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endo passo a passo do preparo...

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ENDODONTIA Odontometria: É o método pelo qual se determina o limite apical de trabalho endodôntico. O que nos proporciona uma correta odontometria? 

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Melhor controle da limpeza e desinfecção (favorece uma melhor patencia, removendo os debris dentinarios e possibilitando uma boa irrigação e desinfecção); Previne possíveis injúrias aos tecidos perirradiculares (se o instrumento ultrapassa o cp, pode trazer danos ao tecido perirradicular); Determina o limite apical de trabalho e obturação (instrumento de trabalho adequado, tem se uma perfeita ancoragem de guta percha conforme o instrumento de trabalho); Torna mais difícil a ocorrência de degraus e desvios

Llimite CDC: Parte mais constrita do canal radicular, sendo o limite entre o canal dentinario e o canal cementário. É o limite de trabalho do cirurgião dentista. É uma junção histológica que está em média entre 0.5 e 0.75mm aquém do forame apical. Na maioria dos casos o forame apical (ápice radicular) está localizado parapicalmente variando entre 0,5 e 3 mm aquém do ápice radiográfico. Por convenção, determina-se uma obturação com 1mm aquém do ápice radicular. Deste modo o ápice radicular localiza-se segundo Kutler conforme a ordem: Face lingual ou palatina (minoria dos casos) – face vestibular – face mesial – coincide com vértice apical – face distal da raiz (maioria dos casos) Por quais métodos podemos efetuar a odontometria?  MÉTODO SINESTÉSICO Usado pelos dentistas práticos, antes mesmo de usar técnica radiográfica. Consistia em penetrar o instrumento no canal radicular até que o paciente sinta dor. Após a queixa, recua-se 1 mm e verifica se ainda há dor, caso não haja, identifica-se este comprimento como o CP.  MÉTODO RADIOGRÁFICO Consiste na introdução de um instrumento no interior do canal radicular, seguida de uma tomada radiográfica. Utilizam dois referenciais extremos do dente: o plano oclusal e o ápice. As técnicas de Bregman (não se usa mais) e técnica de Ingle são as técnicas utilizadas. Condições essenciais para execução da odontometria: Boa radiografia de diagnóstico (forma, comprimento e nº raízes); Acesso coronário livre e direto aos canais radiculares; Limas com cursores e régua endodôntica; Ponto anatômico bem definido no dente (Bordo incisal ou ponta de cúspide). Este ponto ou borda de referência deve ser nítido e estável, lembrando que ele

poderá ser usado como referência em outras sessões. Geralmente são os bordos incisais ou pontas de cúspide. Deve-se evitar cúspides socavadas, material restaurador e fraturas coronárias irregulares. 1) Técnica de Bregman (1950): CRD = CRI x CAD CAI CRD - Comprimento real do dente CRI - Comprimento real do instrumento CAD - Comprimento aparente do dente CAI - Comprimento aparente do instrumento

NÃO SE USA, NÃO CAI EM PROVA!!!

2) Técnica de Ingle & Beveridge (1979) (PROVA) Utilizava-se de uma radiografia de diagnóstico de boa qualidade, onde se fazia a mensuração do dente (comprimento aparente do dente do ápice radiográfico ao bordo remanescente), subtraíam-se três milímetros, (deve-se subtrair apenas dois, considerando uma possível distorção da radiografia); introduziase uma lima no interior do canal radicular do dente em questão e tomava-se nova radiografia. Com base nesta última radiografia, media-se a distância entre a ponta do instrumento e o vértice radicular, e somava-se essa medida com o tamanho real do instrumento. Para determinar o comprimento de trabalho, se as medidas conferirem, basta introduz o instrumento mais 1 mm. Resumindo: 1, Radiografar o dente, 2. Medir do dente na radiografia para determinar o comprimento aparente, 3. Retirar 2mm do comprimento e transferir essa medida para o instrumento, 4. Introduzir instrumento no canal, ajustar o pronto de referência e radiografar novamente. 5. Verificar a distância entre a ponta do instrumento e o ápice, 6. Se a medida estiver correta, basta calibrar novamente o instrumento com mais 1 mm e radiografar novamente. A saber: Segundo Hélio Lopes (2015) Tanto em dentes polpados quanto despolpados, o limite da instrumentação deve ser confeccionado preferencialmente a 1,0 mm do ápice radiográfico do dente. (É como vamos trabalhar.) 3) Método eletrônico É a determinação do comprimento de trabalho por meio do uso de um aparelho eletrônico (localizadores foraminais). Quando a agulha do localizador indica o "ápice" a lima está entre a constrição apical e forame. Indicações:  Nas situações rotineiras do tratamento endodôntico;  Para acompanhamento do comprimento de trabalho durante o processo de limpeza e modelagem de canais curvos;  Pacientes gestantes (reduz uso de raio-x);  Pacientes que apresentam ânsia de vômito durante as tomadas radiográficas.

Contraindicações:  Canais calcificados ou com material obturador.  Fraturas radiculares, reabsorções comunicantes ou perfurações.  Ápices com grande reabsorção (há necessidade de adaptação do instrumento. Grandes reabsorções tornam o processo inviável)  Pacientes que possuam marcapasso (possibilidade de interferência). Vantagens do método eletrônico: Indica com precisão a localização do forame apical; Menor tempo para a obtenção do comprimento de trabalho; Não apresenta riscos à saúde do pessoal envolvido no ambiente odontológico; Fácil manipulação; Requisitos para um bom desempenho do aparelho medidor do canal dentinário: A alça labial e a presilha da lima adequadamente acoplados; O canal radicular sempre úmido e câmara pulpar seca (secar com ponta aspiradora); Material restaurador metálico em contato com a lima desvia a corrente; Sequencia operatória: Acoplar a alça labial no paciente e a presilha na lima; Introduzir a lima no interior do canal radicular até que o equipamento indique o ápice anatomico; Recua-se 1 mm Ajustar o cursor ao bordo de referência; Realizar tomada radiográfica; Remover a lima e aferir a medida com o auxílio de uma régua milimétrica. Esta técnica demonstra-se bastante segura e confiável. MEDICAÇÃO INTRACANAL São medicamentos aplicados no interior dos canais radiculares cuja finalidade é:  Modular a reação inflamatória que ocorre após o preparo do canal radicular (casos de biopulpectomia);  Combater microrganismos que resistiram à sanificação do sistema de canais radiculares proporcionada pelo preparo químico-cirúrgico. (Casos de necropulpectomia) – por melhor que o canal seja instrumentado, jamais acabaremos com a população microbiana presente no canal. Então os medicamentos servem para diminuir a população microbiana, deixando abaixo do nível crítico necessário para cura Nenhuma técnica de instrumentação foi capaz de remover completamente o biofilme bacteriano. Apesar de a endodontia estar cada vez mais evoluída, há sempre a necessidade da utilização de solução de hipoclorito de sódio (2,5% a 5%).

Em caso de necrose pulpar, o aumento do calibre do instrumento para instrumentação não faz diferença. O importante é fazer a patência, irrigar e medicar. Objetivo da medicação:  Eliminar microrganismos que sobreviveram ao preparo químicomecânico, impedir sua proliferação e atuar como barreira físico-química contra a infecção ou reinfecção por microbiota salivar.  Reduzir a inflamação perirradicular e consequente sintomatologia (periodontite apical aguda, abcesso perirradicular). Nestes casos, o hidróxido de cálcio que é hidroscópico, retira a humidade do meio, diminuindo assim o edema  Neutralizar produtos tóxicos: proposto para neutralização mediata das toxinas que causam dor e aumento da lesão, e redução da população microbiana da cavidade pulpar Requisitos desejados para a medicação: - Capacidade antimicrobiana, - Biocompatibilidade, - Largo espectro de ação, - Atividade prolongada, (durar no mínimo uma semana) - Não manchar as estruturas dentárias, - Não ser alergênico ou carcinogenico - Ser de fácil remoção. Nenhum medicamento comtempla tudo isso, uns mais e outros menos. Dentre os medicamentos podemos citar:  Paramonoclorofenol canforado (PMCC)  É um derivado fenólico  Potente agente antimicrobiano, tendo este potencial aumentado pela cânfora e potencial irritante reduzido;  O PMCC possui boa atividade antimicrobiana (bactérias anaeróbias estritas) pelo contato direto do líquido com os microrganismos, ou pela ação dos vapores liberados (ação à distância).  Atua por capilaridade, agindo à distância no interior dos túbulos dentinários e nas ramificações do canal radicular, devido à sua baixa tensão superficial.  Se apresenta na proporção de 3,5 de PMC e 6,5 de canfora; Indicação:  Casos de necro como medicação entre sessões, quando o canal não for ou for parcialmente instrumentado;  Em casos que o canal é muito estreito, e se torna difícil a introdução do hidróxido de cálcio. 

Quando o tempo de permanência do curativo for curto (inferior a 7 dias). Usar hidróxido de cálcio se for mais que 7 dias.

Desvantagens:  Não neutraliza endotoxinas, exotoxinas, lipopolissacarídeos. (Significa dizer que deve-se ter cuidado na manipulação, se introduzir no canal além do ápice, pode ter dor pós operatória como resultado). 

Odor forte e sabor desagradável.

Uso clinicoEmbeber uma bolinha de algodão (no tamanho compatível com a coroa) com o paramono remover o excesso com uma gaze e colocar na embocadura do canal temporariamente, selando com ionômero (se tiver paramono demais pode provocar pericementite intraligamentosa e causar dor). Podendo ficar no máximo 48 horas dentro do canal, depois desse período não fará mais efeito. (Não é a melhor medicação). Sempre que possível, usar hidróxido de cálcio, desde que em tempo suficiente para fazer efeito.  Treicresol Formalina Medicação em franco desuso. Cheiro forte, formalina tem poder carcinogênico. . A vantagem dele que ele promete neutralizar as endotoxinas porém possui o mesmo problema do paramono, não saber a quantidade correta por dose. Se encharcar demais pode ter uma pericementite intraligamentosa.  Associação Corticóide – Antibiótico (otosporin) *Técnica pouco eficiente e pouco utilizada.    

Usado em casos de BIOPULPECTOMIA, onde não houve instrumentação do canal Promove uma atenuação da intensidade da reação inflamatória, provocada pelo ato cirúrgico e pelo uso de substâncias químicas durante a terapia endodôntica. Favorece a prevenção da dor pós-operatória e o reparo dos tecidos periapicais. O corticóide é um efetivo anti-inflamatório, entretanto reduz as defesas teciduais. Por isso, a presença dos antibióticos é justificada, para auxiliarem no combate de eventual contaminação bacteriana durante o preparo ou por infiltração através da restauração provisória. O antibiótico não é usado como um bactericida, mas como um medicamento preventivo.

Vantagem  Grande poder de penetração (Liquido, permeia no canal facilmente)  Vida útil longa (pode ficar 1 semana dentro do canal)  Hidrossolúvel (se quiser remover é só irrigar) Indicação  Curativo de demora no caso de sobre instrumentação (causa um trauma no tecido)

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Periodontite apical aguda com etiologia traumática (exemplo- trauma oclusal, curativo alto). A medicação tende a modular a dor. Biopulpectomia no caso de o canal não ter sido completamente instrumentado; Recomenda-se sua permanência no canal por no máximo 7 dias, devido aos seus efeitos colaterais como a redução da atividade metabólica celular e o retardo da reparação tecidual. (por isso a presença do antibiótico).

Contraindicação  Necropulpectomia. Técnica de emprego  Pode ser gotejado no interior da câmara pulpar e levado ao canal radicular por meio de um instrumento endodôntico;  Seca-se então a câmara pulpar e coloca-se nesta uma mecha de algodão estéril e o selamento provisório é realizado. Recomenda-se permanecer no interior do canal durante até 7 dias. A utilidade do algodão é impedir que o selador temporário penetre dentro do canal, separando a solução do selador.  Hidróxido de cálcio - Ca(OH)₂: Pó pouco solúvel em agua, tem pH básico (12,8) e Suas propriedades derivam de sua dissociação iônica em íons cálcio e hidroxila. 

Seus veículos podem ser: o Aquosos (solúvel em agua) o Viscosos (solúvel em agua) o Oleosos (insolúvel em agua)

1) Aquosos: Dissociação Iônica extremamente rápida, permitindo maior difusão no interior dos canais e maior ação por contato dos íons Ca ⁺⁺ e OH⁻ com os tecidos e microorganismos. Para uso do Ca(OH) ₂ na forma aquosa, pose utilizar como veículos: Água destilada, soro fisiológico ou solução anestésica. Vantagem - Essa dissociação é mais rápida quando usa o veículo aquoso. Desvantagem – A pasta formada por essa mistura é difícil de ser colocada dentro do canal, não tem viscosidade, resseca rapidamente e tbm tem que ser colocada rapidamente no canal que não fica completamente preenchido. (Uma das regras básicas é realmente preencher o canal, é por contato para funcionar de forma efetiva)

2) Viscosos: Solúveis em água, porém a dissociação do Ca(OH) ₂ é mais lenta. Veículos: Glicerina, propileno glicol e polietileno glicol Vantagem- É de fácil inserção e remoção dentro do canal, tem boa fluidez, em 24 h o pH já atinge o mesmo que o pH de veículos hidrossolúveis. Desvantagem- a dissociação entre cálcio e as hidroxilas é um pouco mais lento (não é significativo, pois é muito pouco mesmo, em 24 a 48 horas). Possui um custo mais elevado, pois é solução pré-fabricada. 3) Oleosos: pouca solubilidade e difusão do Ca(OH) ₂ junto aos tecidos. São veículos: Óleo de oliva, Óleo de papoula-lipiodol, Silicone, Cânfora Preenchimento do canal: Após o preparo químico mecânico, uso do edta, hipoclorito e secagem do canal com pontas de papel 

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Mistura-se o pó de Ca(OH)₂ em uma ou duas gotas do veículo com espátula flexível em placa de vidro estéril até atingir consistência final cremosa similar a creme dental; Com o auxílio de uma lima de número inferior à utilizada na realização do batente apical, leva-se a pasta ao interior do canal, preenchendo toda a extensão do canal preparado. Pode-se usar as brocas de Lentulo quando utilizadas devem ter o diâmetro final menor que a do final diâmetro do preparo e colocado de 2 a 3mm aquém do comprimento de trabalho com velocidade constante e giro à direita por 10s (pode ser 3 a 4s por duas ou três vezes). A remoção deve ser lenta e com motor girando. Coloca-se bolinha de algodão estéril na câmara pulpar e finalmente a restauração provisória. A remoção do curativo se dá pela simples irrigação do canal radicular.

ATIVIDADES biológicas do Ca(OH)₂  Redução de edema  Ação anti-inflamatória  Ação higroscópica (absorve o líquido do exsudato)  pH básico (neutraliza o microrganismo, o HC puro leva 3 semanas até atingir em profundidade e aumenta o pH de toda a dentina).  Neutralização de endotoxinas  Reparo do tecido mineralizado (se tem lesão, o HC induz a formação de osso no local).  Estimula a neoformalçao de dentina e cemento  Inibição da reabsorção  Anti hemorrágica (se tiver um sangramento muito intenso, manipular o HC, saturar ele na água. A aplicação desta mistura vai propiciar uma diminuição da hemorragia por cauterização química dos tecidos e vasos.  Pelo menos 10 dias para desinfetar um túbulo dentinário. Se tem uma necro, pelo menos 10 dias.

Associação PMCC – Ca(OH)₂    

É utilizado em dentes despulpados e infectados PMCC atua em aeróbios e Ca(OH)₂ anaeróbios (germicida ideal) Aumenta o raio de ação, mais rápido efeito antimicrobiano Ca(OH)2 funciona como um veículo, permitindo liberação lenta e controlada do PMCC para o meio.

Uso clinico – Depois de manipular normalmente o HC com o veículo, pinga-se um pouco de paramono, e leva ao canal por meio de instrumento manual ou espiral de lentulo + bolinha de algodão + selamento temporário. O paramono sozinho vai agir em 24 horas, neste caso o HC funciona como o veículo do paramono, pois pouco se aproveita os benefícios do HC. Tempo de permanência mínimo da medicação no canal é de 72 horas, após 7 dias que as propriedades do HC começam a acontecer, indicado para longo período de tempo. Nas grandes lesões periapicais (diâmetro acima de 5mm) recomendamos trocas mensais da associação por no mínimo 4 vezes. A glicerina + HC + veículo é um dos melhores meios para eliminação do microorganismo.

 Iodoformio: É um material radiopacificador usado em associação ao Ca(OH)2 com cimento endodôntico em obturações verificar radiograficamente, se está preenchendo o canal de forma efetiva.. Única desvantagem é que causa escurecimento da coroa. – recomenda-se o uso de oxido de zinco em dentes anteriores. RESUMÃO – Prova1. Qual é a medicação que preferencialmente pode ser inserido em canais com biopulpectomia não totalmente instrumentados?  R: Solução de corticoide/antibiótico 2. Qual é a medicação que preferencialmente pode ser inserido em canais com biopulpectomia totalmente instrumentados?  R: Pasta de Hidroxido de cálcio sem paramono. (se colocar o paramono não vai ter problemas, porém não tem utilidade, na prova ele vai perguntar é o HC). 3. Qual é a medicação que preferencialmente pode ser inserido em canais com necropulpectomia totalmente instrumentados?  R: Pasta HPG- Hidroxido de cálcio com paramono e glicerina ( Ca(OH)₂ + PMCC.

4. Qual é a medicação que preferencialmente pode ser inserido em canais com necropulpectomia não totalmente instrumentados?  R: mecha de algodão com PMCC ou com hipoclorito a 2,5%...