Acné - Transcripción completa de la clase de la profesora Lucía van den Enden. PDF

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Transcripción completa de la clase de la profesora Lucía van den Enden....

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ACNÉ El P. Acnes es un factor que interviene en la fisiopatogenia pero no produce el acné. El acné es una enfermedad inflamatoria, crónica que dura aproximadamente 10 años y es una enfermedad multifactorial. Todos los factores empiezan desde la genética que es la que marca quien va a tener acné y quien no, que tan severo, desde que nace se puede saber quién va a tener y quien no. Lo más importante que da el comienzo al acné y por eso es que empieza en la pubertad- menarca - pubarca hacia los 11-12 años en mujeres, 12-13 en hombres uno poquito más tarde en los hombres pero ya el desarrollo hormonal está tendiendo a disminuir en edad entonces empieza pues a esa edad se producen los andrógenos producidos en las glándulas suprarrenales y en las gónadas (ovarios y testículos) que producen distintos metabolitos de los andrógenos pero el que más nos importa es la testosterona que se produce y viaja hacia la periferia el 98% unido a globulinas transportadoras de hormonas y el 2% viaja libre, ese 2% es el que nos lleva a la fisiopatología del acné, esa testosterona libre capaz de llegar al tejido periférico y que puede estimular los receptores de testosterona y para ser efectiva debe desdoblarse con la enzima 5-alfa-reductasa que se encuentra alrededor del folículo pilo sebáceo que nos desdobla en dihidrotestosterona y sin está no existiría el acné pues no habría manera de producir los efectos en respuesta del receptor ¿Cuáles son los efectos en ese receptor? Ahí es donde actúa la genética hay receptores que son muy sensibles, otros poco sensibles estos 2 grupos pueden tener acné más severo o menos severo y hay receptores que no son funcionales o que no existen entonces a estos no les da acné. Los receptores están en 2 sitios en la unidad pilo sebácea: unos en los sebocitos (células de la glándula sebácea) y los otros en los queratinocitos quienes en el infundíbulo están ubicados en la luz, es decir, el infundíbulo está constituido por epitelio estratificado como es la piel y tiene los grupos celulares de células basales que van transformándose en poliédricas hasta que llegan a ser queratinocitos de la capa de células anucleadas que componen el lumen tapizando la luz ahí es donde se encuentran los receptores. Entonces llega la dihidrotestosterona y encontró los receptores funcionales, los sebocitos responden con producción de sebo aumentada, normalmente el sebo está compuesto por ácidos grasos, triglicéridos, colesterol, esteres de colesterol, escualeno, ácido linoleico y se produce una cantidad moderada capaz de ser extruido completamente pues estamos hablando de glándulas holocrinas pero el sebo en respuesta a la dihidrotestosterona aumenta la cantidad o sea que el sebocito se vuelve hiperactivo, hiperproductor de sebo y además cambia la composición química: se oxida el escualeno, disminuye el ácido linoleico, los triglicéridos se van más hacia ácidos grasos libres volviéndolo el sebo más compacto y denso con mayor dificultad para ser extruido por un orificio que es relativamente pequeño que es donde desemboca la glándula sebácea en el infundíbulo folicular entonces eso va formando un trancón de sebo y al mismo tiempo está sucediendo en el infundíbulo que los queratinocitos estimulados por la

dihidrotestosterona hacen 2 cosas: se vuelven muy adherentes, no descaman con la misma facilidad que lo hacen siempre porque esos queratinocitos deben ser eliminados para que puedan llegar queratinocitos nuevos, es un epitelio que se está recambiando constantemente (la tasa de recambio es de 24-28 días) pero en este efecto de estímulo de los receptores de queratinocitos se vuelve más rápido el recambio en 8 días entonces produce trancón de queratinocitos a la luz del infundíbulo que no están descamando fácilmente porque están muy adherentes, tienen hemidesmosomas que los amarran y se juntan con el trancón del sebo, esto es el microcomedón que es a lesión fundamental y estructural del acné, entonces es un trancón de sebo-queratina que puede no ser visible todavía clínicamente pero si se hace corte histológico del infundíbulo se ve una barriguita en el sitio de desembocadura del sebo que está compuesta de sebo y queratina pero sin componente inflamatorio, a partir del microcomedón eso debe irse extruyendo lentamente pero se va saliendo hacia la superficie de la piel entonces se va transformando en un comedón cerrado (blanco) cuando el porito de salida, el ostium no está dilatado lo suficiente y luego el ostium se dilata, el componente de sebo y queratina se oxida con el aire y se vuelve un comedón negro, estas 3 son las lesiones no inflamatorias del acné; al mismo tiempo el sebo alterado y la anaerobiosis del tapón le está dando microambiente al P. Acnés que es un residente normal de la unidad pilo sebácea para sobrepoblar, ya que es anaerobio y el sebo con ácidos grasos libres le da más capacidad de sobrecrecimiento entonces lo que pasa es que se vuelve patógeno; ya hay una hiperdistensión del infundíbulo o sea que los canalitos en comunicación con la dermis periférica están mucho más abiertos entonces hay una comunicación permanente y ese P. Acnés produce una quimiotaxis llamando neutrófilos, linfocitos, citoquinas, leucotrienos, células y sustancias proinflamatorias entonces se hace visible clínicamente en la piel las lesiones inflamatorias que inicialmente son pápulas eritematosas, pápulas pústulas y pueden llegar a ser nódulos que se pueden profundizar en el infundíbulo y que más adelante se pueden romper hacia las dermis y generar una reacción inflamatoria mucho mayor y ahí es donde producen las cicatrices que son muy características de esta enfermedad. Entonces ese es todo el espectro clínico del acné: desde los comedones hasta las lesiones nodulares pseudoquísticas, inflamatorias, sobreinfectadas en algunos casos se meten otras bacterias a participar y ese espectro clínico dependerá solo del microcomendón si desde la clínica lo pudiéramos evitar no habría acné. Los receptores androgénicos en nuestra piel están en cara, cuello, pecho, hombros y parte alta de la espalda pues las demás glándulas sebáceas no tienen receptores para andrógenos por eso la localización del acné y esto es importante para diagnosticarlo. Tampoco tiene que ver con aguacate, mantequilla, salsas; tiene que ver con factores que lo empeoran como el alcohol, el estrés, el trasnocho que desbalancean las defensas frente a P. Acnés, tampoco tiene que ver con otros aspectos de la sexualidad. El acné es una enfermedad que impacta la calidad de vida del adolescente, así que el objetivo de nuestro tratamiento es la calidad de vida del paciente y evitar las marcas y cicatrices, explicándoles que podemos tenerlo durante 10 años controlado

siempre y cuando él/ella no interrumpa el tratamiento. Tiene unos picos de mayor severidad entre los 17-19 años, puede ser más leve antes y después, y se calcula que desaparece más o menos a los 24 años. Debemos ubicar muy bien cada paciente que necesita. En los adolescentes toca tener la capacidad de captar que tan importante es el problema para el paciente. Tratamiento 

Mirando desde la parte de la fisiopatogenia lo primero que se puede pensar en hacer es que no haya tanta testosterona y eso se logra en las mujeres no en los hombres pues ellas no dependen para su desarrollo sexual secundario de niveles de testosterona, entonces los anti andrógenos son una línea importante anti acné pues vienen pegado al etinilestradiol que es la pasta de planificación hace que tratemos varias cosas: regulamos menstruación, quitar cólicos, disminuimos cantidad de sangrado, evitamos embarazo y como efecto colateral tratamos el acné; no son rápidos para empezar a actuar 3-4 meses para ver el efecto anti androgénico, disminuye niveles de testosterona sin eliminarlos. La espironolactona es la única que viene solo como anti andrógenos pero no es bueno para los adolescentes ya que descontrola ciclos menstruales, es un diurético, produce hiperpotasemia se usa más en la menopausia o premenopausia. Los demás son los que vienen pegados al etinilestradiol: -

Ciproterona: es uno de los más potentes y más rápidos es el que viene con el Diane, facetix… Dienogest: viene en el bellafex muy bueno, menos efectos colaterales, potente anti andrógenos, buen regulador de ciclos menstruales Clormadinona, Drospirenona: vienen en Yasmín, yaxibelle, son mucho más suaves Ahora están saliendo los ACO light con bajas concentraciones de etinilestradiol que es el que puede producir los efectos en el organismo haciendo que las arañitas, manchas en la cara, aumento de peso prácticamente no existan

Contraindicaciones: antecedentes de enfermedades trombóticas, trombogénesis, trastornos hepáticos, tener en cuenta la tendencia depresiva pues estos hacen cambios prodepresivos. Comenzar ACO a los 14 años que ya los eje hipotálamo-periféricos hayan madurado hasta los 24 o hasta que se quieran embarazar, estos no tiene efectos de esterilidad a largo plazo. No siempre se puede empezar solo con ACO en las mujeres porque se demoran para empezar a actuar entonces ayudar con tópicos. Tener en cuenta que la 5-alfa-reductasa no se puede reducir ni hacerla menos efectiva, ella siempre va a estar ahí esperando testosterona, tampoco podemos volver insensibles los receptores entonces debemos compensar los efectos:



Disminuir sebo (sebo reguladores): hay jabones que frenan la producción de sebo, desengrasan, geles que permanecen todo el día, es más para compensar el resultado del estímulo.

Barrer queratinocitos (quitar los tapones): lo más importante en los tópicos como queratolítico es el ácido retinoico un buen queratolítico que barre todo ese exceso de células corneas acumuladas allí, entonces el ácido retinoico es de primera línea en el manejo del acné, algunos problemas son que al barrer las células también quitan las buenas y al inicio genera irritación, produce descamación lo que genera problemas para manejarlo en jóvenes, toca explicar que el tratamiento se inicia lento, día de por medio, acostumbrar la piel, aplicas poquito, concentraciones pequeñas e ir subiendo, a medida que la piel tolera, está indicado en el acné que tenga solo comedones sin lesiones inflamatorias ni otra cosa, pueden manejarse SOLO CON ACIDO RETINOICO lo que lo hace importante al inicio. Eliminando comedones eliminamos el progreso a pápulo-pústulas y a lesiones inflamatorias. Cuando ya hay cambios inflamatorios en las lesiones de acné, se usa peróxido de benzoilo es un antibacteriano muy potente contra el P. acnes, bacteriostático que nunca genera resistencia, que funciona mejor que el ácido retinoico y no produce más inflamación, pero no está en el POS, este está incluido en muchas marcas comerciales en menor concentración. Este peróxido de benzoilo se encuentra en distintas presentaciones como geles, cremas, jabones, entre otros. Si tenemos comedones y lesiones inflamatorias iniciemos un tratamiento mezclando peróxido de benzoilo con ácido retinoico o alternarlos, una noche uno otra noche otro o por la noche retinoico y en la mañana lavarse con el jabón de peróxido, combinemos los efectos probables de estos medicamentos. Comercialmente vienen muchas mezclas ya prefabricadas que tienen ambas cosas. El ácido retinoico como base es el retinoide más irritante que hay, algunos derivados como el ADAPALENO en diferentes concentraciones, que irrita menos, igual de efectivo como queratolítico, a largo plazo es un antiinflamatorio también, pero es una mezcla algo más costosa. Como tópicos no hay nada más que sirva, antes se usaba clindamicina o eritromicina como antibioticos pero ya no sirven porque el P. acnes ya es resistente a estos, pero sirve como antiinflamatorios que nunca se usan solos, se combinan con adapaleno, peróxido,… para que ayude a la parte antiinflamatoria, que estas mezclas de antibiótico y tópico viene ya preparadas en presentaciones comerciales. Jabones con ácido salicílico aún se usa porque es un buen queratolítico y limpiador de piel que también sirve. Las limpiezas de comedones hechas por un especialista, ya que es un ejercicio tópico mecánico muy efectivo, quitar un comedón es una lesión inflamatoria menos.

Cuando hay pápulo-pústulas hay que iniciar con medicamentos sistémicos, combinando tópicos y sistémicos, en lo primero que pensamos es en TETRACICLINA, pero es difícil de manejar porque son tres dosis diarias mínimas, se inactivan al tomar lácteos, no puede estar el estómago con comida, entonces se usan los derivados de doxiciclina, minoxiclina, que se da en monodosis, se dan a la hora del almuerzo que no se inactiva ni pierden su efectividad, que suelen ser bien tolerados, en personas delicadas puede generar problemas como esofagitis. Son efectivos como antiinflamatorios, no como antibióticos, pero el microambiente le cambiar por el efecto antiinflamatorio, se bloquea la cascada inflamatoria y el P. acnes se repliega otra vez, no encuentra donde estar. Este tratamiento puede durar muchos meses y no tendrá resistencia. La más comúnmente manejada es la doxiciclina, porque tiene menos problemas, la dosis antiinflamatorio son 40 mg, pero en Colombia se maneja la de 100 mg que la maneja el POS, ES UNA DE LAS PRIMERAS LÍNEAS Y SE PUEDE MEZCLAR CON CUALQUIER MANEJO TÓPICO. (La doxiciclina en mujeres puede generar candidiasis vaginal por cambios de pH). El ácido retinoico y cualquier derivado de la tetraciclina son fotosensibilizantes, entonces debe manejarse protector solar a diario. Trimetoprim sulfa para acné más severo, en lesiones noduloquísticas profundas que dejan cicatrices con componente inflamatorio perifolicular actúa más rápido y mejor, a dosis de 960 mg/día, presenta riesgo muy raro a una reacción Stevens Johnson, donde se informa al paciente que si ve un cambio raro en piel consulte rápidamente. Isotretinoína (vitamina A, acidificada), estándar de oro para el manejo del acné, mejora cualquier acné, es muy efectiva, que maneja casi todos los aspectos que necesitamos, es buen cicatrizante, no bajan las hormonas pero si disminuye la 5 alfa reductasa, bloquea la producción de la glándula sebácea, buen queratolítico, y es antiinflamatorio contra P.acnes no dejándolo sobrepoblar, pero presenta teratogenicidad, siendo de mucho cuidado en mujeres y adolescentes que pueden embarazarse, al inicio este tratamiento oral eran dosis muy altas y era muy tóxico, todos los efectos adversos de la isotretinoína dependen de la dosis, el manejo actual es con dosis bajas, por tiempos más largos, la idea es llegar a una dosis total acumulada de 150 mg/kg/día. Presentación de 20 mg. En un paciente normal se empieza isotretinoína un día de por medio dos o tres meses, hasta que le limpie, luego tres por semana, dos o tres años, si sigue limpio dos por semana, una por semana según la evolución, hasta que cumpla los 24 años, y lo mantiene limpio. Entonces los efectos colaterales son cero con esas mínimas dosis, a lo mínimo resequedad de labios. Buena adherencia al tratamiento, Los medicamentos que se desarrollan actualmente son: dapsona (diaminodifenilsulfona), ya están saliendo algunas presentaciones comerciales,

tópica, y los estudios parece ser promisorios pero no se sabe aún como se comporta porque es muy nuevo. Diagnóstico: tener en cuenta:     

Edad que corresponda a la del acné Localización: no en nalgas o muslos Brotes progresivamente Polimorfismo a lesiones de todos los estadios en el mismo momento en el mismo paciente. Comedones sin éstos no hay acné

Diagnósticos diferenciales:  

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Foliculitis pápulo-pústulas que pueden dar en cara, pecho, espalda, en cualquier parte, monomorfas de inicio súbito. Acné por esteroides, en paciente que se ponen anabolizantes, energizantes, proteínas y esteroides para aumentar volumen muscular, eso da acné secundario que realmente es una foliculitis por pseudomona que da en la espalda, llena de pápulo-pústulas en la espalda y todas son iguales. Rosácea muchas papulitas inflamatorias en cara, periorificiales, perinasales, periorbitales, también en mejillas asociadas a muchas telangiectasias, monomorfas principalmente en mujeres mayores de 40 años, aunque hay excepciones.

Lo más importante es mostrarles las expectativas con el tratamiento a los jóvenes, con tratamientos laxos y fáciles de seguir sin tantos inconvenientes....