TEMA 9 Evaluación DEL Estado Refractivo Pruebas Objetivas Autorefractometría PDF

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TEMA 9 Evaluación DEL Estado Refractivo Pruebas Objetivas Autorefractometría...

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TEMA 9 EVALUACIÓN DEL ESTADO REFRACTIVO PRUEBAS OBJETIVAS AUTOREFRACTOMETRÍA

AUTOREFRACTOMETRÍA Tiene sus orígenes en la década de los 30, pero se desarrolla a partir de los años setenta, gracias a la aparición de microprocesadores, diodos, cámaras… El primer autorrefractómetro que sale al mercado en los años 70 fue el Ophthalmetron, desde este, se han desarrollado muchos con un diseño óptico que varía entre ellos dependiendo, básicamente, de la estrategia de medida de la refracción que utilice. Refracción automática objetiva: Refracción en la que el error refractivo del ojo es medido sin que medie la respuesta del paciente ni la habilidad clínica del examinador. Los parámetros de refracción se evalúan según criterios preprogramados. 1. CARACTERÍSTICA A) Luz infrarroja de medida. Dada la inaccesibilidad de la retina, los autorrefractómetros, utilizan el pequeño porcentaje de luz que es difundido por la retina. Actualmente, todos ellos emplean luz infrarroja proporcionada por diodos láser, que emiten en una longitud de onda cuyo máximo varia entre 780 y 950 mm. Como ventajas del uso de la luz infrarroja, señalaremos que la luz de medida del infrarrojo no molestaría la visibilidad de un estímulo visible, que puede ser usado en muchas situaciones, por ejemplo, para estimular la acomodación. El uso de esta luz también permite poder realizar medidas empleando una pupila grande del paciente, sin tener que usar ciclopléjicos. Como desventajas, el uso de luz infrarroja tiene el problema de sufrir una mayor difusión en la retina, produciendo imágenes finales menos nítidas. Además, dada la gran dispersión cromática del ojo, la potencia necesaria para corregir una longitud de onda media en el espectro visible, no corresponderá al valor obtenido con el autorrefractómetro. Estos dos problemas se solucionan añadiendo al valor final de la refracción obtenida con luz infrarroja, un valor constante que puede variar entre fabricantes y que se suele determinar de forma empírica. B) Determinación del cilindro y el eje. Todos los autorrefractómetros proporcionan la refracción completa esferocilíndrica, ya sea mediante la localización de los meridianos con mayor o menor potencia o mediante la medida de la potencia en tres meridianos (normalmente formando un ángulo de 120º entre ellos) y usando cálculos matemáticos. C) Relajación natural de la acomodación del paciente. Uno de los problemas más importantes en la medida de la refracción objetiva para la que no se suele usar ningún tipo de midriático, es el de asegurar la desacomodación del paciente. Para ello, los diferentes aparatos suelen usar una estrategia denominada fogging, que consiste en localizar el estado refractivo (X) del individuo cuando intenta fijar su atención en un estímulo visible, y colocar el estímulo a una vergencia superior a X. (por ejemplo, X + A, con A mayor que 0) y volvemos a medir el estado refractivo del individuo. En caso de que permanezca similar al obtenido en la medida anterior, R = X; en caso de que la refracción aumente a X + A, se volverá a repetir la misma operación hasta que el ojo no varíe su estado refractivo, que corresponderá con su

refracción. Dada la rapidez de medida de la refracción, estos aparatos suelen realizar esta estrategia en pocos segundos, lo que los convierte en sistemas rápidos de medida objetiva de la refracción y que cuentan con una precisión que, si bien varia entre aparatos, suele estar por debajo de la media dioptría tanto para la esfera como para el cilindro, y por debajo de 10º en caso de la estimación del eje del cilindro. D) Sistema Badal. Dada la gran variabilidad de ametropías esféricas y cilíndricas que podemos encontrarnos en la población, la mayoría de los autorrefractómetros incorporan en su interior un sistema capaz de cambiar la potencia de forma controlada y continua. Estos sistemas consisten, básicamente, en colocar una lente cuya focal se encuentre sobre el vértice corneal o el plano pupilar, que se denomina lente Badal. También constan de un sistema óptico móvil detrás de la lente (más alejado del ojo) que puede constar de una sola lente o un subsistema óptico (generalmente espejos) que aumentan el camino óptico entre la lente Badal y otra lente fija. Estos sistemas son muy útiles, no solo para poder presentar el estímulo a una distancia dada del paciente, sino también para poder conjugar diferentes planos en la vía de medida con la luz infrarroja, como pueden ser el plano de la retina y el plano de detección de la luz infrarroja. Este tipo de sistema no sólo se encuentra formando parte de los refractómetros automáticos, sino también en muchos de los instrumentos usados en la medida de la refracción, que quieran evitar contar con un gran número de lentes de diferente potencia, como pasa en el foróptero o en la caja de lentes de prueba.

2. UTILIDAD CLÍNICA El autorefractómetro obtiene el punto remoto del paciente. El papel del paciente es pasivo, limitándose a mantener una postura razonable y los ojos abiertos. El paciente tendrá que mirar un estímulo de fijación. El autorefractómetro permite que personal poco cualificado obtenga una aproximación a la refracción objetiva, lo que ahorra tiempo y coste. Parámetros a tener en cuenta: A) Control acomodativo. Es un parámetro vital a la hora de obtener la refracción. La acomodación proximal es el factor más importante a tener en cuenta. La eficacia del instrumento a la hora de obtener la relajación de la acomodación es muy importante. B) Rango dióptrico. En la mayor parte de los refractómetros se encuentra entre +/- 20 D. C) Limites pupilares. Todos los instrumentos están limitados por el tamaño de la pupila. Esto hace que sea imposible usarlos en casos complicados (pacientes con mióticos). Algunos aparatos ofrecen distintas lecturas dependiendo de las fluctuaciones pupilares. D) Utilidad en casos difíciles. Tradicionalmente los autorefractómetros ofrecen lecturas más exactas en ojos sanos que en ojos alterados orgánica o estructuralmente. Aún así pueden ser de utilidad si se consiguen lecturas en ojos con alteraciones de los medios, cataratas, pseudofaquias, ojos traumatizados o con alteraciones neurológicas. Los resultados deben ser tratados con cautela.

3. PROCEDIMIENTO Encender el aparato y ajustar las variables (refracción, queratometría…) Sentar al paciente a la altura adecuada. Pedir al paciente que mire al estímulo de fijación. Alinear las miras a través del

monitor hasta lograr la medida. Generalmente es necesario realizar 3 medidias por ojo. Obtener el resultado impreso con el promedio de las mediciones y la queratometría (en algunos).

4. SIGNIFICADO CLÍNICO Todos los autorefractómetros están indicados para obtener la prescripción preliminar y nunca la definitiva. Intetan reducir el tiempo requerido para obtener los resultados, pero no eliminarlo. Las medidas se ven afectadas por factores como el tamaño de pupila, la cooperación del paciente y la transparencia de los medios. La principal ventaja que presenta es la velocidad en la toma de medidas. También logra aproximaciones muy fiables en el eje del astigmatismo. Algunos incorporan medidas adicionales, como DIP, diámetro pupilar… Utilizan luz infrarroja que no produce deslumbramiento ni estimula la acomodación. Como inconvenientes presenta su coste, la limitación de uso en poblaciones especiales o de difícil grado de colaboración. Tampoco permite ejercer un control consciente sobre la acomodación o valorar la calidad de los medios visuales.

5. INTERPRETACIÓN Los resultados obtenidos son una combinación de los parámetros oculares medidos por el aparato, modificados por factores empíricos obtenidos por el fabricante. Estas constantes se obtienen comparando las lecturas del aparato con los resultados obtenidos por distintos clínicos. Es el clínico el que debe interpretar e integrar los resultados obtenidos en beneficio del paciente....