50653735 Apostila Teoria Endodontia PDF

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ENDODONTIA

Prof. Dr. Harry Davidowicz Prof. Dr. Fábio Stref Profa. Dra. Leni hamaoka www.concursosdeodontologia.com.br

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ABITEP – ENDODONTIA____ 1 Tel.:11 3214 - 8949

ANATOMIA E CIRURGIA DE ACESSO O sucesso da terapia endodôntica envolve uma sequência de etapas bem sucedidas durante o tratamento. Após o correto diagnóstico, a cirurgia de acesso é a etapa inicial que requer do profissional além dos conhecimentos técnicos inerentes ao procedimento, um aprofundamento maior na anatomia dental envolvendo a coroa, raiz e região apical. Anatomicamente, o ápice radicular é composto pelas seguintes estruturas: canal dentinário, canal cementário, forame apical, cemento apical, dentina radicular e junção cemento-dentina-canal (CDC) (Kutler, 1958) Na região apical, o canal radicular é formado por dois cones unidos pelos vértices sendo um extenso e pouco cônico, denominado cone dentinário e outro de menor extensão, com conicidade acentuada, correspondente ao cone cementário. O ponto de intersecção entre o vértice dos cones dentinário e cementário, determina a zona de maior constrição apical, denominada limite ou junção cemento-dentina-canal (CDC), em que a partir deste ponto, há uma transição gradual do tecido pulpar para o tecido periodontal. Assim, é de suma importância que o cirurgião-dentista possua um conhecimento anatômico profundo da região apical, em especial do limite entre os canais dentinário e cementário, pois, a correta odontometria que é a próxima etapa da terapia endodôntica deve atingir as proximidades deste ponto (CDC). Segundo Hess (1952), os canais radiculares geralmente reproduzem a forma exterior da raiz, podendo haver diferenciações que são puramente anatômicas envolvendo paredes dentinárias no interior dos canais, determinando a forma e o número com possibilidade de ramificações na região apical; a presença de canais laterais ao longo da raiz podendo ser encontrado em qualquer dente, além de que a idade influi na forma, número de canais e volume da câmara pulpar, enquanto que a patologia influencia no formato da câmara pulpar. As ramificações dos canais radiculares recebem diferentes denominações dependendo da sua localização: - canal principal – canal de maior diâmetro que vai desde o terço cervical até o terço apical. - canal lateral ou secundário– ramificação que vai do canal principal até o periodonto lateral ou apical. - interconduto – canal que comunica canais principais entre si. - canal cavo – ramificação no assoalho da câmara pulpar em dentes posteriores em direção ao periodonto da região de furca. - canal recorrente – sai do canal principal e volta a desembocar no mesmo canal principal antes de atingir o terço apical. - canal acessório – deriva do canal secundário e atinge o periodonto. - canal colateral – caminha paralelamente ao canal principal podendo alcançar independentemente o ápice, neste caso pode ser um segundo canal principal. - delta apical – múltiplas terminações e foraminas do canal principal em substituição ao forame único. O numero de canais podem variar de acordo com os diferentes grupos dentais, a saber: - Incisivos central, lateral e caninos superiores: 1 – 100% - Incisivo central inferior: 1– 73,4% e 2– 26,6% - Incisivo lateral inferior: 1– 84,6,4% e 2– 15,4% - Canino inferior: 1– 88,2% e 2– 11,8% - 1º Pre-molar superior: 1- 8,3%, 2- 84,2% e 3- 7,5% - 2º Pre-molar superior: 1- 53,7% e 2- 46,3% - 1º Pre-molar inferior: 1- 66,6%, 2- 31,3% e 3- 2,1% - 2º Pre-molar inferior: 1- 89,3% e 2- 10,7% - 1º Molar superior: 3- 30% e 4- 70% - 2º Molar superior: 3- 50% e 4- 50% - 3º Molar superior: 1- 10,5%, 2- 11,9%, 3- 57,5%, 4- 19% e 5- 1,1% - 1º Molar inferior: 2- 8%, 3- 56% e 4- 36% - 2º Molar inferior: 2- 16,2%, 3- 72,5% e 4- 11,3% - 3º Molar inferior: 1- 5%, 2- 63,3%, 3- 27,8% e 4- 3,9% Convém salientar que estas porcentagens podem variar conforme diferentes autores, como por exemplo, os incisivos central e lateral inferiores podem apresentar dois canais em 70% ou 23% dos casos segundo Della Serra (1970) e De Deus (1976), respectivamente. 1- CIRURGIA DE ACESSO O objetivo principal da cirurgia de acesso é a completa remoção do teto da câmara pulpar para ter o acesso direto a câmara pulpar e canais radiculares, livre de interferências anatômicas que impeçam os instrumentos endodônticos de atingirem a região apical. Para realizar a cirurgia de acesso de maneira segura e eficiente é necessário iniciar o preparo por um ponto bem definido denominado ponto de eleição, atingir a câmara pulpar seguindo uma direção apropriada (direção de trepanação) e obter uma forma de conveniência específica para cada grupo dental. Assim, o ponto de eleição nos dentes anteriores superiores e inferiores é nas proximidades do cíngulo enquanto que nos dentes posteriores superiores e inferiores é na fosseta central. A direção de trepanação para todos os grupos dentais não sofre variação, sendo paralela ao longo eixo do dente, enquanto que a forma de conveniência varia para os diferentes grupos dentais, a saber : - Incisivos central e lateral superiores e inferiores: triangular com base para incisal - Caninos superiores e inferiores: losangular - Pre-molares superiores: elíptica - Pre-molares inferiores: circular ou ovóide - Molares superiores: triangular com base para vestibular - Molares inferiores: trapezoidal com base maior para mesial

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HISTOFISIOLOGIA PULPAR A polpa dental é um tecido conjuntivo especializado, derivado da papila dentária, que por sua vez é originária de células ectomesenquimais, responsável entre outras funções pela formação da dentina. Situa-se no interior da câmara pulpar, e canais radiculares cuja anatomia interna é modificada ao longo da vida do indivíduo, de acordo com os estímulos impostos a este tecido pulpar e o avanço da idade do mesmo (Avery, 1994; Weine, 1997; Walton e Torabinejad, 1997). Os elementos da polpa estão dispersos na substância intercelular amorfa, as fibras são principalmente do tipo colágenas e as principais células encontradas são os odontoblastos, fibroblastos, células mesenquimais indiferenciadas e macrófagos (Inoki et al., 1990; De Deus, 1992; Weine, 1996; Cohen e Burns, 1994). Uma polpa jovem sadia pode ser dividida histologicamente em 3 camadas ou zonas. Na região mais periférica abaixo da pré-dentina está situada a camada odontoblástica (zona odontogênica), constituída por uma camada de odontoblastos em forma de paliçada, com seus corpos celulares na polpa e longos prolongamentos citoplasmáticos nos túbulos dentinários. Logo abaixo se observa a zona de Weil, uma região pobre em células, porém rica quanto à rede vascular e nervosa. Um pouco mais para o centro da polpa, está uma zona rica em células (zona central), com fibroblastos, células mesenquimais indiferenciadas, macrófagos, linfócitos entre outras células de defesa. Avery (1992), descreve ainda, a região central da polpa composta de veias, artérias e nervos mais calibrosos, que estão rodeados por fibroblastos e fibras colágenas embebidas em uma matriz intercelular. Pode-se encontrar no tecido pulpar, células com funções dentinogênicas, nutritivas, sensoriais e de defesa. Embora o tipo celular predominante na polpa seja o fibroblasto, também são encontrados odontoblastos, células sangüíneas, células de Schwann, células endoteliais, células mesenquimais indiferenciadas, células envolvidas na resposta imunológica, como macrófagos, mastócitos, células dendríticas, plasmócitos e linfócitos. 1- CÉLULAS DA POLPA DENTAL 1.1 ODONTOBLASTOS Os odontoblastos são as células mais diferenciadas e de atividade mais específica do orgão pulpar, pois são os responsáveis pela dentinogênese durante o desenvolvimento do elemento dental, bem como ao longo de sua permanência no sistema estomatognático, responsável pela ininterrupta deposição dentinária (Walton e Torabinejad, 1997; Cohen e Burns, 1994). Estas células estão situadas numa camada periférica da polpa, associada à pré-dentina, na forma de colunas de 3 a 4 fileiras (paliçada de odontoblastos). Por sua vez, a pré-dentina é constituida de uma camada de matriz de dentina não mineralizada com 10 a 20 µm de espessura, encontrada entre a camada de odontoblastos e de dentina mineralizada. Os odontoblastos emitem prolongamentos que atravessam esta pré-dentina atingindo a dentina, estes prolongamentos odontoblásticos podem estar envolvidos no transporte de enzimas, ou simplesmente no fornecimento de uma matriz estrutural. De Deus (1992), reporta que os odontoblastos além de serem os responsáveis pela formação dentinária, sintetizam e secretam glicoproteínas, responsáveis matriz da pré-dentina. Quanto à forma, os odontoblastos são colunares na câmara pulpar, cubóides nos terços cervical e médio da raiz, e achatados no terço apical. Com o envelhecimento pulpar estas células passam de uma forma cubóide a uma forma ovóide e tornam-se inativas. A camada odontoblástica torna-se descontínua e a quantidade de matriz extracelular produzida e posteriormente mineralizada é alterada. A autorregulação da síntese protéica em resposta às injúrias se dá de forma mais lenta com o avançar da idade. A vida útil dos odontoblastos é considerada como sendo igual ao período de vitalidade pulpar, pois sendo esta célula pós-mitótica, uma vez completamente diferenciada não pode mais sofrer divisão celular. A sua associação com seus odontoblastos vizinhos se dá pelos complexos juncionais, incluindo desmossomos. Os complexos juncionais são importantes na integridade da camada odontoblástica, prevenindo o ingresso de substâncias estranhas, como toxinas e produtos bacterianos oriundos da cavidade oral, além de fornecer a união mecânica entre os odontoblastos adjacentes. As junções intermediárias se estendem por todo o perímetro dos odontoblastos como faixas estreitas e as junções do tipo GAP são áreas de resistência elétrica reduzida que permitem a troca de substâncias seletivas entre as células. Assim, a abertura do GAP permite a difusão de pequenas moléculas e íons, que em efeito cascata, conferem aumento na atividade celular, regulação do crescimento celular e sua diferenciação, além de coordenarem a atividade celular na dentinogênese (Paiva e Antoniazzi, 1991; Avery, 1994; Ingle e Bakland, 1994). 1.2 FIBROBLASTOS Os fibroblastos são as células em maior quantidades na polpa dental, estão presentes em toda extensão da polpa, porém com maior concentração na região rica em células (região central da polpa). Possuem forma estrelada com longas extensões citoplasmáticas que contatam outros fibroblastos adjacentes ou mesmo odontoblastos através de processos juncionais do tipo GAP. Sintetizam e secretam colágeno do Tipo III e outros componentes da matriz extracelular da polpa, incluindo proteoglicanos e glicosaminoglicanos. No tecido pulpar adulto, onde diminui a necessidade de síntese, os fibroblastos transformam-se em fibrócitos.

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1.3 CÉLULAS MESENQUIMAIS INDIFERENCIADAS As células mesenquimais indiferenciadas ou células de reserva representam o substrato do qual as células do tecido conjuntivo pulpar são derivadas. Estas têm a capacidade de se diferenciar em fibroblastos, odontoblastos ou macrófagos (quando solicitadas durante um processo inflamatório). Porém, seu número vai se reduzindo à medida que a polpa envelhece, o que se traduz pela queda do metabolismo deste tecido. 1.4 CÉLULAS DE DEFESA 1.4.1 Macrófagos: Frente a um processo inflamatório, os histiócitos (células de espera, em repouso) e os monócitos imigram dos vasos sangüíneos para os tecidos extra celulares e transformando-se em macrófagos, sendo muito ativas na fagocitose e endocitose (Siqueira e Sabóia, 1996) . 1.4.2 Linfócitos: Das células do sistema imunológico, os linfócitos são as células mais numerosas e importantes para o reconhecimento e disposição de antígeno. Aparecem imediatamente após a invasão da área injuriada por neutrófilos, não estando presentes normalmente em polpas sadias, mas associadas às injúrias, como resultado de uma resposta imune (tentam destruir, danificar, ou neutralizar substâncias estranhas). Sua presença seria um indicativo da ocorrência de uma irritação persistente (Ingle e Bakland 1994). Mais recentemente, Hahn et al. (1989) relataram o achado de linfócitos T e B em polpas normais de dentes humanos e na polpa de dentes impactados. 1.4.3 Leucócitos Polimorfonucleares : O mais comum dos leucócitos na inflamação pulpar são os neutrófilos, embora os eosinófilos e basófilos são ocasionalmente detectados. Não estão presentes em polpas sadias, mas em polpas injuriadas, onde estas células migram rapidamente para áreas próximas as arteríolas e vênulas. São os principais tipos de células na formação de micro abcessos e eficazes no processo de destruição e fagocitose bacteriana, como também de células mortas, contribuindo para o estabelecimento de larga zona de inflamação. 1.4.4 Mastócitos: Os mastócitos encontram-se em pequenos grupos associados a vasos sangüíneos. Contêm grânulos que são constituídos de agentes fisiologicamente ativos como a heparina e histamina, ajudando a regular a permeabilidade vascular como também as características físicas do tecido circunjacente. Farnoush (1984), detectou a presença de mastócitos tanto em polpas inflamadas quanto em índenes de dentes humanos, apresentando maior concentração em polpas com inflamação crônica. 1.4.5 Plasmócitos: Os plasmócitos presentes durante a inflamação produzem gamaglobulinas ativas (anticorpos) nos processos imunológicos. 1.4.6 Células Dendríticas: São células acessórias da resposta imune, semelhantes às células de Langerhans que sugerem atividade na presença de antígeno. Caracterizam-se pelos processos citoplasmáticos dendríticos e pela presença do antígeno Classe II na superfície celular. Tem sido demonstrada a presença destas células em polpas normais e inflamadas, sendo encontradas ainda na periferia da polpa em torno da camada odontoblástica (Jontell e Bergenholtz, 1992). 1.5 CÉLULAS PERIVASCULARES Intimamente ligadas com a vascularização, estando também associadas ao mecanismo de reparação pulpar pós-agressão. Tem se evidenciado que a multiplicação destas células seria o processo responsável pela tentativa de restabelecimento dos odontoblastos perdidos em exposições pulpares (Avery, 1994). 1.6 CÉLULAS ENDOTELIAIS Revestem a parede interna dos vasos sangüíneos pulpares e contribuem para a lâmina basal com a formação do colágeno Tipo IV, afibrilar. Sua proliferação após exposição pulpar ocorre na tentativa de neovascularização da área agredida durante o processo de reparação. 1.7 CÉLULAS DE SCHWANN Revestem de duas formas distintas os processos nervosos com uma camada de mielina, substância rica em gordura produzida por esta célula e contida no interior do citoplasma. Nervos mielinizados contêm várias camadas de mielina, enquanto que nervos amielinizados são recobertos por uma única camada de citoplasma das células de Schwann (Paiva e Antoniazzi, 1991; Avery, 1994). 2 - SUBSTÂNCIA FUNDAMENTAL AMORFA A substância fundamental amorfa é constituída de uma matriz, de consistência gelatinosa ou viscosa, que envolve tanto as células do tecido conjuntivo como as fibras nervosas, sendo que uma das suas funções parece estar ligada a limitar a propagação bacteriana em processos patológicos. É composta principalmente por glicosaminas, glicoproteínas e água, formando um sistema que apóia as células e age como um meio para o transporte de nutrientes e metabólitos. Oferecendo ainda resistência à penetração de partículas estranhas no interior da polpa agindo como uma peneira molecular.

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3 - VASOS As arteríolas e vênulas que penetram na polpa pelo ápice e delta apical descendem da artéria dental e vão formando ramificações menores à medida que caminham na direção da câmara pulpar e cornos pulpares. As anastomoses capilares terminais ocorrem no interior da camada odontoblástica, onde fornecem nutrientes e oxigênio necessários ao metabolismo celular. Mjör e Fjerskov (1990), relataram que algumas arteríolas formam alças em U e anastomoses arteriovenosas, constituindo a irrigação terminal. Estas anastomoses desempenham um papel importante na regulação da circulação pulpar fornecendo um mecanismo para afastar vasos de maior calibre das áreas de injúria, onde o dano à circulação pode resultar em trombose e hemorragia. A corrente sangüínea da polpa está sob controle adrenérgico simpático e pode ser afetado por drogas administradas localmente. 4 – NERVOS As fibras nervosas, sensitivas e autônomas, penetram na polpa dentária pelo ápice e delta apical junto com os vasos sangüíneos. São pertencentes aos nervos Trigêmio (V par craniano) e ramos simpáticos do Gânglio Cervical Superior. As principais fibras nervosas que penetram na polpa são as do grupo A-delta (mielínicas) e as do grupo C (amielínicas). As de atividade não perceptíveis pelo ser humano se constituem em fibras pós ganglionares do sistema nervoso autônomo, que aparecem nas fibras musculares lisas da parede dos vasos. Na câmara pulpar os nervos sensitivos mielinizados vão subdividindo-se à medida que aproximam-se da camada odontoblástica. Nesta região perdem a bainha mielínica e terminam como ramos amielínicos pequenos (terminais nervosos). Ainda na região coronária ocorre a ramificação mais extensa das fibras nervosas, formando o chamado plexo de Rachkow ou subodontoblástico. No plexo de Rachkow foram observadas tanto fibras amielínicas como mielínicas. 4.1 DOR DE ORIGEM PULPAR A dor é um fenômeno aliado ao bem estar do organismo; em outras palavras, pode-se interpretá-la como um sinal de alerta de algum tipo de desequilíbrio tecidual. O episódio doloroso é de interpretação individual, estando sob a influência de inúmeras variáveis, entre as quais raça, idade, sexo, estado psíquico, entre outras. Na polpa dental é encontrado nervos aferentes e eferentes, responsáveis por impulsos sensoriais e fibras autônomas que promovem a modulação neurogênica da micro circulação. Sob o ponto de vista neuro anatômico, a polpa possui um feixe vasculo-nervoso central volumoso do qual lançam-se fibras nervosas em direção à periferia pulpar, tendo este complexo nervoso diferentes funções. No início da formação do tecido pulpar, observam-se apenas fibras amielínicas, que provavelmente, parte destas serão as futuras fibras mielínicas nacessitando de um maior espaço de tempo para sua formação. Este fato explicaria a dificuldade de respostas pulpares frente aos testes de vitalidade em dentes recém erupcionados (Mijör e Fejerskov, 1990; Rudy, 1994). As fibras mielínicas se agrupam mais no centro do tecido pulpar, enquanto as amielínicas se dispõem deslocadas na periferia pulpar. Cada fibra que emerge na polpa se direcionam ao Plexo de Rasckow, resultando em uma grande trama nervosa receptora, a qual se estende até a camada sub odontoblástica, onde ocorre uma predominância de fibras mielínicas, parte das quais ao cruzarem a paliçada de odontoblastos, perdem sua bainha de mielina e tornam-se os prolongamentos nervosos intratubulares, acompanhando os prolongamentos odontoblásticos, em outras palavras, constituem os terminais nervosos da polpa na periferia dental. A maioria destas terminações nervosas estende-se apenas algumas micras no interior do túbulo dentinário, podendo em alguns casos, se estenderem em até 100 micrometros. Em um tecido pulpar jovem, na região coronária, um entre quatro túbulos dentinários portadores de prolongamentos odontoblásticos possui uma terminação nervosa, já na região radicular esta proporção cai para um túbulo dentinário para cada dez (Inoki et al., 1990; Paiva e Antoniazzi,1991). 4.2 TIPOS DE FIBRAS NERVOSAS NA POLPA No feixe vásculo nervoso central, pode-se notar a presença de fibras com diferentes diâmetros, fato de suma importância, uma vez que o diâmetro da fibra nervosa está diretamente relacionado com a velocidade de condução do impulso nervoso (Jeffrey, 1998). Assim as fibras mais calibrosas (geralmente mielínicas) conduzem os impulsos mais rapid...