5. Pflegedokumentation PDF

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Kompletter Studienbrief wurde zusammengefasst um gezielt zu lernen....

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5. Pflegedokumentation Bedeutung der Pflegedokumentation Def: Die PD ist ein „innerprofessionelles und möglichst auch berufsübergreifendes Informationsmedium zur Weitergab, Koordination und Sicherung der Kontinuität einzelner Pflegeleistungen“ Ziele und Aufgaben:  

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Informationsfluss: Informationsfluss zw. Personen und Verantwortungsbereichen sicherstellen Nachvollziehbarkeit: Handlungen nachvollziehbar machen, Arbeitsorganisation optimieren, Informationen für administrative Bereiche zur Verfügung stellen, Gesetzliche und vertragliche Vorgaben erfüllen Haftungsrisiken: abwehren im Schadensfall, dienen als rechtssicherer Nachweis

Grundlagen der Pflegedokumentation Pflege PD muss auf pflegefachlichen Grundlagen basieren und diese gleichzeitig abbilden. Zu den pflegefachlichen Grundlagen gehören: 

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Pflegetheorien/- Modelle: liefern den theoretischen und konzeptionellen Bezugsrahmen der Pflege, am weitest verbreitet sind Modelle von Juchli, Krohwinkel -> hier stehen die ATL/AEDL im Vordergrund Pflegeprozess: Der Pflegeprozess stellt eine systemische und zielgerichtete problemlösende Arbeitsweise dar, er besteht aus einzelnen Phasen, diese sind miteinander verbunden, beziehen sich aufeinander und verlaufen zyklisch. Aktuelles Fachwissen und Pflegestandards: Pflegeziele und Maßnahmen müssen auf dem aktuellen Stand sein

Qualitätsmanagement QM- Grundsätze: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Kundenorientierung Verantwortlichkeit der Führung Einbeziehung der beteiligten Personen Prozessorientierter Ansatz Systemorientierter Managementansatz Kontinuierliche Verbesserung Sachbezogener Entscheidungsfindungsansatz Lieferantenbeziehungen zum gegenseitigen Nutzen

Qualitätsverbesserung: Qualitätsmanagementsysteme dienen der zielgerichteten Verbesserung der Qualität des Produktes, Ziel ist eine kontinuierliche Verbesserung in der gesamten Organisation. PDCA- Zyklus: 1. 2. 3. 4.

Planung (plan) Ausführung (do) Überprüfung (check) Verbesserung (act)

Der Einsatz der Dokumentation soll dazu beitragen:    

Die Kundenanforderungen zu erfüllen und Qualität zu verbessern, Die Wiederholbarkeit und Rückverfolgung sicherzustellen, Objektive und überprüfbare Nachweise bereitzustellen sowie Die Beurteilung der Wirksamkeit und Eignung des Qualitätsmanagementsystems zu ermöglichen

Dokumentationslenkung: Beinhaltet die Genehmigung der Dokumente durch die Leitung. Damit soll z.B. vermieden werden das unterschiedliche Dokumente auf Stationen für denselben Sachverhalt eingesetzt werden.

Rechtliche Aspekte  

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Berufsgesetze: Krankenpflegegesetz/Altenpflegegs. In beiden Gesetzen wird das Führen der PD als pflegerische Aufgabe benannt. Leistungsrecht, Ordnungsrecht: Grundlage der Abrechnung von Pflegeleistungen sind Versorgungsvertrag mit den ges. Kranken bzw. Pflegekassen, mit Abschluss des Vertrages sind verschiedene Qualitätsanforderungen gekoppelt, in denen z.B. ebenfalls die Dokumentationsanforderung enthalten ist. Zivilrecht, Haftungsrecht: die PD unterliegt der Schweigepflicht, sie darf nicht ohne die Genehmigung der betroffenen Person weitergegeben werden, dient lediglich als Therapie und Behandlungsplanung  weitere Rechtgrundlagen gibt es besonders in dem Bereich der medizinischen Dokumentation hierfür gibt es Berufsordnungen z.B. Röntgenverordnung, Strahlenschutzverordnung usw.

Anforderungen an die Pflegedokumentation       

Verständlichkeit, Nachvollziehbarkeit und Lesbarkeit Inhalte, Formulierungen, Sprache (die PD soll klientenbezogen, Wertfrei, Verwendung von Fachbegriffen) Wahrheitsgetreue Dokumentation (beinhaltet nur tatsächlich durchgeführte Maßnahmen) Zeitnahe Dokumentation (Situationen möglichst aktuell abbilden) Dokumentenechte Eintragungen Dokumentationsumfang (Verständlich und Nachvollziehbar jedoch ohne knappe Ressourcen zu verschwenden) Archivierung  Das Landesgesetz für Rahmenverträge sieht 5 Jahre vor, Schadensansprüche wegen Verletzung von Leben, Gesundheit und Freiheit können bis zu 30 Jahre angefordert werden. Siehe SB 5 S. 17

Inhalte der Pflegedokumentation Die Pflegedokumentation bildet die Schritte des Pflegeprozesses ab, von der Pflegeanamnese (Pflegestatus bei Aufnahme) über die pflegerische Diagnostik und Therapie (Planung und Durchführung) bis zu den Ergebnissen der Pflege im Verlauf der Versorgung. 5 Bereiche der Dokumentation:     

Stammdaten, Pflegeanamnese/Informationssammlung inkl. Erfassung von pflegerelevanten Biografiedaten, Pflegeplanung, Pflegebericht, Leistungsnachweis. SB5 S. 19 Komplett als anhang

Assessment Im pflegerischen Assessment werden zu Beginn der Pflegebeziehung, d.h. bei der Aufnahme, persönliche Daten oder auch Stammdaten (Name, Adresse, Geburtsdatum etc.) sowie die Fähigkeiten, die Krankengeschichte o.ä. erfasst. Die American Nurses Association beschreibt wesentliche Inhalte eines pflegerischen Assessments:         

Funktionale Fähigkeiten, Physischer, psychischer, kognitiver, seelischer, sozioökonomischer und kultureller Status Umweltfaktoren, einschl. Sicherheitsbelange, möglicher Unterstützungssysteme und materielle Ressourcen Krankheitsgeschichte und gesundheitsbezogene Verhaltensmuster, Medikation und Selbstmedikation, Vergangene und aktuelle Lebensstile, Kommunikative Fähigkeiten und Beziehungen, Gesundheitsbezogene Praktiken und Überzeugungen, Gesundheitsfördernde Fähigkeiten und Stärken usw.

In Deutschland ist es dagegen üblich, die Informationssammlung anhand eines Pflegemodells zu strukturieren. Als Informationsquelle dienen jeweils die pflegebedürftige Person selbst wie auch Angehörige und Bezugspersonen. Die integrierte AI findet man vor allem in der Rehabilitation, der Geriatrie und in der langzeitpflege, hier haben Biografiedaten einen besonderen Stellenwert. Biografiedaten:       

Familiäre Situation und regionale Herkunft Schulbildung, Ausbildung, ausgeübter Beruf, Tagesgestaltung Sprache 8Dialekt, Fremdsprache) Verhaltensweisen Lebensweisen und Traditionen Prägende Ereignisse und Werte Gesundheitsgeschichte

Planung Die Pflegeplanung hat zum Ziel, die individuellen Probleme, Ziele und Pflegemaßnahmen sowie die Evaluation der durchgeführten Pflege übersichtlich und systematisch, mit der Möglichkeit der Aktualisierung, abzubilden. Der Umfang ist abhängig von der Art der Einrichtung bzw. des Fachgebiets. Die Pflegeplanung soll im praktischen Alltag Anwendung finden und für die Pflegenden eine Handlungsanleitung darstellen. Geplant werden Maßnahmen jeweils dort wo eine entsprechende Pflegediagnose oder ein Pflegeproblem erkannt wurde. Besonderheit: Planung in der ambulanten Pflege  hier werden alle pflegerischen Leistungen einzeln mit dem Leistungsbezieher er Pflege vereinbart, das kann dazu führen das bestimmte Tätigkeiten fachlich erforderlich wären, jedoch von dem Leistungsempfänger nicht angefordert werden und somit nicht durchgeführt.

Interventionen Durchführung geplanter Interventionen erfolgt auf separaten Formularen, den sog. Durchführungsnachweisen. Auf ihnen wird festgehalten, von wem und wie die geplante Maßnahme umgesetzt werden konnte. Wichtig ist das die Maßnahmen jederzeit nachvollziehbar sind (Von wem, wann, was)

Evaluation Erfolgt direkt in den Formularen der Pflegeplanung. Die zusammenfassende Beurteilung basiert auf tgl. oder wöchentlichen Pflegeberichten. Dafür wird ein eigens Formular(Pflegebericht) verwendet. Inhalte der Evaluation:      

Wichtige Geschehnisse, Beobachtungen, Informationen, pos. Und neg. pflegerelevante Ereignisse Aktuelle Probleme und Veränderungen, ungeplante Ereignisse Reaktionen auf pflegerische, medizinische oder therapeutische Maßnahmen Abweichungen von den geplanten Maßnahme mit Begründung Gesprächsnotizen Ursachen bzw. Begründung für die Veränderung der Ziel-/ Maßnahmenplanung  Dokumentation erfolgt sachlich, neutral und nicht wertend!!!

Formen der Pflegedokumentation Papierdokumentationssysteme Es gibt meistens verschiedene Formulare für jeden Schritt bzw. für Teilschritte, die Formulare werden in Ordnungssystem zusammengefasst. Vorteile:    

Kann jeder ohne technische Schulung bedienen. Doku. recht flexibel, kann schnell an neue/geändert Anforderungen angepasst werden Formulare lassen sich schnell selbst erarbeiten oder einkaufen Preiswert in der Anschaffung

Nachteile:      

Tgl., handschriftliche Dokumentation ist seit aufwändig Lesbarkeit der individueller Handschriften und Rechtschreibfehler Viele Abkürzungen werden verwendet um Zeit zu sparen MA müssen viele Seiten von Formulare blättern Formulare häufig unübersichtlich Akten benötigen viel Platz (bedenken der Archivierung)

EDV-Dokumentationssysteme Immer weiter verbreitet, Standardisierte Vorgaben, Textbausteine Vorteile:     

Funktionen für systematische Auswertungen Können von Nutzen für das Qualitätsmanagement oder die Verwaltung sein Über Datenschnittstellen lassen sich Verbindungen zu anderen System herstellen, verhindert somit eine doppelte Erfassung Entwicklung einer internationalen pflegerischen Fachsprache Benötigt wenig Platz zur Archivierung

Nachteile:   

Einführung stellen hohe Kosten dar, sowohl für Software als auch für Hardware Kosten für Wartung der Technik und Programme Schulung der MA sowohl für das Programm als auch für den PC

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Gering Flexibilität, Anpassungen sind aufwändiger und langwieriger umzusetzen

Anforderungen an EDV-Dokumentation            

Alle Schritte des Pflegeprozesses sind erkennbar und dargestellt, Die Schritte des Pflegeprozesses sind miteinander verknüpft, Individuelle Planung ist durch freie Texteingabe möglich, Wiederkehrende Arbeiten sind durch Textbausteine abgebildet, hoher Automatisierungsgrad des Dokumentationssystem, Pflegemodelle und geeignete Assessmentverfahren müssen hinterlegt werden können, Die Anwender werden durch den gesamten Planungs- und Dokumentationprozess geführt, In jedem Prozessschritt sind zur Fehlerfrüherkennung Plausibilitätsprüfungen möglich, Änderungen und Lösungen müssen für Anwender erkennbar sein, Das System lässt Auswertungen aus Dokumentation und Planung zu, die für Intra-und interprofessionelle Kommunikation von hoher Bedeutung sind, Ausreichend viele EDV-Arbeitsplätze stehen zur Verfügung, Jede Eintragung wird automatisch mit aktuellem Datum und ‚Handzeichen‘ hinterlegt, das System lässt keine vorweggenommene Dokumentation zu, MA verfügen über Passwörter, so dass jede Eintragung eindeutig zugeordnet werden kann

Praktische Umsetzung der Pflegedokumentation Rahmenbedingungen der Einführung und Umsetzung Vorbildfunktion der Leitung:  

Positive Einstellung der Leitung bzgl. Der Einführung-> bereitstellen der notwendigen Ressourcen Klar die Aufgaben und Ziele der Pflegedokumentation allgemein, aber auch die für die Einrichtung benennen

MA:  

Frühzeitige Einbindung der MA in Entscheidungs- und Umsetzungsprozesse erhöhen das Verständnis und die Bereitschaft und fördert somit die Akzeptanz MA müssen in der Lage sein ihre Aufgaben im Rahmen der Dokumentation nachkommen zu können

Nötige Unterstützungsangebote:    

Qualifizierung (evtl. Schulungen intern oder extern) Unterstützung und Begleitung (Fragen müssen aktuell und sofort beantwortet werden können) Arbeitsorganisation ( Förderlich sind Bezugspflege sowie personelle Kontinuität) Ressourcen (ausreichend Arbeitsplätze in denen ungestört geplant und dokumentiert werden kann, sowie Zeit. PC´s und Software/Formulare müssen bereit gestellt werden.)

Verfahrensanweisungen dienen als Unterstützung bzgl. Führen der Dokumentation, Aufbau, Ausgestaltung, sie beinhalten:    

Basisinformationen zu pflegerischen, rechtlichen und wirtschaftlichen Aspekten der Pflegedokumentation Die Erläuterung der Elemente der Pflegedokumentation (Formulare) und Hinweise zum Einsatz von Zusatzelementen Die Dokumentationsregeln und Zuständigkeiten in Bezug auf die Dokumentation Die Darstellung der Arbeitsabläufe rund um die Pflegedokumentation

Auswahl und Zusammenstellung des Pflegedokumentationssystems Kriterien:     

Bereitschaft und Fähigkeiten der MA zu dokumentieren Vorgaben durch externe Kontrollinstanzen (MDK) zu erfüllen Vorgaben von Vorgesetzten und Trägern Informationen und Angebote von Anbietern von Pflegedokumentationssystemen Wirtschaftliche Aspekte (Kosten)

Zur Auswahl eines Dokumentationssystems sollte daher zunächst eine Bestandsaufnahme in der Einrichtung erfolgen, mit der geklärt wird, welche internen und externen Anforderungen und Vorgaben existieren, wie die MA zu Pflegedoku. Stehen und wie ihre Kenntnisse und Fähigkeiten sind. Sinnvolle Vorgehensweise ist auf lange Sicht erfolgsversprechend: Anforderungskatalog erstellen:    

Es wird ein Katalog derjenigen Anforderungen erstellt, die das künftige System erfüllen muss Die am Markt erhältlichen Dokusysteme werden beschafft und anhand des Anforderungskatalogs bewertet und verglichen Die von keinem geprüften System erfüllten Anforderungen werden bewertet: Welchen Stellenwert haben sie? Die Anbieter der beiden am besten beurteilten Dokusystemen werden eingeladen um ihre Bereitschaft, das System den Kundenwünschen entsprechend zu modifizieren, werden erfragt.

Entscheidend sind am Ende auch die Konditionen. Eigenentwicklung von Pflegedokumentationssystemen wird generell, egal ob Papier- oder EDV-gestützt eher kritisch gesehen.

Überprüfung und Anpassung des Pflegedokumentationssystems Regelmäßige Kontrollen durch die pflegerische Leitung sind unerlässlich. Ziel der Überprüfung sind vor allem die Vollständigkeit und die fachliche Richtigkeit der Inhalte der PD sowie das Identifizieren von Problemen. Prüfkriterien:         

Es ist festgelegt, welche Aspekte regelmäßig geprüft werden Überprüfung zieht turnusmäßig und systematisch alle PD ein Prüfkriterien sind schriftlich festgehalten und den Pflegenden bekannt Prüfergebnisse werden dokumentiert MA werden positive und kritische Befunde zurückgemeldet Es werden maßnahmen, Termine und Zuständigkeit zur Behebung von Mängel vereinbart. Umsetzung dieser Vereinbarungen wird kontrolliert Überprüfungen der PD finden kontinuierlich und mit definiertem Zeiteinsatz statt Prüfergebnisse werden in bezug auf notwendige Leistungsentscheidungen ausgewertet.

Überprüfung findet in der Regel vor Ort statt durch sog. Dokumentationsvisiten. Dokumentationsvisiten Ziele:   

Geben Hinweise aus Umsetzungsprobleme bei den MA sowie auf organisatorische Hindernisse evtl. besteht ein Bedarf an Anpassung/Veränderung Aus den Ergebnissen kann die Qualität der Einrichtung aus den PD abgeleitet werden Fachliche Weiterentwicklung o. geänderte Qualitätsmaßstäbe

Wissenschaftliche Erkenntnisse zur Pflegedokumentation (PD) Dokumentationsmängel vor allem bei:   

Der Vollständigkeit, Dem handlungsweisenden Informationsgehalt und Der konsistenten Darstellung des Pflegeprozesses

In der letzten zeit hat sich der Forschungsfokus etwas verlagert und es werden in Zusammenhang mit der Dokumentation vor allem Fragen der elektronischen Pflegedokumentation und damit zusammenhängend der Klassifikation der Pflegepraxis (z.B. von Pflegediagnosen) untersucht....