Traqueostomia e cricotireoidostomia PDF

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Bases de Tec Cirúrgicas
prof gustavo santos...

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TRAQUEOTOMIA E CRICOTIREOIDOSTOMIA Conceito: abertura e exteriorização da luz traqueal (convencional e percurtânea). É uma via de acesso para a arvore brônquica do paciente. O normal na arvore respiratória é o individuo respirar tanto pela cavidade bucal como pelas fossas nasais, mas há situações em que a respiração por essas vias esta impossível como em pacientes em que é necessário colocar um tudo endotraqueal e esse paciente passa 15 dias conectado pelo tubo, pode provocar uma estenose traqueal, pacientes que estão em UTI há mais de uma semana entubados já há a necessidade de fazer uma traqueostomia, ou seja, uma semana já seria o limite embora dê para ele ficar entubado por mais tempo, o ideal é fazer uma traqueostomia, outra situação necessária de traqueostomia é em pacientes como obstrução das vias aéreas , como por um tumor que obstrui as vias aéreas. A primeira descrição com sucesso data de 1546 por um médico italiano Antonio Musa Brasavola que operou um paciente com abscesso na garganta. Foi usado durante muito tempo no tratamento de emergência de obstrução das vias aéreas. A operação é tecnicamente simples, mas sujeitas a varias complicações principalmente se não for feita em centro cirúrgico. Anatomia cirúrgica -A traqueia se estende da borda inferior da cartilagem cricóide até a carina. -A parede posterior é membranosa e faz ligação com a parede anterior do esôfago. -Ao nível do segundo anel traqueal situa-se o istmo da tireoide. -A irrigação sanguínea da traqueia tem intima ligação com o suporte sanguíneo do esôfago. A sua porção cervical é irrigada principalmente pelo ramo da arteira tireoide inferior. -Esta rede anastomótica penetra na traqueia na sua margem lateral o que nos leva a evitar a dissecação extensa dessa região, assim como uma dissecação circunferencial da traqueia durante a traqueostomia. -Estruturas encontradas por ordem de aparição: pele e subcutâneo, platisma, musculatura pre-traqueal. O istmo tiroideano e a fascia pré-traqueal.

Aqui é a cartilagem tireóidea (figura). Aqui é a cricotireoidea (figura). E essa membrana aqui é cricotireoidea que fica entre a cartilagem cricoidea e a tireóidea. Então para fazer a traqueostomia vamos ter que abrir a traqueia, normalmente a traqueostomia é feita no terceiro e quarto anel traqueal, há situações em que é necessário até cortar o istmo da tireoide para realizar a traqueostomia. Normalmente próximo a tireoide passa o nervo laríngeo recorrente. Então quando se vai fazer uma traqueostomia, vocês não devem passar o dedo por trás da traqueia, onde se pode lesar vasos ou nervos. Indicações -Alívio da obstrução da via aérea superior. -Disfunção laríngea – existe uma discussão complexa e grave, vamos supor que você foi acompanhar uma cirurgia de cabeça e pescoço na tireoide, ai o cirurgião de cabeça e pescoço retirou a tireoide inteira, so que sem querer ele cortou o nervo laríngeo recorrente, então o que acontece? O nervo laríngeo recorrente é responsável pela motricidade das cordas vocais ocasionando o fechamento das cordas vocais, ficando apenas uma pequena fenda entre as mesmas, situação essa de lesão bilateral do nervo laríngeo recorrente , então nessa situação deve-se fazer uma traqueostomia, então essa é uma situação de disfunção laríngea. -Trauma – pancada na região do pescoço que leva a algum edema. Pode ser indicação de traqueostomia. Queimaduras e corrosivos – ocorre por exemplo em incêndios em que o individuo inala fumaça quente que edemacia a glote sendo algumas vezes necessário traqueostomia.

-Corpo estranho – hoje em dia quase não se faz mais traqueostomia para esse tipo de problemas, pois normalmente se retira o corpo estranho através de outras formas, por exemplo, num engasgo se usa a manobra de HEIMLICH. Obs: existem situações em que o individuo fica com traqueostomia pro resto da vida como exemplo no CA de laringe. Paciente que faz laringectomia onde não se tem mais a laringe. -Anomalias congênitas, -Infecções, -Neoplasias (uma das principais), -Pós-operatório de cirurgias radicais de cabeça e pescoço, que é feito profilaticamente, mas na maioria das vezes é temporário. -Apneia do sono – nessa situação é pouco comum devido a outras alternativas como o CPAP. Outras indicações que não obstrução: -Facilitar eliminação de secreção brônquica em pacientes com função pulmonar alterada ou doença neuromuscular como pacientes em UTI com pneumonia e estarem em coma, faz-se a traqueostomia para facilitar a expectoração, no caso de doenças neuromusculares, como no caso do ator Christopher Reeve (Super homem) que era traqueostomizado porque não conseguia escarrar normalmente, então a secreção era aspirada todo dia pela cânula. -Insuficiencia respiratória prolongada Complicações da intubação orotraqueal prolongada: Estenose glótica e subglotica, pois após sete dias de entubação o paciente já pode apresentar esse tipo de complicação. Contraindicações relativas -Traqueostomia de urgência – nessa situação tem que se ponderar a extrema necessidade pois há um risco de complicação 5X maiores que em situações eletivas. Nessas situações pode-se usar a cricotireoidostomia que tem menor risco. -Traqueostomia a beira do leito. Traqueostomia deve-se preferencialmente ser realizada em centro cirúrgicos e evitar enfermarias a exceção é UTI pois a saída do paciente desse ambiente pode trazer riscos. Técnica - Paciente em decúbito dorsal com o coxim sob os ombros e o pescoço em extensão. - Antissepsia - Infiltração anestésica local A incisão transversa no meio da distancia entre a cartilagem cricoide e a fúrcula esternal . Alguns cirurgiões preferem fazer a incisão longitudinal porque é mais fácil, já na transversa é resultado estético é melhor Na sequencia da incisão  Pele  Subcutâneo  Platisma  Fascia e músculos pré-tireoideanos (esterno-hioideo e esternotireoideo),  A abertura da rafe mediana e afastamento lateral dos músculos pré-tireoideanos.  Exposição do istmo da tireoide que é afastado ou seccionado.  Exposição e abertura da traqueia (terceiro ou quarto anel)  A traqueia é aspirada para remoção de sangue ou secreções e a cânula traqueal previamente selecionada e testada é introduzida na luz traqueal. Comentário do professor: músculos são todos longitudinais e pares entre eles, logo há uma rafe mediana e é nesse local que se deve entrar, bem na linha media onde há só a fascia, onde não vai sangrar, por isso pede-se aos auxiliares para colocar os afastadores de farabelf para afastar os músculos pre-tireoideanos, então se avistar a fáscia vertebral que é bem fina e pode ser divulsionada, então pode-se ver os anéis traqueais. (3 e 4º anel) não se deve fazer um buraco nos anéis e sim um incisão entre eles, pois a cartilagem tem regeneração lenta e para se evitar a formação de fistulas, a incisão deve ser feita em formato de ``C`` ou de ``U`` de tal maneira que forma uma janela com flexibilidade para passagem da cânula, outros fazem incisão em cruz ou vertical. Dá-se pontos na lateral da traqueia para poder traciona-la (em vez de pegá-la por trás), então faz-se a incisão e antes de introduzir a cânula faz-se uma aspiração rápida, no caso do paciente que ainda esta em

anestesia local para se evitar a tosse pode-se instilar um pouco de anestésico local antes de introduzir a cânula , depois disso você prende a cânula com barbante e faz o curativo com gazes. Cânulas  Metálicas: Cânula interna que pode ser removida para limpeza  Plásticas: Balonete (cuff) com a função de ocluir as vias aéreas (ventilação mecânica com pressão positiva), além de minimizar a aspiração de secreções da orofaringe A metálica seria usada para traqueostomia definitiva ou de longa duração pois ela possui uma subcânula que fica internamente a cânula principal e pode ser retirada para limpeza, isso evita a formação de rolhas (grumos espessos de muco que se formam na cânula e podem ocluir a mesma) , devido a possibilidade de limpeza periódica. Já a plástica possui um balonete inflável (cuff) que permite uma maior adesão da cânula a própria traqueia evitando a passagem de ar ou secreções ao redor da cânula, isso permite que o paciente traqueostomizado seja conectado em um ventilador mecânico, coisa que a metálica não permite. Prevenção de complicações  Técnica meticulosa  Ambiente cirúrgico adequado  Escolher corretamente as cânulas e tubos  Prover cuidados pós-operatórios adequados Complicações Intraoperatórias  Sangramento  Mau posicionamento do tubo  Laceração traqueal  Lesão do nervo laríngeo recorrente  Pneumotórax e pneumomediastino  Parada cardiorrespiratória (manter a intubação translaríngea, até que a realização da traqueostomia seja assegurada e confirmada ) Complicações precoces  Sangramento  Infecção da ferida  Enfisema subcutâneo  Obstrução da cânula  Perda do posicionamento Complicações tardias  Estenose traqueal  Estenose subglótica (mais difícil de tratar)  Fístula traqueoesofágica (comunicação anormal entre o esôfago e o a traqueia)  Fístula traqueocutânea (pode ocorrer após certo período de oclusão do orifício traqueal ) Traqueostomia percutânea É aquela feita puncionando-se diretamente a pele Vantagens  Rápida execução  À beira do leito (não precisa centro cirúrgico)  Pode ser realizado por não-especialistas (ou seja não necessita ser cirurgião)  Resultado estético melhor (pois fica só um buraco pequeno, e não uma incisão mais extensa) Deverá ser feita somente em condições eletivas Indicações: = traqueostomia convencional Contra-indicações relativas: idade precoce (< 16 anos), cartilagens tireóide e cricóide não-palpáveis, tireóide aumentada e discrasias sangüíneas Contra-indicação absoluta: acesso de urgência, pois pode levar a complicações graves. Técnica  Palpação da cartilagem cricóide  Introdução de agulha na luz traqueal  Passagem de fio-guia metálico  Introdução de dilatadores seqüencialmente maiores, até que se possa introduzir a cânula de traqueostomia Diversas complicações graves, principalmente quando realizada por profissionais pouco experientes  falso trajeto  Pneumotórax

 Morte Os resultados da literatura a respeito da eficácia e complicações da traqueostomia percutânea ainda são conflitantes (devido ao risco de complicações graves) Cricotireoidostomia  Acesso cirúrgico das vias aéreas através da membrana cricotireóidea  Acesso emergencial das vias aéreas, particularmente no paciente politraumatizado com lesões maxilofaciais graves, onde a intubação translaríngea não foi possível ou é contra-indicada  Não deve ser utilizada eletivamente para acesso prolongado das vias aéreas e também não deve ser utilizada no grupo pediátrico (< 10 anos)  Toda cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia formal dentro de 24h a 72h  As complicações (área subglótica) são de mais difícil tratamento que as lesões traqueais

Tecnica  Incisão transversa da pele sobre a membrana da cricotireoidiana  Incisão desta com o bisturi  O cabo do bisturi pode ser colocado no local da incisão e faz-se rotação de 90° para abrir a membrana  Colocação do tubo de traqueostomia (em torno de quatro a seis french)  A estenose subglótica, pode ser evitada com a conversão precoce para uma traqueostomia (ou seja, o quanto antes deve ser substituída por uma traqueostomia a fim de evitar a estenose subglótica) Comentários do professor sobre a técnica utilizada A cartilagem cricotireoidea é muito superficial e acima dela só tem pele, subcutâneo e o platisma, o acesso é muito fácil, é feito através da membrana cricotireoídea, que não possui vasos importantes, comporta cânulas pequenas 4 ou 6 french, dá para ser feita em situações de urgência pois quase não sangra (não precisa de bisturi elétrico), a abertura é pequena , não pode ser usada em situações eletivas devido ao alto risco de estenose da traqueia, só deve ficar no máximo 24 a 72h , pois como é uma cartilagem muito pequena , após esse período se instala a estenose traqueal, inclusive a subglótica que é mais difícil de tratar. A cricotireoidostomia deve ser feita apenas para tirar o paciente de uma situação de emergência, ao chegar ao hospital deverá ser substituída o quanto antes para uma traqueostomia convencional. Cricotireoidostomia percutânea  Método ainda mais fácil e simples de acesso das vias aéreas do que a cricotireoidostomia  Agulha de grosso calibre (tipo agulha 40 x 1,2 mm)  O inconveniente desta técnica é que só se consegue uma oxigenação adequada por um espaço curto de tempo (mas que é suficiente até que um outro método definitivo seja obtido)...