Tema 9. Técnicas de evaluación en Neuropsicología PDF

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Asignatura: Rehabilitación Neuropsicológica
Profesor: Javier
1º cuatrimestre...

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TEMA 9. TÉCNICAS DE EVALUACIÓN EN NEUROPSICOLOGÍA

INTRODUCCIÓN

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Evaluación neuropsicológica trata de estudiar la función cerebral a partir de la expresión conductual con ayuda de técnicas, modelos teóricos y procedimientos de la psicología, tales como la entrevista, escalas estandarizadas y cuestionarios, que contemplan índices sensibles y precisos del comportamiento

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Su marco conceptual tiene como punto de partida el estudio del funcionamiento cerebral, y en consecuencia, la evaluación trata de captar el rango de variaciones que se producen tras alteraciones funcionales o estructurales en el cerebro, después de haberse observado un cambio a nivel conductual

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Historicamente se empleaba para evaluacion de sujetos con daño cerebral, con el tiempo da respuesta a otras demandas como: · El establecimiento del pronóstico de recuperación · La predicción de la capacidad del paciente para el desempeño de actividades funcionales · La posibilidad de decidir quién puede beneficiarse del tratamiento · La evaluación de la eficacia de los tratamientos · La elaboración de dictámenes médico-legales

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La escuela soviética (Luria) enfatiza el examen clínico de la funciones cognitivas superiores y sacrifica el rigor en beneficio de la riqueza de los datos

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La escuela psicométrica (Reitan) enfatiza el uso estandarizado de pruebas en su preocupación por determina la existencia o no de daño cerebral. Mucho más riguroso.

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La escuela orientada a los procesos promueve el uso flexible de baterías y enfatiza la importancia de vincular los procesos cognitivos con el cerebro

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En la actualidad la práctica neuropsicológica trata de integrar las ventajas de cada una de las corrientes previas

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Tan necesario es mantener cierto grado de rigor en los datos (valoraciones forenses) como contar con herramientas cualitativas que permitan extraer información del modo en que el paciente realiza las pruebas estandarizadas y las actividades funcionales

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Técnicas de imagen cerebral  importante avance de la evaluación neuropsico. En ningún caso sustituye la evaluación. Sirve para etiología y localización.

Objetivos de la evaluación neuropsicológica Obj. Ppal: identificar las consecuencias conductuales, emocionales y cognitivas de la disfunción cerebral, mediante el análisis de los déficit cognitivos, procesos preservados y forma en q se desenvuelve en su vida cotidiana. Debe poder responder a: + ¿Existe evidencia de disfunción cerebral orgánica? + ¿Cuál es la naturaleza y extensión del déficit cognitivo? + ¿Cuáles son las consecuencias prácticas del trastorno cognitivo? + ¿Cómo afecta la disfunción cerebral al comportamiento y al estado de ánimo? + ¿La ejecución cognitiva cambia con el tiempo? + ¿Qué implicaciones tiene todo lo anterior en el proceso rehabilitador?

 Descripción detallada de las consecuencias de la disfunción cerebral en términos de funcionamiento cognitivo, trastornos de la conducta y alteraciones emocionales  Contribución a establecer un diagnóstico preciso en enfermedades neurológicas y psiquiátricas  Diseño de un programa de rehabilitación individualizado con el fin de optimizar el funcionamiento independiente y la calidad de vida del paciente  Valoración de la eficacia de tratamientos farmacológicos, quirúrgicos y cognitivos  Valoración médico-legal del deterioro cognitivo  Investigación clínica Objetivos puramente clínicos - Detectar lesiones y disfunciones con técnicas no invasivas - Analizar las consecuencias de una lesión en términos cognitivos, posibles ttnos de conducta y estado emocional - Establecer los objetivos personales para el programa de rehabilitación - Establecer un pronóstico inicial - Guiar la posible reorientación profesional

La evaluación cuantitativa .

Evaluación enfocada al producto, al resultado obtenido en la tarea en referencia a su grupo normativo . Se cuantifica el rendimiento del sujeto en una tarea determinada y se compara con la población normal de su misma edad y nivel cultural . Ventajas o Anula la subjetividad del evaluador o Permite comparación manteniendo los mismos criterios . Dificultades o No valora el proceso o Cuantificación de tiempos

La evaluación cualitativa . . .

Más parecido a escuela de Luria Evaluación enfocada al proceso, al modo en que el paciente realiza la tarea Se valora la dificultad/facilidad con que el paciente realiza la tarea, sin depender de un tiempo de ejecución fijo. . Se facilita en muchos casos la tarea para conocer el grado de severidad de la función . Ventajas o Valora mejor qué funciones están alteradas y el grado de severidad o Permite el desarrollo de protocolos flexibles e individualizados . Dificultades o Subjetividad o Dificultad comparación con grupos normativos y refutación

La evaluación directa e indirecta en el proceso de evaluación Medidas indirectas:  Son las tradicionalmente utilizadas, las pruebas neuropsicológicas  Exploran las dimensiones cognitivas que subyacen a los procesos que gobiernan el comportamiento  No resultan suficiente para predecir el funcionamiento en contextos reales Medidas directas  Valoran el funcionamiento cognitivo en contextos reales

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Evalúan la efectividad de la intervención neuropsicológica (grado de generalización) Miden la capacidad de independencia funcional y el grado de adaptación socio-laboral

EL PROCESO DE EVALUACIÓN Imposible conseguir un buen proceso sin una buena evaluación previa En la recopilación de datos previos se incluyen todos los informes, tratamientos (médico, farmacológico, físico, logopédico) y pruebas de neuroimagen de los que se dispone desde el inicio de la enfermedad Nos permite conocer: + La etiología y localización de la lesión + La gravedad inicial y duración del coma + El tiempo de hospitalización + La situación física, cognitiva y funcional + Tratamientos recibidos y eficacia + Complicaciones asociadas + Evolución de la sintomatología hasta el momento actual La mayoría de pacientes van a presentar déficits sensitivos y cognitivos, conductuales y emocionales El conocimiento previo de estos aspectos nos permite adaptar los instrumentos de valoración a las circunstancias del paciente

Entrevista al paciente y familiares . . .

Una vez recopilada la información previa y establecido un primer contacto con el paciente y su familia, la entrevista es el primer paso del proceso Un objetivo prioritario es el de crear un clima de confianza, apoyo y seguridad que permita la recogida de información, la colaboración de paciente y familiares y por tanto el progreso en la intervención Al finalizar la entrevista deberemos tener un conocimiento exhaustivo de la situación: - Datos personales - Quejas subjetivas del déficit - Nivel de funcionalidad - Conciencia de la enfermedad - Estado emocional del paciente

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Datos personales Nombre y apellidos Fecha y lugar de nacimiento Edad Estado civil Número de hijos Nivel de escolaridad Ocupación actual y ocupaciones anteriores Hobbies y tiempo libre Dominancia manual Personas con las que convive Domicilio actual Teléfonos de contacto

Datos de la enfermedad -

Fecha de la lesión Tipo de lesión Hospital de ingreso Duración de la hospitalización Tratamientos recibidos (tipo y duración) Remisión de informes Puntuación en la escala de coma de Glasgow Duración del coma Amnesia postraumática y su duración Pruebas de neuroimagen Tratamiento farmacológico actual

Aspectos funcionales:  Actividades básicas de la vida diaria  Actividades instrumentales de la vida  Necesidad de un cuidador Conciencia de la enfermedad:  Percepción de la situación actual  Descripción de los cambios cognitivos y conductuales  Identificación de la limitaciones que experimenta  Expectativas futuras  Nivel de dependencia percibido  Objetivos prioritarios de intervención

Estado emocional: - Ansiedad - Depresión - Estrés Familia:  Percepción de la situación cognitiva del paciente  Identificación de cambios conductuales  Mecanismos de reorganización  Carga familiar  Estrés  Expectativas de recuperación  Objetivos prioritarios de intervención

La entrevista puede ir desde un conjunto de preguntas estandarizadas, siempre en el mismo orden y con poco espacio a la improvisación (entrevista estructurada) hasta una conversación abierta y flexible cuyo curso es orientado por el evaluador (entrevista semiestructurada) En ambos casos se utiliza una guía de preguntas para evitar olvidar ningún aspecto:  Diagnóstico neuropsicológico de Luria (Christensen 1979)  Test Barcelona (Peña-Casanova, 1990)  Test Barcelona Revisado (Peña-Casanova, 2005)  Registro de evaluación del estado mental (Spitzer et al., 1970)  Examen cognitivo de Cambridge (Roth et al., 1986)  Examen neuroconductual del estado cognitivo (Ciernan et al., 1987)

La observación . . . .

De ella podemos obtener valiosa información sobre los aspectos conductuales, emocionales, la adaptación a cada situación y las reacciones a diferentes preguntas o problemáticas Cómo se enfrenta a las situaciones cotidianas, a las nuevos problemas, si los percibe o no, si inicia conductas de forma espontánea o si es flexible en su comportamiento Podemos identificar también cambios conductuales no percibidos por el paciente (infantilismo, agresividad, desinhibición) La mayor ventaja de la observación es que obtenemos información sobre la problemática del paciente tal y como ocurre en su vida diaria

Escalas breves de rastreo cognitivo  Barrow Neurological Institute (Prigatano , 1991)   

Incluye escalas de lenguaje y habla, orientación, atención y concentración, FF visuoespaciales, memoria, afecto y estimación del paciente sobre el propio déficit Incluye una serie de items previos a puntuar por el evaluador en base a la observación (nivel de alerta y colaboración, y lenguaje básico) Su bajo nivel de dificultad la hace poco sensible al daño cerebral ligero

 Mini-Mental State Examination (Folstein, 1975):  Test de evaluación rápida de las funciones

cognitivas (Gil, 1999)  Incluye orientación, atención, memoria, cálculo mental, razonamiento y juicio, comprensión, denominación, repetición, orden escrita, fluidez verbal, praxias, reconocimiento visual y escritura  Alta correlación con el MMSE (Folstein, 1975)

Baterías estandarizadas     

Son un conjunto de pruebas que permiten valorar de forma sistematizada las principales funciones cognitivas Cada batería incluye unas u otras pruebas que evalúan más o menos extensamente el estado cognitivo general del paciente Facilitan y simplifican el trabajo No suelen contener las pruebas más sensibles para cada función cognitiva Este método permite definir un perfil de capacidades alteradas y preservadas, y ofrece una visión del estado cognitivo general del paciente

 Batería neuropsicológica de Halstead-Reitan (Reitan y Davison, 1974) Consiste en nueve test de aplicación individual a partir de 15 años · Escala de Wechsler de inteligencia · Test de categorías (capacidad de abstracción) · Test de la frecuencia crítica de fusión · Test de la actuación táctil. Test del tablero de formas de Seguin- Goddard (colocación de formasbloques) · Test del ritmo. Subtest Seashore del talento musical (discriminación de sonidos) · Test de percepción de sonidos del habla (test de agudeza auditiva) · Test de oscilación de los dedos. Test de golpeteo · Test del sentido del tiempo (capacidad de calcular el tiempo) · Test del trazo: A y B · Tests auxiliares: Escala de memoria de Weschler, Test para la afasia, Test de Wepman adaptado , inventario multifásico de personalidad de Minnesota (MMPI)  Batería neuropsicológica Luria-Nebraska (Golden et al., 1980) Basado en los primeros esfuerzos teóricos y las técnicas de diagnóstico clínico de Luria  Diseñada para evaluar un extenso rango de funciones cognitivas de forma individual, a partir de los 15 años  Tiempo de aplicación de entre 1,5-2 horas  Está formada por 269 items, agrupados en 14 escalas a partir de las cuales se construye un perfil neuropsicológico · Escala motora, rítmica, táctil, visual, de lenguaje receptivo, lenguaje expresivo, escritura, lectura, aritmética, memoria, intelectual, patognomónica, H.izquierdo y H.derecho

 Batería neuropsicológica Luria-DNA (Manga y Ramos, 2000) De aplicación individual a partir de 7 años. Incluye nueve tests distribuidos en cinco áreas diferentes · Área visuoespacial · Área de lenguaje oral · Área de memoria · Área de inteligencia · Área de atención · Tiempo de aplicación de 50 minutos Existe una “versión” infantil, la Batería de diagnóstico neuropsicológico infantil Luria-DNI (Manga y Ramos, 2000) para la evaluación de niños de 7 a 10 años  Test Barcelona Revisado (Peña-Casanova, 2005) De aplicación individual a partir de 20 años  Formado por 42 apartados y 106 subtest, que se agrupan en áreas funcionales  Se obtiene un perfil que aporta datos sobre orientación, atención y concentración, lenguaje (oral, escritura y lectura), praxias, gnosias, memoria, abstracción y cálculo y solución de problemas  Las puntuaciones se corrigen en función de la velocidad de la ejecución  Existe una versión abreviada  Baremado en población española

Baterías y pruebas específicas

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Son instrumentos diseñados para la valoración de un proceso cognitivo específico Su uso viene determinado por la necesidad una exploración detallada de los principales procesos cognitivos

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Permiten obtener información exhaustiva de las capacidades preservadas y alteradas del paciente, siempre que hayan sido seleccionadas de forma adecuada

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Hay que tener en cuenta que en términos generales es muy difícil aislar procesos cognitivos

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Las pruebas más utilizadas son: o Test de orientación y amnesia de Galveston (Levin et al., 1979) o Escala de amnesia postraumática de Wertmead (Shores et al., 1986)

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La valoración de la ATENCIÓN debe tener en cuenta la complejidad de este proceso Un modelo útil tanto para la valoración como para la intervención en atención es el propuesto por Sholberg y Mateer

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Velocidad de procesamiento: o Se puede evaluar atendiendo a los tiempos de reacción en tareas atencionales o PASAT: Paced Auditory Serial Addition Test (Gronwal, 1977) o WAIS-III: Clave de números y búsqueda de símbolos de la escala de inteligencia de Wechsler (Wechsler, 1999)

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Atención focalizada o Se puede valorar mediante la observación del comportamiento del paciente

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Atención sostenida:

La valoración de la ORIENTACIÓN debe comprender las tres esferas: o Esfera personal (nombre, edad, fecha de nacimiento, estado civil, domicilio, trabajo, motivo de hospitalización) o Esfera temporal (día del mes/semana, mes y año, momento del día, estimación del tiempo) o Esfera espacial (entorno inmediato, ciudad, país)

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Cualquier tarea de atención puede dar una medida de atención sostenida si se manipulan los tiempos de presentación o la duración de la tarea CPT: Continuous Performance Test (Rosvold et al., 1956) WAIS-III: Clave de números de la escala de inteligencia de Wechsler La conducta del paciente a lo largo de la valoración también nos ofrece valiosa información sobre su capacidad para mantener la atención

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Atención selectiva o Test de Stroop (Stroop, 1935) o BTA: Test de atención breve (Schretlen et al., 1992)

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Atención alternante: o TMT: Trail Making Test (Reitan, 1958) o 2 & 7 Selective Attention Test (Ruff et al. 1992) o BTA: Test de atención breve (Schretlen et al., 1992)

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Atención dividida o Puede servimos cualquier situación en la que planteemos la realización de dos tareas simultáneas, controlando el nivel de dificultad o Batería computerizada Diana (Diana, 1997)

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Negligencia o Bisección de líneas y dibujos o Tareas de cancelación

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La valoración de la MEMORIA debe tener en cuenta la multiplicidad de sistemas en este proceso Memoria a corto plazo y memoria operativa: o WSM-III: Span de dígitos directo e inverso y span de secuencias visuoespaciales de la Escala de memoria de Wechsler III (Wechsler, 1997) o WAIS-III: Índice de memoria operativa (dígitos, aritmética y letras y números) de la escala de inteligencia de Wechsler (Wechsler, 1999)

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Memoria episódica a largo plazo: o Se debe evaluar la capacidad del paciente para registrar información y recuperarla tras un intervalo de tiempo o Es importante explorar tanto el recuerdo espontáneo como el reconocimiento o También debemos valorar la capacidad de aprendizaje o o o o o

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Memoria a largo plazo semántica: o BNT: Test de denominación de Boston (Goodglass & Kaplan, 1986) o Vocabulario e información de la Escala de memoria de Wechsler III (WMS-III) (Wechsler, 1997)

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Memoria lógica de la Escala de memoria de Wechsler III (WMS-III) (Wechsler, 1997) Figura compleja de Rey (Rey, 1975) Test de retención visual de Benton (Benton et al., 1983) Test de aprendizaje verbal España-Complutense (TAVEC) (Benedet y Alejandre, 1999) Test de aprendizaje auditivo-verbal de Rey (Rey, 1964) Ç

Memoria no declarativa: o Puede evaluarse mediante la repetición de una prueba de procedimiento en varias ocasiones o Escritura en espejo

Valoración subjetiva de la memoria: o Cuestionario de fallos de memoria (Sunderline et al., 1983) o Cuestionario de olvidos cotidianos (Benedet y Sisdedos, 1996)

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Cuestionario de funcionamiento de memoria (Gilewski et al., 1990) Cuestionario de metamemoria para adultos (Dixon et al., 1988) Autoinforme de memoria para ancianos (Fernández-Ballesteros, 2002)

Baterías de FUNCIONES EJECUTIVAS

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Fluidez y generación de alternativas: o Fluidez de diseños (sin claves) o FAS (Lezak, 1995)

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Inhibición: o Test de Stroop (Stroop, 1935) o Tareas go-no go o BADS: Behavioral Assessment of Dysexecutive Syndrome (Wilson et al., 1996)

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Flexibilidad: o Wisconsin Card Sorting Test (Heaton, 1981) o TMT: Trail Making Test (Reitan, 1958)

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Planificación: o Torre de Hanoi / Torre de Londres (Shallice, 1986) o BADS: Test del mapa del zoo (Wilson et al., 1996) o Laberintos de Porteus (Porteus, 1965)

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Razonamiento: o Semejanzas, matrices e historietas de la Escala de memoria de Wechsler III (WMS-III) (Wechsler, 1997) o Matrices progresivas de Raven (Raven, 1960)

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Conciencia del déficit: o Índice de competencia del paciente (Prigatano, 1986)...