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Facultad de Estomatología “Roberto Beltrán Neira”

Diplomado Odontología Restauradora y Estética

PREPARACIÓN DENTARIA PARA RESTAURACIONES TIPO ONLAY Y OVERLAY

DOCENTE: Dra. Janett Más López

PRESENTADO POR: C. D. JESÚS S. GALLEGOS SOTOMAYOR

LIMA – PERÚ 2008

INTRODUCCIÓN 1. CLASIFICACIÓN DE LAS INCRUSTACIONES 2. INDICACIONES 3. CONTRAINDICACIONES 4. VENTAJAS 5. DESVENTAJAS 6. PREPARACIÓN DENTARIA PARA INCRUSTACIÓN ONLAY Y OVERLAY DE RESINA COMPUESTA 7. PREPARACIÓN DENTARIA PARA INCRUSTACIÓN ONLAY Y OVERLAY DE CERÁMICA 8. IMPRESIÓN 9. RESTAURACIONES PROVISIONALES 10. CEMENTACIÓN 11. CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

INTRODUCCIÓN

El requisito esencial para todo tipo de restauraciones es garantizar resistencia, duración, precisión, funcionalidad y actualmente alta estética. El surgimiento de tecnologías adhesivas, acondicionamientos, sistemas adhesivos, cementos hacen que actualmente optemos por restauraciones totalmente estéticas en nuestro plan de tratamiento. Otro factor esencial para el éxito es la selección adecuada del caso clínico para ello debemos seguir reglas básicas. El propósito de este trabajo es de alguna manera guiar en la ejecución de los procedimientos clínicos para la confección de incrustaciones onlay de una, dos y hasta tres cúspides y de incrustaciones overlay ya sean de porcelana o resina compuesta, para que podamos desarrollar en forma ordenada y secuencial, las destrezas suficientes en nuestro proceso de aprendizaje para nuestra práctica de la odontología restauradora.

1. CLASIFICACIÓN DE LAS INCRUSTACIONES • INLAY:

Restauración

indirecta

estrictamente

intracoronaria,

sin

cualquier envolvimiento de cúspides. • ONLAY: Restauración extracoronaria, con envolvimiento cuspídeo. • OVERLAY: Restauración con envolvimiento y recubrimiento de todas las cúspides. (1) (15) 2. INDICACIONES Básicamente hablaremos de las indicaciones de los onlays y overlays de cerámica y resina compuesta por ser nuestra área especifica. a) Los onlays y overlays están indicados en lesiones moderadas a grandes, en molares y premolares (10) b) Cuando el esmalte es muy socavado (10) (5) c) Una indicación de las onlays y overlay estéticos es la sustitución de restauraciones metálicas por razones estéticas (13) d) En el caso de restauraciones con resina compuesta en pacientes con diagnóstico de bruxismo que poseen desgastes moderados en dientes antagónicos, pero el paciente debe ser orientado para la utilización de placas protectoras (1) e) En personas alérgicas a los metales es una indicación de restauraciones estéticas (7) f)

Los overlays son más indicadas cuando la caries socava las cúspides, cuando el ancho del istmo es muy grande o cuando se trata de DET. (15)

3. CONTRAINDICACIONES Como en el anterior acápite hablaremos principalmente de las contraindicaciones de los onlays y overlay de cerámica y resina compuesta por ser nuestra área específica. a) La actividad parafuncional en general y el bruxismo en particular, se

considerarán contraindicaciones estrictas; y lo mismo se aplica a la mala higiene oral en el caso de cerámicas. (1) (2) b) En el caso de las incrustaciones de cerámica los dientes demasiados cortos

constituyen una contraindicación, ya que no permiten la

profundidad suficiente para el material de cerámica (1.5 es el mínimo de grosor permisible). (1) c) Hábitos orales nocivos, como

morder lápiz y pipa, no son pacientes

ideales para este tipo de restauraciones. (7) d) Si el margen de la preparación se sitúa en una extensión dentro del surco que impide el control de la humedad y el acondicionamiento del esmalte, deben ser considerados procedimientos quirúrgicos de gingivoplastia, o contraindicar este tipo de restauración. (7) 4. VENTAJAS a) Mejor control sobre los críticos contacto proximal y contorno anatómico de la restauración, restableciendo las convexidades naturales del diente (5) b) Estupendo potencial para caracterización. Es decir permite interesantes opciones de color y translucidez (11) (12) c) Superior adaptación marginal, especialmente en la pared gingival donde la contracción de polimerización puede generar un área de desunión. Estas restauraciones por ser cementadas presentarán mínima contracción, a expensas solamente de la pequeña cantidad de cemento utilizado, lo que propicia un mejor sellamiento, superior resistencia a la microfiltración y caries secundaria, y mínima sensibilidad en el postoperatorio (3), (11), (12) d) Mejores cualidades físico mecánicas, así como resistencia a la fractura, resistencia al desgaste, dureza, estabilidad de color, resistencia a la compresión y estabilidad dimensional (1) (10) 5. DESVENTAJAS a) Tiempo adicional de trabajo b) Costo más alto. El procedimiento demanda en mayor tiempo e instrumentación adicional

c) Técnica menos conservadora, el preparo cavitario generalmente es menos conservador (1) (2) 6. PREPARACIÓN DENTARIA PARA INCRUSTACIÓN ONLAY Y OVERLAY DE RESINA COMPUESTA La realización de restauraciones dentales indirectas de óptima apariencia conocidas como restauraciones estéticas indirectas es factible llevarla a cabo eficazmente, desde los años 80, con biomateriales alternativos a la cerámica, de tipo composite, comúnmente denominado cerómeros. Estos surgieron como resultado de los esfuerzos de los fabricantes por elaborar materiales, que cada día se parezcan más a la estructura dentaria, en cuanto a estética, propiedades físicas y mecánicas; además de ofrecer un mejor potencial para su manejo, respecto a otros tipos de material. (1), (4). A nivel del surco central del molar o premolar se profundiza la cavidad hasta 1.5 mm., con una amplitud del istmo de 1.5 mm. El espacio en la zona de las cúspides también debe ser de 1.5 mm. El hombro de la línea terminal debe prepararse con una inclinación de 10 a 30° para mejorar la estética en la zona de transición entre el composite y el diente. Los ángulos internos deben ser redondeados pues de esta forma mejoran la distribución de las fuerzas oclusales y permiten una adaptación más precisa de la pieza. (10) Como para otras restauraciones cementadas, restauraciones indirectas de resina compuesta requieren un preparo levemente expulsivo. Esa expulsividad mínima debe ser de cerca de 10° para fines de conservación, evitando de esa forma la reducción de la resistencia a la fractura del diente, posibilitando al mismo tiempo la realización de las etapas técnicas. El ángulo cavo superficial debe ser recto y nítido. Los márgenes proximales deben terminar en contorneado profundo, preferentemente en esmalte, permitiendo de está forma, un sellado más confiable. (10)

SECUENCIA DE PREPARACIÓN EN: Botino MA. Estética en Rehabilitación Oral. METAL FREE. Sao Paulo. Ed. Artes Médicas; 2001.

7. PREPARACIÓN DENTARIA PARA INCRUSTACIÓN ONLAY Y OVERLAY DE CERÁMICA Las preparaciones onlay y overlay para cerámica deben dejar un margen externo de esmalte, necesario para obtener un sellado fiable. Debemos de tener también en cuenta que los bordes de nuestras preparaciones para onlays y overlay no han de coincidir nunca con los contactos oclusales, este es una de las principales causas de fracaso a mediano plazo y para evitar estos contactos puede ser necesario cambiar de diseño de la preparación. (2), (3), (10), (11), (12). Se evitarán los bordes sobresalientes externos desprovistas de soporte; ya que conducen inevitablemente a fracturas, debido a la poca resistencia a la flexión que tiene el material cerámico. La cerámica no resiste cuando se la elabora en pequeños espesores, por ello los márgenes cavo superficiales de la preparación deben ser rectos, lisos, y nunca biselados. (3), (11), (12). Se deben preparar los planos internos en forma cónica y expulsiva, para que el eje de entrada y salida de la incrustación pueda hacerse sin ejercer presión excesiva sobre ella. (3), (11). En este tipo de preparaciones las cúspides de soporte deben recubrirse, para que las fuerzas que se transmiten a través de la restauración sean axiales al diente sin

producir fractura de dichas cúspides. El espacio dejado para la porcelana deberá ser entre 1.5 a 2 mm. con todos los ángulos internos redondeados. (3), (6). (9). La terminación cervical en hombro recto con los ángulos axio-pulpares redondeados debe estar alejada del margen gingival y la terminación siempre tiene que ser en esmalte, para lograr con la adhesión un sellado eficaz y resistente. (3). Las paredes interproximales como las oclusales deben ser divergentes hacia oclusal por lo menos 10°. Cuando queda esmalte sin soporte de dentina, es necesario reemplazarla con algún sucedáneo dentinario (ionómero de vidrio). El clásico concepto de retención en incrustaciones ha variado realizándose a través de la adhesión. (3). Antes de decidir nuestra preparación si será un onlay o un overlay es primordial eliminar las restauraciones existentes y la estructura dentaria comprometida. El margen cavo-superficial oclusal y gingival no deben ser biselados. La terminación en chamfer redondeado se considera la más recomendable para lograr un efectivo sellado y proveer un color armonioso. Se debe procurar un piso de la cavidad totalmente plano y liso. (10)

SECUENCIA DE PREPARACIÓN EN: Cardoso RJ, Aparecida EA. 1° Ed. Estética Odontológica. Nueva Generación. Sao Paulo. Artes Médicas; 2003

8. IMPRESIÓN Polivinilsiloxanos y poliéteres son los materiales de impresión más usados y de resultados clínicos similares. Utilizamos las siliconas por adición en sistemas de

automezclado, los cuales posibilitan ahorrar material, trabajo y tiempo clínico. Para optar entre impresiones de cuadrante o de arco total se tomará en cuenta el tipo, número y distribución de las preparaciones en las arcadas dentarias. (4), (5), (6). Cuando el margen gingival de la preparación dentaria se ubique intrasulcularmente, se aconseja colocar hilos retractores (ultrapack) embebidos en cloruro de aluminio o solución de sulfato férrico en el surco gingival sin presionar exageradamente para no lesionar la adherencia epitelial. Se dejan actuar de 1 a 2 minutos, se retiran suavemente, se lava sin presión, se seca delicadamente y se procede a la toma de la impresión. (3) 9. RESTAURACIONES PROVISIONALES Es de suma importancia utilizar restauraciones provisorias entre tanto se confecciona las permanentes. (5), (8), (9). Una opción es tomar previamente impresiones; lo cual, además, ayudará a proyectar los espesores cerámicos en diferentes áreas, mediante el uso de calibradores su elaboración se realiza previamente en el laboratorio, sobre un modelo preliminar con resinas acrílicas termocuradas inyectadas, presurizadas o enmufladas. (5), (9). Otra opción y la que usamos con mayor frecuencia por su sencillez en clínica es el uso de composites fotopolimerizables para provisionales, previa lubricación de las paredes dentarias ejemplos de estos tenemos: eco temp y system onlay el cual lo usamos más para preparaciones onlays y overlay por su mayor resistencia. (10) 10. CEMENTACIÓN Antes de realizar la cementación realizamos la prueba de nuestra incrustación donde observamos la relación de los contactos proximales, la adaptación y el completo asentamiento de la restauración; asimismo la oclusión y la estética. Los controles oclusales, en las incrustaciones cerámicas y de resina compuesta siempre se evalúan luego de la cementación el control de los contactos proximales se lleva a cabo detectando el punto de relación mediante la interposición de papel de articular, a fin de evaluar su intensidad. Si fuese necesario disminuirla, resulta conveniente

utilizar discos o ruedas abrasivas, seleccionando su granulometría según sea la magnitud, necesidad y etapa de desgaste requerido; terminando con un pulido final de la porcelana con gomas siliconadas y pastas pulidoras especial para cerámica y en el caso de resinas compuestas el uso de sistemas de pulido para resina compuesta directas. (1), (3), (4) Para lograr una buena adhesión durante la cementación es esencial valerse del dique de goma. (3) 1ero explicaremos el protocolo a seguir la cementación para incrustaciones de cerámica. La cementación va precedida por el acondicionamiento de la superficie cerámica y asimismo de la superficie dentaria preparada. Antes de acondicionarla, es imprescindible limpiar la pieza cerámica elaborada, siguiendo la secuencia siguiente: eliminación de restos de pasta hidrosoluble de prueba, saliva o glicerol; lavado de la incrustación con agua y finalmente inmersión en alcohol en un limpiador ultrasónico, luego grabamos con ácido fluorhídrico al 9 y 11% durante 4 minutos, lavamos y secamos para luego poder silanizar la superficie durante 40 segundos, seguido de secado con aire y el adhesivo finalmente. En cuanto a la superficie dentaria, en primer lugar debe limpiarse con cepillos y pastas levemente abrasivas, teniendo cuidado de no tocar la encía; a continuación se lava y se seca el esmalte y la dentina, y se aplica ácido ortofosfórico al 37%, en gel, durante 15 segundos; luego se lava y se seca, se coloca el agente adhesivo sobre la superficie adamantina acondicionada y se fotocura, acto seguido se aplica el cemento adhesivo sobre la superficie de la restauración, y se la coloca en posición hasta lograr su completo asentamiento; allí se sostiene con una moderada presión, pero con firmeza. Una vez cementada la incrustación se procede al ajuste oclusal y al pulido; el desgaste se realiza con puntas diamantadas de grano fino, código amarillo; y el pulido con gomas siliconadas y pasta pulidora. Los cementos de resina se han posicionado de manera importante, debido a su baja solubilidad y a su capacidad de adhesión. (3), (4), (11), (12). En el caso de cementanción de incrustaciones de resina compuesta es indispensable sopletear su superficie interna con óxido de aluminio de 50µm. con una presión de 60 a 80lb/pul2, durante 4 a 6 segundos; luego lavarla y secarla(3).

Este procedimiento tiene por objetivo eliminar todos los residuos e impurezas que quedan en la cara interna de la restauración y promover la formación de microporosidades, para que funcionen como microretenciones que permitan una retención mecánica entre el adhesivo y el cemento resinoso. Luego de efectuar una profilaxis completa, se procede a acondicionar el esmalte y la dentina con ácido fosfórico al 37%, durante 15 a 10 segundos respectivamente, se lava profusamente con agua y se seca tratando de evitar el desecado de la dentina, ya que esto puede dar lugar a sensibilidad posoperatoria, luego se coloca el adhesivo seleccionado. La aplicación del adhesivo en la superficie interna de la restauración y en el diente en el momento de la cementación permitirá su penetración en las microretenciones creadas por el acondicionamiento del ácido, garantizando de esta forma la traba mecánica cuando se realice la polimerización final. Luego se procede a la cementación con el cemento resinoso dual, los excesos deben retirarse lo más rápido posible, mediante el uso de pinceles e hilo dental, antes de la polimerización final y finalmente la prueba de la oclusión y el terminado y pulido final. (1) (10) 11. CONCLUSIONES La rehabilitación de piezas dentarias posteriores mediante restauraciones tipo onlay y overlay, no sólo satisfacen los requerimientos estéticos de los pacientes, sino que la mayoría de las veces permiten preparaciones dentarias más conservadoras. La

evaluación

clínica

longitudinal

de

estos

procedimientos

restauradores

demuestran resultados muy satisfactorios. El

éxito

clínico

dependerá de una

preparación

dentaria

con márgenes

perfectamente delimitados conceptualmente concebida en la conjunción de fundamentos biológicos, mecánicos, funcionales y estéticos y de una minuciosa manipulación del material por parte del odontólogo y el laboratorista. (5)

SECUENCIA DE

PREPARACIÓN

REALIAZADA

EN

MAQUETA EN

DEPARTAMENTO DE ORE.

KIT DE FRESAS PARA TALLADO DE INCRUSTACIONES

PREPARACIÓN DEL CAJÓN OCLUSAL

EL

PREPARACIÓN DEL CAJÓN PROXIMAL Y HOMBRO

PREPARACIÓN DE HOMBRO EN LA CÚSPIDE DE TRABAJO Y TALLADO FINAL

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Chain M., Baratieri LN. Restauraciones Estéticas con Resinas Compuestas en Dientes Posteriores. 1° Edición. Sao Paulo. Ed. Artes Médicas Latinoamericana; 2001

2. Miyashita E, Salazar A. Odontología Estética. Estado del Arte. 1° Edición Brasil. Ed. Artes Médicas; 2005. Cáp. 8:203-214.

3. Henostroza G. Adhesión en Odontología Restauradora. 1°Edición. Brasil: Ed. Maio; 2003. Cáp. 12:322.

4. Schwartz R, Summitt, Robbins J.W. fundamentos en Odontología Operatoria. Un logro contemporáneo. 1° Edición. Venezuela: Ed. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamericanas; 1999. Cáp. 9: 229-247.

5. Mezzomo E. Rehabilitación Oral para el clínico. 1° Edición. Caracas. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica; 2003: 486-499.

6. Mount G. J., Hume W.R. Conservación y restauración de la estructura dental. Madrid: Ed. Harcourt Brace;1999. Cáp. 13:168-173.

7. Henostroza G. Estética en Odontología Restauradora. 1° Edición. Madrid: Ed. Ripano Editorial Médica; 2006. Cáp. 12:375.

8. Shillingburg H.T, Jacobi R, Brackett S. Principios Básicos en las Preparaciones Dentarias para Restauraciones de Metal colado y de cerámica. Barcelona. Ed. Quintessence S.L; 2000.Cáp. 11:205-220.

9. Shillingburg H. T. Fundamentos Esenciales en Prótesis Fija. 3°Edición. Barcelona: Ed Quintessence S.L; 2002. Cáp. 12:171-179.

10. Busato A.L.S. Odontología Restauradora y estética. Brasil. Editorial AMOLCA; 2005. Cáp. 14:631-2.

11. Botino MA. Estética en Rehabilitación Oral. METAL FREE. Sao Paulo. Ed. Artes Médicas; 2001.

12. Cardoso RJ, Aparecida EA. 1° Ed. Estética Odontológica. Nueva Generación. Sao Paulo. Artes Médicas; 2003...