11. Incrustaciones Metálicas PDF

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INCRUSTACIONES METÁLICAS Las Incrustaciones metálicas son restauraciones indirectas ya que no son realizadas completamente en boca, si no que mediante diferentes pasos clínicos y de laboratorio vamos a obtener nuestra restauración que esta destinada a proteger y devolver la función de la pieza dentaria. Las incrustaciones metálicas las vamos a dividir básicamente en

Inlay intracoronarias Onlay

Extracoronarias i.

Overlay

Inlay

Restauraciones indirectas pero de tamaño pequeño en donde no es necesario cubrir las cúspides de las piezas dentarias ya que están lo suficientemente resistentes. Por lo tanto, son restauraciones indirectas, intracoronarias y que no comprometen las cúspides. Como en este caso, son restauraciones de oro en donde si ustedes se fijan las cúspides no han sido comprometidas en el diseño de la preparación biológica.

ii.

Onlay

Restauración intracoronaria, que tiene un cajón que esta al interior de la pieza dentaria, pero que va a cubrir mediante biseles una o más cúspides de nuestra pieza dentaria. Por ejemplo, en este onlay lo más probable es que esa cúspide se haya perdido por fractura, caries o cualquier lesión; o que se haya encontrado muy debilitada por lo que en el diseño de nuestra preparación biológica tenemos que contemplar cubrirla con nuestra restauración para protegerla o reemplazarla en el supuesto que por una fractura no exista.

iii.

Overlay

Restauraciones de un tamaño bastante mayor y que están indicadas para modificar todo el tercio oclusal de la corona clínica. Entonces cuando nosotros, por ejemplo, queremos modificar toda la anatomía oclusal para dar contactos dentarios específicos en alguna rehabilitación y tenemos que modificar todo el tercio de la cara oclusal una opción es indicar un overlay. Si nos fijamos, los inlay tienen bisel pero no involucran las cúspides, se supone que son lo suficientemente resistente para no involucrarlas. En un onlay mediante biseles y contrabiseles nosotros la vamos a cubrir para darle más resistencia frente a las fuerzas masticatorias. Y en un overlay vamos a modificar todo el tercio oclusal de nuestra corona clínica. Si ustedes se fijan son bastante más extensos y se utiliza generalmente cuando por ejemplo tenemos que llevar piezas a plano o cuando tenemos que dar mejores relaciones de contacto oclusales. INDICACIONES Las incrustaciones metálicas tienen indicaciones bien precisas, ya que como se pueden dar cuenta tienen un compromiso estético bastante importante, por lo tanto las vamos a indicar principalmente: 

En piezas posteriores con cúspides debilitadas, cuando vayamos a hacer una rehabilitación y mediante ella vayamos a proteger la pieza dentaria.



En piezas endodónticamente tratadas con destrucción coronaria importante, pero a su vez con el suficiente remanente biológico que nos permita realizar una restauración y no realizar necesariamente una prótesis fija. Cuando necesitamos modificar la anatomía de la cara oclusal o la altura coronaria, después ustedes se darán cuenta en clínica que hay piezas fuera de plano en donde no basta con solamente hacer un desgaste selectivo si no que tenemos que hacer desgastes más importantes que involucran desgastes dentinarios y una alternativa de tratamiento son las incrustaciones metálicas. Fracturas de cúspides dentarias Conformacionmás adecuada de contactos oclusales Lesiones subgingivales Estética no involucrada, recordar que antiguamente en el sector posterior se realizaban incrustaciones de oro ya que era un signo de estatus. Actualmente se opta por restauraciones que se mimeticen con el diente. En el sector posterior también pueden verse en algunos casos el color metálico, en ese caso se debe indicar una restauración estética.



   

CONTRAINDICACIONES  Estética comprometida  Remanente dentario escaso, donde nos vemos obligados a realizar otro tipo de restauración, por ejemplo una PFU  Alergias y reacciones a metales, especialmente nos interesa el Níquel. Indagar alergia a joyas (así podemos pesquisar)

PREPARACIÓN BIOLÓGICA: PRINCIPIOS CAVITARIOS GENERALES  Paredes lisas, bien definidas y ligeramente expulsivas: de esta forma, obtenemos una excelente impresión de la preparación biológica. Además nos asegura un asentamiento de provisorio (y posterior restauración definitiva) sin que se fracture gracias a la expulsividad de las paredes.  Piso plano tallado en Dentina o Base Cavitaria  Borde Cavo superficial en tejido dentario: nunca en base cavitaria u otro material.  Borde Cavo superficial y ángulo Axiopulpar biselado  Eje de inserción único  Mecanismos de retención BISEL Un bisel es un desgaste que da como resultado la transformación de un ángulo en una superficie. El ángulo Axiopulpar lo biselamos para evitar que se concentren fuerzas en esa zona. El borde Cavo superficial lo biselamos para eliminar prismas de esmalte sin soporte, así evitamos fracturas y futuras desajustes; además disminuimos la interfase dienterestauración; de esta forma el cemento queda en una capa muy delgada (recordar que se hidroliza con la saliva) por lo que se reduce posibilidad de desajuste y posible caries secundaria. El biselado también facilita el bruñido del metal (metales nobles, conteniendo 60% o más de Au en su composición). En el caso de metales no nobles (Ni-Cr), éste no se adapta mediante el bruñido. El Oro (Au) es un metal noble que goza de maleabilidad y ductilidad, permitiendo a las restauraciones hechas con él adaptarse perfectamente mediante el bruñido.

Metal Noble •Largos y delgados •Permiten bruñido

Metal No Noble •No permiten bruñido •Rígidos •Bisel corto y grueso*

*Se utiliza para evitar deformación en el proceso de colado, si existe una desadaptación marginal habrá que repetir la restauración ya que no tendremos la opción de bruñir para mejorar la adaptación. Objetivos del Bisel (resumen)

₪ ₪ ₪ ₪

Evitar la concentración de Fuerza Proteger los prismas del esmalte Disminuir la interfase diente/restauración a nivel del borde cavo superficial Facilitar el bruñido del metal

EJE DE INSERCIÓN El eje de inserción es una línea imaginaria a lo largo de la cual se puede colocar la restauración en su sitio y a la vez retirarla, es decir, al tallar la preparación, todas las paredes deben tener un eje de inserción común, para que posteriormente al realizar la impresión y patrón de cera, este pueda ser retirado sin deformación. Cuando se preparan con piezas vecinas hay que tener en consideración el eje de inserción en relación a estas piezas. Por ejemplo: si mi preparación posee todas las paredes expulsivas hacia oclusal pero en una dirección que no es axial, en el troquel (modelo de yeso seccionado para dejar la pieza dentaria que será trabajada separada de los dientes vecinos), ya que no existe relación con dientes vecinos, puede tener una correcta adaptación y no presentar problemas, pero al llegar a la cavidad oral, nuestra restauración no presentará la adaptación antes mencionada, esto no significa que hayamos dejado alguna pared con conformación retentiva, si no que tal vez no consideramos las caras proximales de las piezas vecinas. Entonces es importante la planificación de la preparación; observar la pieza dentaria en la que van a trabajar y también tener consideración con las piezas vecinas a la preparación biológica. Por ejemplo, algunas piezas con lesiones de caries cavitadas donde parte de la cara proximal de la pieza vecina está invade parte del espacio que le corresponde a esta pieza, pero al estar cavitado, la vecina migró, por lo tanto, ahí tenemos que hacer algunas maniobras para generar el espacio necesario y poder restaurar en forma correcta. MECANISMOS DE RETENCIÓN Un concepto que debemos tener presente son los mecanismos de retención que vamos a dar a nuestra preparación para que esta se mantenga en boca por mucho tiempo sin verse afectada por las fuerzas de la masticación o todas las fuerzas que se van a generar sobre ella. Retención: es la forma que le damos a nuestra preparación biológica para lograr que la restauración se mantenga en su sitio frente a fuerzas externas (evitar el desalojo frente a fuerzas que intenten desalojar la restauración). Tenemos algunos medios de retención que están los relacionados con el diseño de la preparación biológica donde debemos considerar: 

Diseño Cavitario ∙ Relación ancho/divergencia: mientras más ancho sea el cajón la divergencia debe ser menor. ∙ Relación profundidad/divergencia: si tenemos un cajón muy profundo y dejamos paredes casi paralelas es muy probable que no podamos retirar posteriormente nuestro patrón de cera producto de esto.

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∙

∙

Paredes bien definidas: en la que podamos identificar los La divergencia que ángulos de la preparación. Si hacemos una preparación le vamos a dar a totalmente redondeada es probable que le restemos retención nuestras paredes a la preparación, por lo tanto tenemos que fijarnos en la está en relación al divergencia de las paredes. ancho y a la Efecto corchete: uno de los principales mecanismos de retención, se logra cuando tenemos una preparación MOD en la cual tenemos dos cajones proximales que se oponen, el hecho de tener estos dos cajones y diseñar correctamente todas las paredes, nos va a brindar mucha retención. Contra biseles: para aumentar la retención de nuestra preparación cuando nosotros vamos a cubrir cúspides principalmente.

“Si yo tengo un cajón muy profundo y lo dejo muy paralelo, es muy probable que tenga demasiada retención y no pueda retirar el patrón de cera; por lo que tengo que dar divergencia. Pero si tengo un cajón que tiene poca altura y lo dejo muy divergente, voy a tener muy poca retención.” Entonces no es que solamente esté dado por la profundidad o por el ancho, sino que siempre la divergencia tiene que estar en relación a la profundidad y al ancho. Si tengo un cajón angosto, yo le puedo dar un poco más de divergencia, pero si tengo un cajón muy ancho y poco profundo tengo que tender a dar menor divergencia para dar mayor retención. 

Adaptación: También es importante dentro de los mecanismos de retención, la adaptación que tenga nuestra incrustación a la preparación biológica, la forma interna de ésta debe ser la copia fiel del diente tallado.



Medio cementante: Cuando nosotros realizamos una incrustación y mandamos nuestro troquel al laboratorio, el laboratorista, previo a la confección de la matriz o del patrón de cera, va a hacer uso de un espaciador con el cual va a pincelar la cara interna de la preparación (del troquel) teniendo la precaución de no poner espaciador en el borde cavo superficial. Por lo tanto, cuando nos llegue la restauración del laboratorio debe tener un espacio para el cemento. Si se le hace un corte a la restauración, veríamos un pequeño espacio entre la restauración y la preparación que va a ser compensado con el cemento, pero no en el borde cavo superficial. En todo el bisel la adaptación tiene que ser perfecta, tiene que haber fricción entre la restauración y la preparación y debe haber una pequeña película de medio cementante. Nuestra restauración debería tener la capacidad de mantenerse en su lugar sin la necesidad del medio de cementación cuando nosotros la estamos probando, o sea no puede ser que nosotros probemos una incrustación superior y no la podamos mantener y se caiga porque quiere decir que están fallando la mayoría de los medios de retención. La restauración debe quedarse en su posición por si misma porque la función principal del cemento es sellar la brecha que existe entre el diente y la restauración, cerrar la interfase dienterestauración, que de forma secundaria nos va a ayudar en la retención



Retenciones adicionales: En determinadas razones se pueden hacer retenciones adicionales a la preparación. Por ejemplo, una restauración de un molar en donde solo está involucrado un cajón proximal no vamos a tener efecto corchete. Entonces se puede tallar en la preparación biológica unos elementos que nos ayuden a una mejor retención.

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Colas de Milano: se realizan en la cara proximal opuesta al cajón proximal para evitar que se produzca el desalojo de esta restauración, para aumentar la retención.

∙

Rieleras: también van a aumentar la retención. Es como el efecto de las piezas de rompecabezas que tienen formas, al tratar de traccionarlas entran en una dirección pero no pueden ser movilizadas en otra de acuerdo a la forma de la pieza que tiene. Esto actúa de forma similar, la vamos a introducir desde arriba pero si tratamos de traccionarla hacia el lado no va a poder salir. Las rieleras son desgastes que se realizan desde oclusal, principalmente con una piedra tronco-cónica que tiene cierto grado de divergencia en sus paredes en que vamos a hacer un riel, que posteriormente se introduce una restauración metálica y va a tener como una “pestaña” en que se va a introducir en esa zona.

Recuerden que donde más se cumplen los principios de Black son en las incrustaciones metálicas. Se debe tener prolijidad en la confección de la preparación para que esta tenga éxito, debe haber una perfecta diferencia entre una pared y el piso, no puede ser un ángulo redondeado que su paso sea continuo. SECUENCIA CLÍNICA Seleccionar el caso clínico, de acuerdo a todas las indicaciones y contraindicaciones. Conversar con el paciente, se le explica cómo es la restauración que se va a realizar. 1. 2.

Anestesia, si fuese necesario Pre-acuñado y protección de la pieza vecina 3. Se realiza la apertura y eliminación de caries con posterior protección pulpo-dentinaria. 4. Eliminación de las convexidades proximales: las caras proximales de las piezas dentarias tienen cierto grado de convexidad. Si se talla la preparación biológica completamente expulsiva dentro de las paredes preparadas y no se toma en cuenta la convexidad, lo más probable es que cuando llegue la restauración esta no la podamos llevar hasta su punto final en boca. Esto porque esta zona es más angosta que esta zona (imagen) y por lo tanto es una zona retentiva. Se debe tener la precaución de que con una piedra de diamante aguja o tronco-cónica larga de eliminar esta zona convexa de la cara proximal. Debemos tener la precaución mediante una piedra de diamante de aguja o troncocónica fina extra larga de eliminar esa zona convexa de la cara proximal. Van a hacer un desgaste acá eliminando y dejando expulsiva toda la extensión de la preparación que ustedes van a realizar en la cara proximal. Si se fijan, cuando tallen el cajón proximal, todo el desgaste se va a transformar en el bisel del cajón proximal y esta zona ya no va a ser retentiva y podremos confeccionar el Patrón de Cera sin que se deforme o fracture (podremos llevar restauración a su lugar sin problemas). 5. Reducción altura cúspide: La restauración que vamos a realizar va a ocupar un espacio y no debe interferir en la oclusión del paciente. Es importante cuando realizamos una incrustación porque tenemos que llevar una pieza dentaria a plano (es necesario considerar el espacio que ocupa el metal en boca).

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Terminación de paredes y ángulos: Vamos a hacer la terminación de todas las paredes con las características que les mencioné anteriormente (piso plano, paredes divergentes, etc). Tallado de Biseles y Contrabiseles: los biseles los vamos a realizar siempre en todo el borde cavo superficial. Los contrabiseles los vamos a realizar cuando sea necesario, por ejemplo, para recubrir una cúspide (no todas las preparaciones llevan contrabiseles) Confección de Restauración Provisoria: Es muy importante que el provisorio se haga previo a la toma de impresión, ya que es una buena forma de que ustedes se den cuenta de si su preparación biológica tiene defectos. Por ejemplo, si ustedes ven que la restauración provisoria (que también es rígida), no puede llegar a la totalidad de la preparación puede deberse a que aún tenemos alguna pared retentiva. También si vemos que al ajustar la oclusión del provisorio, tenemos que desgastar o se nos perfora en algún punto, significa que no hemos dejado el espacio suficiente para el metal en algún punto y lo podemos corregir. Es mucho más fácil hacer las correcciones en esta etapa a cuando el trabajo vuelve del laboratorio, se nos perfora en alguna parte, chequeando la oclusión y tenemos que repetir todo el trabajo. Toma de impresiones: Va a tomar la impresión de la pieza que van a trabajar, más todas sus piezas vecinas y también del antagonista y teniendo presente el realizar un registro de mordida de la oclusión del paciente en MIC. En esta etapa es importante que seamos autocríticos con nuestras impresiones. Si la realizamos y vemos que la zona proximal cervical no está nítida ya que la encía o sangró o estaba cubriendo esa zona porque no usamos hilo separador, seamos autocríticos y rechacen esa impresión ya que si mandamos una mala impresión al laboratorio, difícilmente el laboratorio nos mandará un buen trabajo. Es más rápido ser autocrítico y corregir en esta etapa a esperar que el trabajo vuelva del laboratorio y no sea viable. Confección, crítica del modelo y delimitación de los márgenes: Después debemos evaluar la preparación que hacemos en nuestro modelo, procurando que reproduzca la preparación que tenemos en boca. En caso contrario es preferible citar al paciente y hacer los arreglos correspondientes antes de enviar al laboratorio. Confección de matriz: Para solicitar una incrustación debemos confeccionar un patrón en cera, debiendo ser lo más prolijos posible debido a que será nuestro futuro metal. Para ello nuestro patrón debe cubrir totalmente nuestra preparación, siendo ayudados con el uso de troqueles, ya que así tendremos mejor acceso a las caras proximales y al ajuste cervical. Es en esta etapa donde nosotros veremos si la pieza será pilar de prótesis o no, porque de ser así hay que evaluar si vamos a tallar un apoyo para posteriormente recibir la prótesis en la cera. Debemos evaluar también las zonas retentivas para la inserción de la base metálica, haber hecho un análisis en el tangenciógrafo y así conseguir que al momento que llegue nuestra incrustación del laboratorio, tengamos que hacer los menos ajustes posibles. También es importante que una vez cementada la incrustación no intentemos formar puntos de apoyo, porque las zonas involucradas no conseguirán el pulido que trae de laboratorio. Crítica del Colado: Una vez que llega nuestra incrustación del laboratorio debemos hacer una crítica de ésta en cuanto a la cara interna, la cual debe reproducir de manera fiel nuestra preparación biológica y que ajuste perfectamente en todos los márgenes. Prueba del colado en boca: Ajuste, punto de contacto, extensión, anatomía, contorno y oclusión: nos fijaremos en el ajuste del borde cavo superficial, de los puntos de contacto, que la extensión sea la correcta, la anatomía de las caras oclusales y caras proximales, el contorno y la oclusión. Previo a la cementación, debemos considerar la oclusión. Todo el ajuste oclusal se hace previo a la cementación, ya que, al desgastar una incrustación se genera mucho calor, por lo que se debe hacer todo fuera de boca. Cementación: Cementamos cuando todos los puntos anteriores están correctos, y hemos dado un perfecto pulido a los retoques que realizamos en el ajuste de oclusión. Para la cementación (de

Incrustaciones metálicas), tenemos 2 tipos de cementos, como lo son los cementos de fosfato y de Vidrio Ionómero. Cuando cementamos, debemos tener la precaución de que el cemento esté en la consistencia correcta y bien proporcionada, y con la preparación biológica seca, limpia y con aislación relativa. Al cementar, debemos realizar cierta presión para asegurarnos de que la restauración llegue a su punto final. Si no presiono debidamente, o si el cemento no está en una consistencia adecuada, no fluye, y se interpone aumentando la interfase restauración/cemento...