Restauraciones Indirectas - Incrustaciones Estéticas PDF

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Apuntes de clase realizada en la cátedra de Preclínico Integrado de la Universidad Andrés Bello, por parte del departamento de Odontología Restauradora. En el presente documento se tratan los básicos de las incrustaciones estéticas....

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Anderson Bordones, Caroline Gómez, María José Quijarro, Constanza Tapia.

PCI Solemne III 2018

Restauraciones indirectas: Incrustaciones estéticas. Ustedes ya tuvieron experiencia con restauraciones o con cavidades pequeñas para restauraciones directas, están tallando preparaciones para prótesis fija. Estas son las restauraciones de cobertura parcial, a pesar de que algunos casos de restauraciones de tipo onlay que pueden abarcar toda la superficie y que en realidad se parece más a la clasificación de prótesis fija. Pero básicamente son restauraciones de cobertura parcial, cuando uno habla de incrustación uno piensa en reconstruir el diente justo en un volumen intermedio entre una restauración directa y una prótesis fija. Es una restauración que pretende ser más conservadora que una prótesis fija. Actualmente las incrustaciones pueden ser: • •

No estéticas: metálicas. Estéticas: resina indirecta o cerámica.

En clínica, al igual que en restauraciones directas, la verdad es que muy pocas veces hacemos restauraciones metálicas, la mayoría de las veces son restauraciones de tipo estético. Hay diferencias en la planificación y tratamiento de restauraciones no estéticas o convencionales metálicas y restauraciones estéticas adhesivas. Básicamente con la preparación cavitaria son distintas y todo lo que tiene que ver con la etapa de cementación, porque la cementación de este tipo de materiales no adhesivos metálicos es totalmente distinta a la cementación de restauraciones adhesivas estéticas. Las incrustaciones en general son restauraciones indirectas de cobertura parcial, a pesar de que los onlay puedan cubrir toda la superficie dental, toda la cara oclusal. En algunos textos al onlay de cobertura total se le llama overlay.

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Pero no en todas partes: Inlay: cuando no abarca cúspides y Onlay: cuando abarca 1 o más cúspides. Esta es la clasificación más simple. Nosotros en realidad vamos a trabajar en preclínico con inlay y onlay. VENTAJAS DE LAS RESTAURACIONES INDIRECTAS Aquí están tratando de reconstruir una gran porción de diente, de preparación dental como tejido natural solo permanece la cúspide vestibular, en esta incrustación. Entonces toda la parte, mesial, distal, oclusal, palatina se reconstruye con una incrustación. Son restauraciones grandes, pero no de cobertura completa como una prótesis fija periférica. Esto se podría hacer de manera directa en boca, pero la dificultad es que la anatomía es bastante difícil de hacer. Por lo que una de las ventajas principales es obtener oclusión, contactos proximales y contornos ideales debido a la técnica indirecta (anatomía funcional). Todo esto siempre y cuando la impresión esté bien hecha, los modelos de trabajo bien montados en el articulador, etc. Pero al hacerlo fuera de boca tengo todo el tiempo para darle anatomía perfecta. (Aunque no está indicado para todos los pacientes por técnica directa o indirecta se debería obtener la misma resistencia) • Como restauración extracoronal, cuando cubre cúspides le proporciona protección al remanente dentario. Si es inlay no protege al remanente dentario porque no cubre cúspides • Forma estable sin deformaciones*: se refiere a que los materiales indirectos son más resistentes mecánicamente que los directos. Aunque la evidencia actual indica que no hay mucha diferencia. El de laboratorio tiene meneos propiedades mecánicas, si comparamos la resistencia a la fractura de un composite directo frente a una cerámica o resina indirecta cementada en el diente probablemente si en el laboratorio tiene más resistencia de lo que verdaderamente tiene en boca, en el paciente a largo plazo. Aunque de igual manera no es recomendable realizarlo de forma directa porque requiere más tiempo y es mucho más complejo que hacerlo en la boca del paciente. • Se puede lograr excelente adaptación marginal, no quedan excesos, no queda brecha, porque si vemos algún defecto se corrige antes de cementar la restauración.

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DESVENTAJAS •

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Requiere una preparación más invasiva que las restauraciones directas porque hay que darle una forma definida a la cavidad, entonces es menos conservadora sin dudas pero con la odontología adhesiva actual, estas restauraciones, estas cavidades que son para restauraciones o incrustaciones indirectas adhesivas igualmente se consideran conservadoras. Si bien requieren una forma definida, no así como las restauraciones directas de resina, que lo único que te importa es eliminar la lesión de caries. Aquí si tienes que dejar una forma pero si estás pensando en algo estético adhesivo, la preparación en realidad si es conservadora igual en comparación a una restauración convencional. ¿Por qué? Lo vamos a ver en la clase de cementación Requiere intervención del laboratorio. Por lo tanto hay mayor tiempo involucrado, porque tienes que enviar la impresión. Esta es la técnica o el método convencional, porque en la actualidad también existe un método indirecto digital, en que tú tomas una impresión digital, confeccionas el modelo digital, haces la restauración en el computador y lo talla una fresadora. Y eso lo puedo hacer en una sesión, igual es indirecto, pero te demoras una sesión. En la técnica convencional tú tienes que tomar una impresión con silicona, hacer el vaciado en clínica o laboratorio, el laboratorista hace la restauración y después de un tiempo te llega a la clínica para que tú la puedas cementar, entonces involucra más tiempo la convencional. Mayor costo para el paciente provisional. Es más costoso para el paciente porque tienes que pagar los insumos de laboratorio y en la técnica convencional también es más complejo que una directa porque hay que tomar una impresión y hay que provisionalizar al igual que en una prótesis fija esto no puede quedar la cavidad al aire sino que hay que ponerle un provisorio, y este provisorio al sr una restauración parcial a veces es más complejo que un provisorio de prótesis fija. Pero ya van a tener esa experiencia cuando pasemos a la incrustación. Necesidad de impresiones y tratamiento provisional.

INDICACIONES • • •

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Están indicados en grandes destrucciones coronarias, destrucciones mayor a la de las restauraciones directas por su puesto. Grandes amalgamas con fracturas, con caries o grandes resinas que hayan fracasado. También, se puede utilizar para ferulizar dientes. Ustedes eventualmente pueden ferulizar dientes con incrustaciones, por Ej si estos dos fueran dos premolares vecinos, con problemas de soporto periodontal, con necesidad de ferulizacion, ustedes podrían pedirle al laboratorio que estas dos las envíen ferulizadas y ahí tienen que aplicar todos los conceptos de prótesis fijas plural igual pero con restauraciones de cobertura parcial. Eventualmente lo puedes hacer si, si es que quieres conservar tejido. Recuperar plano oclusal, cierto, pero con restauraciones de cobertura completa. Con un inlay tú no recuperas plano oclusal, tiene que haber cobertura de cúspides y ahí tú puedes levantar el plano oclusal de un diente, llevarlo a plano si un diente está en infraoclusion. puedes tratar/restaurarar o rehabiltar dientes tratados endodonticamente, idealmente con cobertura de cúspides también. Porque como vimos la clase de amalgama cuando ustedes tratan u; diente con restauración intracoronaria, la restauración se vuelve en una

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cuña por lo tanto hay riesgo de fracturas de cúspides. Por lo tanto en un diente con endodoncia, dependiendo que tanta perdida de estructura tiene, pero se supone que si esta con una endodoncia tiene harta perdida de estructura. Normalmente uno requiere una cobertura de cúspide. Podría trabajar o restaurar con un inlay? Si podrías pero siempre y cuando sea un inlay adhesivo o un inlay cementado adhesivamente. La próxima sesión cuando veamos cementación, me da a entender bien cuando hable de cementación adhesiva.

Existen para que lo anoten altiro, dos tipos de cementación ✓ Convencional ✓ Cementación adhesiva Y la diferencia entre una y otra es que en la adhesiva tú utilizas sistemas adhesivos y en la convencional no. Entonces al involucrar un sistema adhesivo o una técnica adhesiva en la etapa de cementación. La fuerza que logras de unión y la estabilidad de esa unión al diente es mucho mejor. En comparación a la cementación convencional que no utilizan una técnica adhesiva por separado. *Doctor, yo en ese caso coloco adhesivo y después cemento? Sipo, en la etapa de cementación tu primero tratas la superficie del diente con adhesivo y después usas el cemento, en la cementación convencional tu no haces nada en el diente, colocas el cemente y colocas la restauración. Entonces la cementación adhesiva mejora el desempeño biomecánico de la restauración, transforma la restauración y el diente en un mono bloque, concepto que probablemente han visto en prótesis fija, supongo, monobloque, que actúa todo como una sola estructura, porque está pegado adhesivamente igual que una resina compuesta pegada al diente. Unión adhesiva. Cosa que no se consigue con la cementación convencional o se consigue muy pobremente. Entonces tú podrías cementar un inlay si claro, pero para evitar que el riesgo de cuña genere una fractura en la cúspide, ese inlay tiene que estar cementado exclusivamente con sistema adhesivo.

LAS CONTRAINDICACIONES Lesiones pequeñitas ➢ Perdida de estructura extensa que indique una prótesis fija ➢ Dientes con pronóstico pulpar dudoso (en general para cualquier tipo de restauración indirecta, directa también puede ser pero cuando se involucra al laboratorio y esto cuesta 3 veces más que una restauración directa tienes que tener mucho cuidado durante la confección. Si no estás seguro de que la pulpa se salve después de todo tu tratamiento restaurador para evitar decirle al paciente que debe hacerse la endodoncia después de que le cementaste esto, tienes que esperar, evaluar. Si tienes una pulpa que está muy dañada y no estás seguro si se puede recuperar, debes esperar y evaluar, porque no tiene sentido cementar esto y luego hacer la endodoncia a través de la restauración, ya que es muy probable que tengas que hacer todo de nuevo y en teoría el paciente va a tener que volver a pagar todo eso, pero el error fue nuestro).

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➢ Pacientes jóvenes, es entre comillas porque sólo hay que tener más cuidado. Los pacientes jóvenes tiene cámaras pulpares más amplias, y si nos dicen que para el cajón oclusal necesito como mínimo 2 mm de profundidad, existe la posibilidad de llegar demasiado cerca de la pulpa. Esta es una contraindicación relativa, sólo hay que tener mayor cuidado al momento de hacer la preparación cavitaria y no llegar a exponer la pulpa. Cuando quiero hacer una exodoncia en pcte joven da lo mismo, el problema es cuando hay vitalidad pulpar. ➢ Pacientes con alto índice de caries, porque si pudiésemos medir la interface dienterestauración de una incrustación, por lo general es más extensa que la interface en prótesis fija. O sea, esta superficie que abarca en el margen la incrustación, es más extensa que la PF propiamente tal, que es solamente la parte cervical (todo el anillo cervical). Lo que pasa, es que tienes una interface en todo el diente (en oclusal, en proximal-mesial) con una irregularidad bastante importante, lo que significa que para el paciente es más difícil higienizarse. En general, ya sea en restauraciones directas e indirectas, la interface diente-restauración es la parte más débil de la restauración, en términos de pronóstico a largo plazo, ya que ahí es donde se acumula la placa bacteriana, se produce la fractura de la restauración, la infiltración marginal, la tinción. Entonces es la parte más difícil de cuidar a largo plazo, por ello en pacientes con alto índice de caries DEBEMOS tener cuidado, debido a que es muy probable que en la interface se formen caries. En teoría esta también es una contraindicación relativa, porque uno como clínico debe enseñar al paciente a cuidar la restauración, antes de cementar ➢ Ancho istmo profundidad, tiene relación con lo que hemos visto en PF. En este tipo de restauraciones, es preferible que la cavidad sea más profunda que ancha, porque eso les da mejor anclaje de la aparatología protésica. Si la cavidad es más ancha que profunda existe la probabilidad de que la incrustación se desaloje. Ahora, con la odontología adhesiva este problema ya no es tan importante, pero si importa en incrustaciones metálicas porque en restauraciones estéticas uno podría cementar incluso sin hacer cavidad (esto lo veremos en 5to app). Por supuesto que para todas estas técnicas indirectas, además de lo que se hace en clínica, debemos escoger bien los materiales de restauración, así como con la resina compuesta, existen muchos materiales para restauraciones indirectas y tenemos que saber elegir cual es el mejor. Hay muchas resinas y cerámicas para estas restauraciones indirectas, hay que tener un buen laboratorio, porque por mucho que tengamos los mejores materiales si el laboratorio hace mal su pega, toda la restauración fracasa al igual que si el paciente no se cuida la restauración. Además de esto, en lo que involucra al clínico todo lo que tiene que ver con planificación y diagnóstico es relevante, elegir bien el material, hacer bien la cavidad, realizar bien la cementación y también la impresión (esto lo veremos en la otra clase).

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Acá hay una comparación entre diferentes materiales para realizar una restauración indirecta o incrustaciones en particular como lo estamos viendo ahora. En general, cuando tenemos restauraciones metálicas requerimos menor desgaste del tejido, porque un metal puede soportar las tensiones masticatorias en espesores mínimos (0,3 mm por ejemplo), si estamos pensando en combinar metal con cerámica, como las PF ahí si requerimos de mayor desgaste; y en general, lo tradicional aunque ya no se hace mucho es que para restauraciones estéticas libres de metal (sólo resina o cerámica) hay que darles más espesor porque estos son más frágiles, y para evitar que se fracturen requieren más espesor. ¿Cómo se ha conseguido disminuir el espesor de estos materiales estéticos? Gracias a la cementación adhesiva, por esto ahora no necesitamos tanto grosor para que el material no se fracture, de hecho, podemos conseguir espesores similares a los que necesitamos en metal, pero esto es sólo con algunos materiales de restauración estética, no todos porque también tienes que saber que materiales te permiten espesores mas delgados y eso gracias insisto a que existe ahora el concepto de cementación adhesiva que vamos a ver en 2 clases más. Siempre con los metales hay que tener ojo con las alergias, cuidado con la sensibilidad post operatoria porque los metales transfieren más fácilmente los estímulos térmicos a la pulpa entonces pueden provocar sensibilidad post operatoria y por supuesto que el metal uno lo tiene como alternativa cuando la estética no sea un problema, uno no puede dejar restauraciones metálicas en zonas estéticas. Pregunta: ¿la metal-cerámica es como una PF, por dentro metal y por fuera cerámica? Claro, por ahí he visto algunos artículos que hacen incrustaciones metal-cerámica o metal-resina pero no es frecuente. El concepto de combinar metal y cerámica en una estructura interna metálica y externa estética es de prótesis fija.

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Etapas clínicas Esto es para los 2 tipos de restauraciones metálicas y estéticas. 1-. Maniobras previas → Todo lo que tiene que ver con el aislamiento, con el diagnóstico. 2-. Preparación cavitaria → Que va a ser distinto si la restauración va a ser metálica o estética. 3-. Provisionalizar → Colocar el provisorio. 4-. Impresión 5-. Cementación ¿Por qué la impresión esta después del provisorio? Porque uno podría pensar que después de terminar la cavidad, se toma la impresión y después se pone el provisorio. Esta al revés, pero no me equivoqué (se puede tomar la impresión después de terminar la cavidad) ¿por qué es recomendable primero poner el provisorio y después de un tiempo tomar la impresión? Tu pones el provisorio, el paciente se va a la casa y después se cita de nuevo para tomar la impresión. Parece una perdida de tiempo porque podrías tomar la impresión en la misma sesión en la que terminaste la cavidad, pero hay un pequeño detalle que tienes que evaluar antes de hacer eso: el tejido blando, la encía. No se puede tomar impresión si esto esta inflamado (roja o con placa) y es muy probable que cuando tu hagas la preparación pases a llevar la encía. Entonces tienes que darle tiempo a esto para que se recupere antes de tomar la impresión que se toman con tejido blando sano por eso es por lo que lo ideal es provisionalizar primero y después tomar la impresión. Ahora si tus márgenes de la cavidad están super supra gingivales y esta lejos de la encía (encía sana) no hay problema y puedes tomar la impresión al tiro, pero si esta sangrando o esta inflamada NO y hay que provisionar primero porque esto te ayuda a la recuperación gingival en teoría, siempre y cuando quede bien hecho el provisorio sino al final es otro problema y queda peor. Maniobras previas → si son restauraciones estéticas por supuesto uno toma el color antes de poner la goma dique ¿Por qué? Porque el diente se seca cuando esta puesta la goma dique entonces el diente al secarse cambia de color, entonces para restauraciones directa e indirecta estética tiene que ser sin aislamiento. Puntos de contacto ¿Por qué son importante? Porque los puntos de contacto céntricos (MIC) no pueden quedar en la interfase diente restauración. Si tu haces un onlay en donde tienes que recubrir una cúspide además del MIC hay que registrar los movimientos excursivos porque ya estas involucrando guías de desoclusión y hay que fijarse que ningún punto de contacto o guía de desoclusión quede en esta interfase diente-restauración. Entonces uno hace esta evaluación funcional antes de realizar la cavidad para saber dónde están los puntos de contacto.

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Eliminación de la restauración, con fresa transmetálica se retira idealmente la amalgama, es muy abrasiva. Se puede hacer con diamante pero en teoría esto es más eficiente. Se elimina restauración defectuosa, eventualmente la caries y después se reconstruye. Fíjense que aun no tallamos la cavidad, aquí el piso quedó irregular, las paredes con socavado interno. Se reconstruye antes de tallar la cavidad ¿por qué? Porque si yo decido hacer la cavidad sin rellenar el socavado significa que para obtener la pared expulsiva como se requiere, necesitaré llegar hasta acá y eliminar el socavado (se refiere a tener que gastar tejido sano para obtener una pared lisa y expulsiva) entonces es mejor rellenar y evaluar hasta donde es necesario abrir esa cavidad y por supuesto que al rellenar uno consigue mayor conservación del tejido. Protección dentino-pulpar y un concepto relativamente reciente (porque los papers son antiguos) llamado sellado inmediato de la dentina, esto es algo integrado al protocolo de restauraciones indirectas y esto lo buscan ustedes porque lo verán en cuarto. En PCI no porque sus cavidades no tienen socavado y en la práctica son perfectas a no ser que ustedes hagan el socavado cuando hagan la cavidad y entonces este concepto no se aplica tanto. Para obtener cavidades expulsivas ustedes tienen que ocupar piedras/fresas troncocónicas. En cajones oclusales mas cortas y en c. proximales mas largas. 3 granos abrasivos en el kit de incrustaciones al menos tienen roja y azul pe...