Electrocardiograma - Apuntes de la clase PDF

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Apuntes de la clase...

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FISIOLOGIA I ELECTROCARDIOGRAFIA Bases fisiologicas de la electrocardiografia       

Ritmo cardiaco Frecuencia cardiaca Eje cardiaco Datos de bloqueos Datos de hipertrofia Datos de isquemia Otras anomalias

Trazado convencional de un EKG El trazado convencional de un EKG esta constituido por ondas, segmentos e intervalos. Un EKG convencional tiene tres ondas:     

Onda P: representa la despolarizacion atrial Complejo QRS: representa la despolarizacion ventricular. Es un complejo de tres ondas. Onda T: representa la repolarizacion ventricular.

** No hay representacion grafica de la repolarizacion atrial.   Una onda es cualquier defleccion que se encuentre por encima o por debajo de la linea isoelectrica. Si esta por encima se llama onda positiva y si es negativa se llama onda negativa.

FISIOLOGIA I  

En general, un EKG tiene cinco ondas puras:  Positivas: ondas P, R y T  Negativas: ondas Q y S

  El segmento es el espacio comprendido entre dos ondas. Se identifican dos segmentos en un solo trazado. Si fueran dos trazados, se identifican tres. Un segmento se define desde el final de la onda inicial hasta el inicio de la onda final.   Los dos segmentos que se identifican en un trazado electrocardiografico son: Segmento PR: se llama PR y no PQ, porque la onda Q es inestable normalmente y muchas veces no aparece en el trazado. Representa el retraso del nodo AV. Segmento ST: representa la meseta ventricular. Esta isoelectrico. Segmento TP: es el que se observa entre dos trazados electrocardiograficos y representa el tiempo de descanso de las celulas de Purkinje.   Los segmentos se definen desde el final de la onda inicial hasta el inicio de la onda siguiente.   Un intervalo es la sumatoria de un segmento mas por lo menos una onda. Funcionalmente se identifican tres intervalos:

FISIOLOGIA I   

Intervalo PR/PQ: representa toda la actividad electrica supraventricular. Va desde el inicio de la onda P hacia el inicio del complejo QRS. Intervalo ST: va desde el final del complejo QRS hasta el final de la onda T. Representa toda la actividad repolarizante del ventriculo. (RECORDAR: la meseta es una repolarizacion sostenida). Intervalo QT: representa toda la actividad electrica ventricular. Va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Tiene dos ondas.

Toda la actividad electrica del corazon la tienen el intervalo PR y el intervalo QT.  

La actividad mecanica del corazon es:  

  

Sistole ventricular: se identifica en el intervalo QT Diastole: incluye el segmento TP y el intervalo PR.

Papel para el EKG  El papel que se utiliza para un EKG es un eje de coordenadas cuyas dos variables son:  Vertical: voltaje  Horizontal: tiempo   Es milimetrado y cuadriculado. Cada cuadrito pequeño mide 1mm.   De manera estandar, el papel corre a una velocidad de 25mm/seg a traves del electrocardiografo, es decir que en 1 segundo, el papel recorre 25 cuadritos de los pequeños.

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FISIOLOGIA I  Cuando se recorre un cuadrito se toma un tiempo de 0.04 segundos.   En cuanto a voltaje, se tiene 10mm/mV. Lo que quiere decir que cada cuadrito tiene un valor de 0.1mV.   Un cuadro grande contiene 5 cuadritos en duracion y 5 en amplitud. El tiempo para recorrer un cuadro grande es de 0.2 seg y en voltaje tiene 0.5mV.   En un segundo, se recorren 5 cuadros grandes.   Valores normales de ondas, segmentos e intervalos   En la onda se toman en cuenta la altura y el ancho. Un tercer parametro es la morfologia de la onda.   Onda P:  Duracion: 0.08-0.11 seg (< 0.12 seg)  Altura: < 0.25mV = 2.5 mm   Una onda P tiene que ser ESTRICTAMENTE menor de 0.12 seg y de 2.5 mm.   En la fase ascendente de esta onda se representa la despolarizacion del atrio derecho, y en la fase descendente la despolarizacion del atrio izquierdo.   Un paciente con crecimiento atrial derecho presenta un aumento de la altura (voltaje) de la fase ascendente, mientras que si es un crecimiento atrial izquierdo se ve un aumento del tiempo de la onda (longitud). Si la onda es alta y ancha, se puede hablar de un crecimiento biatrial.

FISIOLOGIA I   Aunque los parametros principales son la duracion y el voltaje se pueden tomar en cuenta variaciones en la morfologia de la onda. Ej..: onda P mellada y onda P plus/minus (variacion normal).   Intervalo PR  Duracion: 0.12 a 0.22-0.24 seg   El valor minimo normal del segmento PR es de 0.04 seg. Este valor se obtiene restando el valor minimo de la onda al valor minimo del intervalo (0.12-0.08 = 0.04). Un segmento con un valor menor es una indicacion de sindrome WPW.   El valor maximo normal para el segmento PR es 0.13 seg. Si este valor es superior, significa que hay un retraso patologico en el nodo AV, conocido clinicamente como bloqueo AV (B A-V).   Los bloqueos AV pueden ser de tres tipos:   Primer grado: cuando en todos los trazados electrocardiograficos el segmento es mayor de lo normal, es decir, mayor de 0.13 seg (pero miden lo mismo).  Segundo grado: la duracion del segmento PR es variable. No todos miden lo mismo. o Mobitz 1: la longitud va aumentando, por lo que a medida que va aumentando el bloqueo, la gravedad es mayor. o Mobitz 2: es la misma situacion que el mobitz 1 pero se da la aparicion de una onda P que no conduce y entonces el nodo AV no sirve. La situacion es mas grave.  Tercer grado: no hay secuencia entre la despolarizacion del atrio y el ventriculo.  

Onda Q: es toda deflexion negativa anterior a una onda R 

Ancho: 0.04 seg

FISIOLOGIA I     

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Profundidad: 2mm (0.2 mV)

Cuando es mayor, la onda es sugestiva de un infarto antiguo. Onda R  Nunca debe ser mayor de 35mm. Si lo es, es sugestivo de crecimiento ventricular. El tamaño del corazon se valora en un EKG por el tamaño de esta onda. Representa la conducción. Onda S: es toda deflexion negativa posterior a una onda R  Ancho: 5 cuadritos  Profundidad: 10 cuadritos Onda T:  Ancho: 5mm (1 cuadro grande)  Profundidad: 5mm

  Cuando la onda T es superior a esto, puede ser sugestiva de isquemia subendocardica.   Las variantes normales de onda T son aplanada y bimodal.   La mujer de raza negra tiende a tener ondas T normales, pero por encima de los parametros establecidos. 

FISIOLOGIA I 

Intervalo QT  No debe sobrepasar 10 cuadritos (0.40 segundos)

 PRINCIPIOS DE ELECTROCARDIOGRAFIA  Los principios de Einthoven sobre la actividad del corazon son:  

El cuerpo humano es una esfera Dentro de esa esfera la actividad electrica esta regida por un triangulo equilatero con una base superior y un vertice inferior El corazon esta en el centro de este triangulo y por consiguiente, de la esfera

   Los tres vertices del triangulo de Einthoven son los brazos: R (brazo derecho), L (brazo izquierdo) y F (sinfisis del pubis); los lados son las derivaciones, que pueden ser estandar o bipolares.   Derivacion I (DI): es el lado que forma la base superior del triangulo relacionando el brazo derecho (-) con el brazo izquierdo (+).  Derivacion II (DII): relaciona el brazo derecho (-) con la pierna izquierda o sinfisis del pubis (+).  Derivacion III (DIII): relaciona el brazo izquierdo (-) con la pierna izquierda o sinfisis del pubis (+).   Estas derivaciones son bipolares.   En el corazon, la corriente electrica se produce en el atrio derecho y se va en direccion de derecha a izquierda. 

FISIOLOGIA I  La pierna derecha no se utiliza para poner electrodos porque esta es neutra. El brazo derecho siempre es negativo, la pierna izquierda siempre es positiva y el brazo izquierdo puede ser negativo o positivo.   Otro fisico, Cannon, investigó la actividad electrica generada en cada punto de forma independiente e incorporo la resistencia al equipo que invento Einthoven. Se compara un angulo con la resistencia.   Despues de Cannon, toda actividad electrica (no solo los lados) del corazon se llaman derivaciones. Le dio una amplitud mayor a cada una, y se llaman derivaciones unipolares:   avR: voltaje aumentado derecho  avL: voltaje aumentado izquierdo  avF: voltaje aumentado de pies   Tenemos estas tres derivaciones mas las DI, DII y DIII. Todo EKG debe que tener 12 derivaciones.   Las derivaciones son de miembro o precordiales. La ley de Einthoven dice que:

   

DII = DI + DIII (-avR + avF) = (-avR + avL) + (-avL + avF) = 0 Bayley: Propiedad transitiva de la recta

FISIOLOGIA I  Si se tiene una linea recta y se traza una linea paralela a esta en un punto exterior, la nueva linea conserva las propiedades de la otra. Se forma un sistema triaxial.  ** La bisectriz de un angulo en un triangulo equilatero es perpendicular a la  cara opuesta del triangulo.    Sistema hexaxial de Bayley   Derivaciones precordiales   Las derivaciones precordiales estan al nivel del pecho y son seis. Cada una de estas derivaciones se coloca en un lugar especifico. Las derivaciones del plano horizontal son:   V1: 4to espacio intercostal derecho con linea paraesternal derecha  V2: 4to espacio intercostal izquierdo con linea paraesternal izquierda  V3: mitad entre V2 y V4  V4: 5to espacio intercostal izquierdo con linea medioclavicular  V5: linea horizontal trazada a partir de V4 intersectada por la linea axilar anterior  V6: siguiendo la misma linea horizontal de V4 intersectada por la linea axilar media  En el plano frontal estan: DI, DII, DII, avR, avL y avF.   De acuerdo a su polaridad, se pueden clasificar en:  Bipolares: DI, DII y DIII

FISIOLOGIA I 

Unipolares: avR, avL, avF y las precordiales (V1-V6).

Las derivaciones registran la actividad electrica en las distintas partes del corazon. 

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V1: se alejarse a la corriente principal del corazon. Se despolariza primero el el tercio medio del septum intraventricular que genera el primer vector (V1). Este vector es el causante de la pequeña onda R. Ve una corriente grande que se aleja. V2: ve mas cerca al vector V1 y por tanto da una onda R mas grande. V3: es una derivacion que registra principalmente el septum interventricular. Esta derivacion tiende a ser isodifasica (las onda positivas y negativas son casi iguales). V4: tiende a registrar la pared anterior del ventriculo izquierdo. V5: ve la pared lateral del ventriculo izquierdo V6: registra toda la cara lateral del ventriculo izquierdo. Ve una corriente grande que se acerca.

  Las ondas R mayores se ven entre V4 y V5.  Si la onda R es alta es hipertrofia.  Nomenclatura de las ondas de despolarizacion ventricular   El complejo QRS tiene distintas expresiones segun la derivacion donde se registra:   TADI: tiempo de la deflexion intrinseca. Tiempo de inicio de la despolarizacion hasta la despolarizcion maxima. Su duracion debe ser de 0.045 seg. ** Si el corazon dura mas de este tiempo para de despolarizarse, encontes hay un bloqueo de rama.

FISIOLOGIA I 

Duracion completa del QRS: su duracion normal entre 0.08 y 0.10 segundos

  Las ondas se nombran con minusculas y mayusculas de acuerdo a su tamaño.   En pacientes flacos las ondas se ven exageradas, mientras que en pacientes gordos se ven mas pequeñas.    QS: es la unica que no es normal. Indica que no hay deflexion positiva.   La normalidad o no de las variantes depende de la duracion de la onda.   Una duracion mayor de 0.10 segundos y menor de 0.12 indica un bloqueo incompleto de rama (rama del haz de His derecha o izquierda).  Una duracion de 0.12 o mas es un bloqueo completo de rama (la que sea) ** 3 cuadrito o mas.    Punto J y segmento ST   El punto donde finaliza la despolarizacion QRS y se inicia el segmento ST, se conoce como punto J.   La onda T es normalmente una onda positiva, pero se esperaria que fuera negativa.   ¿por que la onda T es positiva?

FISIOLOGIA I   La presion interventricular en la sistole es muy alta y produce una isquemia fisiologica. Las celulas se despolarizan de endocardio a epicardio. Durante la sistole hay isquemia transitoria en los ventriculos y la repolarizacion no ocurre de endocardio a epicardio, sino, al reves. Tanto la repolarizacion como la despolarizacion son procesos electricamente opuestos, pero resultan en ondas de un mismo vector.    

Analisis de daño celular El daño celular tiene tres etapas: 

Isquemia: disminucion del aporte sanguineo. Trae hipoxia. Se observa en una inversion de la onda T.



Lesion: cuando la disminucion del aporte sanguineo persiste y aparece daño mitocondrial.

  La isquemia y la lesion son daños reversibles si se hace una recanalizacion a tiempo. Se observa por un supradesnivel del segmento ST.  Necrosis: muerte celular. Se busca en un agrandamiento de la onda Q.   El infarto es una necrosis.  Durante la sistole se produce una isquemia fisiologica porque se reduce drasticamente la irrigacion que llega al mio y endocardio. El epicardio no sufre estas isquemias. La isquemia fisiologica endocardica crea la onda T positiva, si se hace patologica entonces aumenta su dimension. Isquemia subepicardica la onda T se invierte y si hay lesion el segmento ST se supradesnivela

FISIOLOGIA I Isquemia subendocardica la onda T se hara mas alta y picuda y el segmento ST se infradesnivela si hay lesion. En una evolucion de infarto se observa el trazado como una isquemia subendocardica, un ECG mas tarde indica “normalizacion” de la isquemia porque ya el tejido se necroso, pero la onda Q crece y es una marca para toda la vida porque ya la zona permanece infartada. La Q puede verse como patologica pero se hacen pruebas para determinarla, como las pruebas de esfuerzo, de elementos radiactivos. Frecuencia cardiaca en un ECG El eje horizontal (tiempo) es quien me indica la FC 

El papel recorre 25mm/seg, debo llevar a minutos

25mm – 1 min x -- 60 seg x=25x60= 1500mm/min = 1500 cuadritos

Distancia R-R Contar los cuadritos que hay etre el pico de 2 ondas R consecutivas Entonces divido los 1500 entre distancia R-R, que a mayor distancia disminuye la FC 1500/23 = 65.2 latidos/min 1500/18 = 83 latidos/min 

Tambien, 1 cuadro grande son 5 cuadritos (5mm), entonces

5 cuadros – 1 min x – 60 seg x=5x60= 300 cuadros/min 

O, 1500/5 = 300

Distancia R-R: contando los cuadros entre Rs consecutivas. Cada cuadrito es 0.2 de un cuadro grande. 300/4.6 = 65.2 latidos/min Metodo clinico y fisiologicamente recomendado R-R FC Valor cuadro grande 1 cuadro 300 2 cuadros 150 150 50 100 3 cuadros 25 75 4 cuadros 15 60 5 cuadros 10 50 6 cuadros

Valor cuadrito 30 10 5 3 2

FISIOLOGIA I Ritmo sinusal 1. Toda onda P seguida de un complejo QRS 2. Todo complejo QRS este precedido de una onda P Valsalva: estimula el nervio vago, parasimpatico, que disminuye la FC. Se utiliza con pacientes taquicardicos. Por esto los pacientes de infarto no pueden estar estreñidos....