismo. Pondremos cilindros negativos hasta igualar nitidez de líneas. Importante mantener siempre el equivalente esférico: por cada – 0.50 de cilindro, añadimos + 0.25 de esfera. Ejem: Si el paciente ve las líneas de las 2 a las 8, el eje estará colocado a 60º. Para ajustar la potencia, introducimos cilindro negativo. Pedimos al paciente que compare las líneas que antes veía más claras con las que están a 90º. Ponemos potencia hasta que se inviertan las líneas más marcadas. Para finalizar, ajustamos potencia y eje mediante los cilindros cruzados.

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Test de los cilindros cruzados. Comenzamos con un ojo ocluido. Decimos al paciente que se fije en una línea de menor AV al valor conseguido con la esfera inicial. Colocamos potencia cilíndrica de – 0.50 a 180º en el foróptero, a la vez que añadimos + 0.25 a la esfera con objeto de mantener el círculo de mínima confusión centrado en la retina. Colocamos el cilindro cruzado con los puntos rojos/blancos paralelos al eje delante del ojo, esto es situar la “P” del cilindro cruzado del foróptero a 180º. Mostramos al paciente las dos posiciones pidiéndole que nos diga cuál ve mejor.  Si el paciente ve más nítidas las letras cuando los puntos rojos coinciden con el eje del cilindro, estaríamos en el eje adecuado.  Si el paciente ve más nítidas las letras cuando los puntos blancos coinciden con el eje del cilindro, no existe cilindro negativo en esa orientación. Pasaríamos a situar el eje del cilindro negativo a 90º y volvemos a rotar el cilindro cruzado para ver en qué posición ve las letras más nítidas. Esto lo repetiríamos a 45º y a 135º.

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Si en las 4 posiciones ve más nítidas cuando los puntos blancos coinciden con el eje del cilindro, llegaremos a la conclusión de que esa persona no tiene astigmatismo. Si ha llegado a ver más nítidas las letras cuando los puntos rojos coinciden con alguna de las posiciones, estaríamos en el eje adecuado.

Pasaríamos entonces a afinar eje y potencia como señalamos partiendo de la retinoscopía.

8. MÉTODO SUBJETIVO: FOGGING Uno de los problemas que se plantea a la hora de calcular la refracción de un paciente, es cuando se trata de un paciente hipermétrope joven. Este tipo de pacientes tiene una alta capacidad de acomodación y son capaces de ver bien, mediante el enfoque por parte del cristalino, de altos grados de hipermetropía. Esto lleva a cansancio visual y dolor de cabeza cuando se realizan actividades en cerca, como leer, escribir, trabajo con ordenador… Cuando graduamos a este tipo de pacientes es difícil saber cuál es el defecto refractivo total, ya que es complicado relajar la acomodación. Esto nos podría llevar a una refracción errónea, dando lugar a miopías mayores o inexistentes, provocando hipercorrecciones; enmascarando hipermetropías, dando lugar a hipocorrecciones. También podría generar astigmatismos acomodativos que no deben ser compensados. Para conseguir minimizar los efectos acomodativos sobre la refracción, utilizamos lentes esféricas muy positivas, así todas las focales adelantan su posición respecto a la retina, es decir, inducimos una miopía artificial en el sistema visual. En esta situación, el sistema no puede acomodar porque, si lo hiciera, las focales adelantarían más su posición, lo que implicaría una visión mucho más borrosa para el paciente. De manera que las lentes esféricas positivas relajan la acomodación. 

PROCEDIMIENTO

El método recomendado para graduar a este tipo de pacientes es el FOGGING (método de emborronamiento). La iluminación del gabinete será normal. El paciente debe permanecer con un ojo ocluido, ya que se realiza monocular. Evaluamos la AV sin correción. Introducimos una lente de + 3.00 o + 4.00 esfera en un ojo sobre la refracción objetiva. Así conseguimos miopizar el ojo disminuyendo la AV hasta 0.1 o menos. Proyectamos un optotipo de baja AV. El optotipo mostrado al paciente inicialmente se verá borroso por el adelantamiento de las focales respecto a la retina. Se reduce lentamente la potencia esférica en pasos de 0.25 D, hasta que distinga una AV de 0.5 aproximadamente, sin necesidad de nitidez. De esta manera nos aseguramos la relajación de la acomodación mientras valoramos el astigmatismo en el paso siguiente, en caso de que lo hubiese. Compensamos el astigmatismo

como vimos anteriormente. Una vez compensado, volvemos a bajar las esferas lentamente, hasta conseguir su máxima AV. Si no hubiese astigmatismo, continuaremos reduciendo esfera positiva lentamente, hasta conseguir la AV de 1.0 o superior. Debemos tener claro que el fogging no puede sustituir la refracción cicloplégica en el caso de niños o hipermétropes ...