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Universidade Católica de Brasília Medicina – Ginecologia Aluno: Angelo Rossi Neto – Turma XVIII

Tutorial 11 – Patologias do ovário Doença Benigna do ovário 1) Massas císticas (Cistos funcionais: foliculares e lutéinicos; cistos tecaluteínicos e luteoma da gravidez) 2) Massas mistas (Cistoadenomas, teratomas) 3) Massas sólidas (Fibromas, tecomas, Tumor de Brenner, Tumor da granulosa, miomas do ovário)

1.

Cite paramêtros para um bom diagnóstico de um tumor anexial O diagnóstico de um tumor anexial baseia-se em:  Anamnse: História familiar; Ca (Mama, intestino, estômago); Sintomas (Distensão abdominal, dor abdominal, dispepsia);  Exame físico e ginecológico: Massa palpável no abdome (Localização, Tamanho, Consistência, Mobilidade, Lateralidade);

Exames complementares  Ultrassonografia (Volume, tamanho, ecogenicidade, presença de septos e projeções papilares)  Dopplerfluxometria (Avaliar vascularização. Se houver, indica padrão maligno  risco de tumor)  RNM (Para critérios de cirurgia)  Tomografia computadorizada  Raio X de abdome: Para casos selecionados (Presença de calcificações)  Marcadores tumorais

2.

Diferencie entre massas mistas e sólidas no USom

Massa mista: Aspecto heterogêneo, multiloculado e pode haver presença de áreas císticas anecóicas, modularidades, septações e calcificações. Componente cístico e sólido, com septações, materiais ecogênicos, papilas e vegetações. Massa sólida: Aspecto uniforme, homogêneo, ecogenicidade de tecidos moles. Maior risco de ser maligno.

Benigno Diâmetro < 8 cm Cápsula fina Unilateral Conteúdo anecóico Unilobular Ausência de: Vegetações, septação, ascite

Maligno Diâmetro > 8 cm Cápsula espessa Bilateral Conteúdo hiperecóico Multilobular/Heterogêneo Presença de: Vegetações, septação, ascite

Angelo Rossi – Turma XVIII Ginecologia

3.

Comente sobre os cistos foliculares e luteínicos

Cisto folicular É o cisto funcional mais comum. Origina-se de folículos que não se romperam durante o ciclo menstrual e apresentaram reabsorção incompleta do líquido folicular. Geralmente é assintomático, mas pode cursar com menometrorragia ou atrasos menstruais.  Avaliar na 1º fase do ciclo;  Diagnóstico: USG com estrutura anecoíca, de limites definidos, frequentemente unilateral e com diâmetro que pode atingir 10 cm.  Conduta: Conduta conservadora, estando proscrita a cirurgia. Pode-se observar clinicamente ou utilizar contraceptivos combinados ou a base de progesterona. Acompanhamento com o ultrassom. Características - Cisto funcional mais comum - Geralmente unilateral - Diâmetro maior que 3 cm - Resolução em 4 a 8 semanas

Cisto luteínico Cistos menos comuns que os foliculares. Ocorre devido á um hematoma proveniente do rompimento do corpo lúteo. O hematoma do corpo lúteo possui parede fina, repleto de conteúdo sanguinolento. Com o passar do tempo, ocorre absorção dos elementos hemáticos e o liquido passa a ter tonalidade clara.  Avaliar no 1º fase do ciclo: É necessário realizar na primeira fase do ciclo seguinte para verificar se desapareceu, se não pode ser endometrioma.  Diagnóstico diferencial: Gravidez ectópica, visto que, existe atraso menstrual acompanhado de sangramento vaginal de pequena monta, dor em fossa ilíaca direita e hipogástrio, e exame ginecológico com tumor anexial  Diagnóstico: USG, se assemelha á do cisto folicular, verificando-se estrutura anecóica, de limites definidos e paredes adelgaçadas. 

A endometriose se assemelha ao cisto luteínico no USG- TV;

 Conduta: Quando descartada a possibilidade de gravidez ectópica e quando não há ruptura do cisto com sangramento intraperitoneal, a conduta é expectante. Características - 2º Cisto funcional mais comum - Geralmente é unilateral -Ruptura mais frequente do lado direito - Ruptura entre o 20º e 26º dias do ciclo (2º fase do ciclo) - Risco de hemoperitônio.

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4.

Diferencie cistos tecaluteínicos do luteoma da gravidez

Cistos tecaluteinicos São os cistos funcionais menos comuns. Normalmente são bilaterais e ocorrem em situações com altos níveis de gonadotrofina coriônica. Por isso são encontrados na gravidez, doentes com neoplasias trofoblásticas gestacionais ou naquelas que receberam medicação por via exógena (Indução da ovulação por HCG).  Diagnóstico: USG multicístico com várias estruturas anecóicas em ovários de volume avantajado.  Conduta: É expectante visto que existe regressão após o tratamento da doença de base ou após o término da ministração exógena. Características - Cistos funcionais menos comuns - Geralmente bilaterais e multicísticos - Não causam virilização - Ocorrem na gravidez e mola hidatiforme - Regridem espontaneamente - Podem atingir grandes dimensões (até 30 cm)

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Luteoma da gravidez No luteoma da gravidez ocorre substituição do parênquima ovariano por células estromais luteinizadas que podem se tornar ativas e secretar androgênios. Geralmente é encontrado ao término da gravidez e em múltiparas.  É diagnóstico diferencial das massas malignas;  Diagnóstico:

Massa

sólida

complexa,

predominantemente

hipoecogênica,

hipervascularizada.  Conduta: Expectante, pois regride pós-parto. O parto pode resolver o problema. Características - Tumor sólido - Uni ou bilateral - Pacientes e feto podem apresentar sinais de virilização - Prevalência de 30 a 40 anos, negras e multíparas.

podendo

ser

4

Angelo Rossi – Turma XVIII Ginecologia 5.

Comente sobre cisto simples ou chamado de cisto de inclusão do epitélio germinativo O cisto de inclusão do epitélio é uma patologia comum na pós-menopausa (atrofia ovariana). Eles se formam após

a ovulação através da invaginação do epitélio ovariano no estroma da gônada. É característico do retraimento senil do ovário.  Não são funcionais;  O revestimento interno da capsula lembra o epitélio cuboide do ovário e das tubas uterinas;  Esse cisto tem que estar presente antes da terapia hormonal, pois, caso contrario, pode indicar malignidade.  Diagnóstico: Unilocular, homogêneo, sem áreas sólidas ou ecos mais refringentes em seu interior, sem septos delgados, paredes lisas e no máximo 10 cm de diâmetro.  Conduta: Expectante com acompanhamento ultrassonográfico. Características - Unilaterais - Pequeno porte ( < 5cm) - Capsula transluscida e liquido seroso interior. - Comum na pós-menopausa

6.

Fale sobre os cistoadenomas serosos e mucinosos

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Angelo Rossi – Turma XVIII Ginecologia

Cistoadenoma seroso (Tumor seroso benigno) É assim classificado porque secreta líquido seroso, como as células secretoras tubárias. É um dos tumores benignos do ovário mais frequentes (30%).  Representam os tumores de ovários mais comuns;  75% são benignos ou de malignidade limítrofe, e 25% são malignos;  Neoplasia que mais se maligniza;  Podem ser originar ou acometer a superfície do ovário.  Conduta: Cirurgia por laparoscopia ou laparotomia. Características - Uni ou multioloculados com componentes papilares e aderências na superfície; - Apresenta superfície lisa e secreção de líquido aquoso; - São bilaterais em 30% - São de pequeno volume - Corpos Psomomatosos: Delicadas calcificações em cápsula

Cistoadenoma mucinoso (Tumor mucinoso benigno) É a neoplasia ovariana que atinge as maiores dimensões (até um metro de diâmetro) Representam 15-25% de todos os tumores ovarianos.  Apresentam número maior de cistos de tamanhos variados, e raramente acometem a superfície.  Acometimento bilateral menos frequente;  Tendem a produzir massas císticas maiores  São multiloculados repletos de líquido gelationoso e viscoso;  Pseudomixoma peritoneal: Quando há a ruptura expontânea ou cirúrgica de um cisto mucoso do ovário.  Tratamento: Cistectomia ou salpingooforectomia unilateral – pacientes jovens que querem engravidar.  Conduta: Cirurgia por laparoscopia ou laparotomia. Características - Císticos, com superfície externa lobulada, bem vascularizada e de coloração esbranquiçada - Multiloculados

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Angelo Rossi – Turma XVIII Ginecologia - Conteúdo viscoso, denso, podendo chegar a ser gelatinoso. - Possuem grandes volumes – “Tumores Mamutes”.

7.

Comente os principais aspectos sobre o teratoma cístico maduro. Surgem a partir das células germinativas, podem também ser denominados de cistos dermóides. São as

neoplasias ovariana mais comum em mulheres jovens ( 55 anos - História familiar de câncer de mama, ovário ou intestino - História pessoal de câncer de mama ou intestino - Mutação BRCA 1/BRCA 2 - Câncer de colón hereditário sem polipose ( Lynch 2)

Outros fatores: - Menopausa tardia ( >52 anos) e Menarca precoce (< 12 anos): Quanto mais ovulação, maior rompimento do epitélio ovariano, e consequentemente, multiplicação celular. Isso pode leva a maior chance de câncer ovariano. - Terapia hormonal (TH) ou drogas de fertilidade - Primeira gestação > 30 anos - Infertilidade: Devido ao uso de drogas indutoras da ovulação nessas pacientes. - Endometriose.

2.

Entender objetivamente sobre BRCA-1 e BRCA-2 A herança familiar do CA de ovário está relacionada á mutação em dois genes, o BRCA-1 e BRCA-2 localizados

respectivamente nos cromossomos 17q e 13p, os quais estão envolvidos no processo de reparo de DNA.  Alterações nesses genes estão relacionados á história familiar de câncer de mama, ovário ou ambos.  O BRCA-1 pode levar á uma maior probabilidade de câncer do que o BRCA-2; 3.

Define tumores de baixo potencial de malignidade (BPM) ou borderlines e qual sua característica na histopatologia e quais os mais comuns. Tumores borderline são um tipo especial de tumor epitelial de ovário, com características histopatológicas e

comportamento biológico intermediário entre os claramente benignos e os francamente malignos. São lesões que tendem a ficar limitadas ao ovário por longos períodos.  Os tipos mais comuns são serosos e mucinosos Cistoadenoma/ Cistoadenocarcinoma x Borderline - Proliferação mais acentuada do que no tipo benigno: Presença de mais de quatro camadas de células epiteliais com papilas ou micropapilas (Epitélio estratificado com complexo papilar); - Atipia nuclear branda e moderada: Aumento da relação citoplasma/núcleo. - Ausência invasão estromal

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4.

Conhecer de modo simplificado a classificação dos tumores epiteliais malignos de ovário e caracterize cada um quanto a similaridade do epitélio segundo FIGO/OMS

Classificação histológica dos tumores epiteliais de superfície ovariana, OMS

I

Classificação histológica

Sub-classificação histológica, exemplos

Tipo celular

Serosos

Cistoadenoma seroso (benigno); tumor boderline (de

ENDOSALPINGE

malignidade seroso

limítrofe);

cistoadenocarcinoma

(maligno); adenofibroma cistoadenofibroma

seroso;

seroso. II

Mucinosos

Cistoadenoma mucinoso (benigno); tumor ENDOCERVICAL boderline (de malignidade limítrofe); cistoadenocarcinoma mucinoso (maligno); adenofibroma mucinoso.

III

Endometrióide s

Benignos; de malignidade limítrofe; malignos.

ENDOMÉTRIO

IV

Células clara Benignos; de malignidade limítrofe; malignos. (mesonefróide)

MULLERIANA,

V

Células transicionais

Tumor de Brenner; tumor de Brenner (malignidade limítrofe); tumor de Brenner maligno; carcinoma de células de transição (tipo não-Brenner).

VI

Células escamosas

Benignos; intermediários; carcinoma de células

VII

Tumores epiteliais mistos

Tumor mülleriano; adenossarcoma.

VIII

Tumores indiferenciados e

Tumores malignos de estrutura epitelial.

escamosas.

nãoclassificados

IX

Outros

TRANSICIONAL

Carcinoma adenóide-cístico; carcinoma basalóide

MISTO

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5.

Quais os tumores produtores de hormônios? Os tumores produtores de hormônios são aqueles derivados do estroma ovariano ou dos cordões sexuais. Os

principais sinais dos tumores produtores de hormônios são o hiperandrogenismo ou a maturação sexual precoce (Isossexual).

a) Tumores de células da Granulosa e da Teca (Células femininas) São tumores compostos quase que inteiramente por células da granulosa ou de uma mistura da granulosa e da teca.  São os tumores produtores de estrogênios mais comum, e por isso estão associados à hiperplasia endometrial, pólipos ou carcinoma de endométrio;  Em 2/3 dos casos apresentam-se em mulheres após a menopausa;  Levam ao desenvolvimento sexual precoce nas jovens pré-púberes;  São geralmente unilaterais;  Potencialmente malignos  Tratamento: Cirúrgico unilateral com biópsia do ovário contralateral.

Características - Baixo grau - 2/3 após a menopausa - 98% unilaterais - As células da granulosa se dispões em pequenos grupos ao redor de uma cavidade central , rica em material acidófilo, se assemelhando á um folículo primordial ( Corpúsculo de Carl-Exner).

b) Tumores de células de Sertoli-Leydig (Células masculinas) Produzem androgênios levando a masculinização ou pelo menos desfeminilização, mas alguns possuem efeitos estrogênicos. Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum entre 20 – 30 anos.  São unilateral;  Níveis de androstenediona e testosterona estão elevados;

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Angelo Rossi – Turma XVIII Ginecologia  Tratamento: Cirúrgico unilateral com biópsia do ovário contralateral; Características - Testosterona e androstenediona - Virilização - Tumores bem diferenciados com túbulos compostos de células de Sertoli ou de Leydig entremeadas com estroma.

c)

Tecomas e Fibromas São tumores que se originam do estroma ovariano e são formados por fibroblastos (Fibromas) ou por células

fusiformes que apresentam gotículas de lipídiso (tecomas). Raramente possuem atividade maligna. São tumores sólidos, geralmente unilaterais e ocorrem geralmente na perimenopausa.  Os tecomas produzem estrogênio e os fibromas não apresentam atividade hormonal;  Curam-se pela remoção cirúrgica (Salpingooforectomia unilateral);  Fibromas: Tumores do cordão sexual mais comum.  Podem levar a síndrome de Meigs;

6. Comente as características sobre o disgerminoma O disgerminoma corresponde a metade de todos os tumores malignos de células germinativas ovarianas. É mais comuns em crianças, adolescentes e mulheres jovens.  Esta associado a mosaicismos (Turner e Klinefelter) e disgenesia gonadal  Pode utilizar como marcadores a presença de HCG e frações séricas de desidrogenase lática (DHG1 e DHG2).  Possuem taxa significativa de acometimento bilateral  Crescimento rápido e unilateral, podendo causar sintomas compressivos e quadro de abdome agudo, em decorrência de sua rutura ou torção do pedículo vascular.  Podem produzir níveis elevados de HCG.  Pode haver via hematogênica ou linfática, mas é mais hematogênica;  Células poliédricas, ricas em glicogênio citoplasmático e com núcleos centrais uniformes com um ou mais nucléolos proeminentes.  Tratamento: Quimioterapia para resguardar o ovário (Cisplatina)

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7.

Caracterize o tumor do seio endodérmico (Tellium) Acredita-se que derive da diferenciação de células germinativas malignas em estruturas extra-embrionárias do

saco vitelínico.  Como ocorre com o saco vitelínico, o tumor é rico em alfa-feto proteína  Estrutura semelhante a glomérulo, composta de vaso sanguíneo central envolvido por células germinativas. (Corpos de Schiller-Duval)  Crianças e mulheres jovens que apresentam dor abdominal e uma massa pélvica que exibe um crescimento rápido;  Unilaterais e de crescimento rápido;  Disseminação do tipo hematogênica;  Tratamento: Cirurugico com quimioterapia.

8. Cite características sobre o teratoma imaturo O teratoma imaturo consiste em um tumor formado por tecidos dos três folhetos germinativos: ectoderme, mesoderme e endoderme.  Difere do teratoma maduro, pois seu tecido se assemelham aqueles observados no feto ou no embrião e não aos vistos no adulto;  O tumor é encontrado sobretudo em adolescentes na fase pré-puberal e em mulheres jovens, e a idade méida das pacientes é de 18 anos.  Tratamento: Ressecção com quimioterapia. Características - Apresentam elementos neurais que se destacam, como neuroepitélio imaturo. - Volumosos e superfície externa lisa - Apresentam uma estrutura sólida com áreas de necrose e hemorragia. - Maior capacidade de malignização: Crescem rapidamente e com frequência atravessam a cápsula e se propagam localmente ou dão origem a metástases.

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Angelo Rossi – Turma XVIII Ginecologia 9. Cite as maneiras de ocorrer a propagação de neoplasia maligna do ovário Tem como principal indicação o controle locorregional da doença. Pode ser empregada no pré-operatório para reduzir o volume tumoral ou no pós-operatório para diminuir as taxas de recidiva.

10. Delineia sobre a clínica dos tumores de ovário Tem como principal indicação o controle locorregional da doença. Pode ser empregada no pré-operatório para reduzir o volume tumoral ou no pós-operatório para diminuir as taxas de recidiva.

11. Cite quais os marcadores tumorais utilizados para estudos do câncer? Tem como principal indicação o controle locorregional da doença. Pode ser empregada no pré-operatório para reduzir o volume tumoral ou no pós-operatório para diminuir as taxas de recidiva.

12. Que tipo de atitude terapêutica se faz para a maioria dos tumores de ovário? Tem como principal indicação o controle locorregional da doença. Pode ser empregada no pré-operatório para reduzir o volume tumoral ou no pós-operatório para diminuir as taxas de recidiva.

13. O que se entende por cirurgia de revisão (Second Look) Tem como principal indicação o controle locorregional da doença. Pode ser empregada no pré-operatório para reduzir o volume tumoral ou no pós-operatório para diminuir as taxas de recidiva.

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