Anatomie, Verletzungen und Erkrankungen Schulter, Biomechanik PDF

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Mitschrift Seminar Orthopädie
2 Semester Sportwissenschaft Master Prävention Rehabilitation...

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Verletzungen und Erkrankungen des Schultergelenkes -

Schultergelenk = beweglichste und anfälligste Gelenk Körper

Anatomie des Schultergürtels Skelett: Schultergürtel + Arm (freie Gliedmaße) Schultergürtel = Clavicula + Skapula – Verbindung Arm + Rumpf  über das Sternoklavikulargelenk mit dem Thorax  über das Schultergelenk mit der freien Gliedmaße  freie Gliedmaße: Branchium (Oberarm), Antebrachium (Unterarm), Manus (Hand) Tastbare Knochenpunkte: alle außer Os lunatu, Os trapezoideum Strukturelle Komponenten: - Scapula, Clavicula, Humerus, Thorax Schultergelenk  großer Bewegungsspielraum geht auf Kosten von Stabilität (Skelettanteile, straffe Bandsicherungen treten in den Hintergrund)  Stabilität möglich durch einen gut entwickelten, kräftigen Muskelmantel  großer Teil der Schultererkrankungen spielt sich in Weichteilen ab Funktionelle Einheit: 3 echte Gelenke + 2 Nebengelenke echt: - Glenohumeralgelenk - Akromioclavikulargelenk planes Gelenk  braucht straffe Bänder (Ligg. acromioclaviculare, coracoacromiale, coracoclaviculare)  halten Gelenk in Position  Bewegungsausmaß ist stark eingeschränkt Ausnahmen: bei wenigen Menschen hat das Schultereckgelenk einen variabel geformten Diskus, ist beweglicher -

Sternoclavikulargelenk

unecht: - Thorakoscapulargelenk Gleitlager aus lockerem Bindegewebe zwischen Mm. subscapularis und serratus anterior = bindegewebiges Gleitlager bei allen Bewegungen Schultergürtel gleitet das Schulterblatt im lockeren Bindegewebe zw. M. serratus anterior und M. subscapularis Funktion: translatorische und rotatorische Bewegungen Scapula M. serratus anterior unterteilt Gleitlager Schulterblatt-Thorax-Gelenk in einen anteriolateralen und einen dorsomedialen Teil -

Subakromialgelenk Gleitlager aus Schleimbeuteln: Bursa subacromialis, Bursa subdeltoidea zwischen Schulterdach und Rotatorenmanschette (=muskuläre Manschette der Art. humeri, die den Caput humeri in die Gelenkpfanne presst, besteht aus Mm. supra- und infraspinatus, subscapularis, teres minor

Aktive Stabilisatoren der Skapula: - M. serratus anterior: obere Anteile: tendenziell eher Stabilisationsfunktion untere Anteile: tendenziell eher Bewegungsfunktion (Rotation) - M. trapezius pars ascendens zieht die Scapula nach medial-kaudal, stabilisiert die Rotationsachse Training in 0°-Abduktion eher ungünstig, optimaler Kraftarm bei 90° - M. trapezius pars transversus zieht den Margo medialis zur Wirbelsäule - Mm. rhomboidei und M. levator scapulae wenig Untersuchungen über Stabilisationsfunktion für die Skapula M. serratus anterior, M. trapezius pars ascendens und M. trapezius pars transversus sind entscheidend für die Elevationsbewegung des Armes Zusammenfassung: Mutmaßliche Ursachen von Skapula-Dysfunktionen Ursache/Dysbalance Wirkung auf die Scapula Insuffiziente Aktivität des M. Serratus anterior Geringere Aufwärtsrotation und posteriore Kippung Übermäßige Aktivität des M. Trapezius Übermäßige Clavikula Elevation descendens Hypertonus M. pectoralis minor Vermehrte Innenrotation und anteriore Kippung Hypertonus posteriore Gelenkkapsel Vermehrte anteriore Kippung Thorakale Hyperkyphose Vermehrte Innenoration und anteriore Kippung, geringere Aufwärtsrotation Statische Stabilisatoren - Knöcherne Konfiguration des Humeruskopfes, sowie des Glenoids Inklinationswinkel (Kopf- Schaft) 130-150° 30-50° retrovertiert -

Labrum glenoidale vergrößert die Gelenkfläche um 1/3, verbessert Gelenkkongruenz Konkavität wird ca. verdoppelt bildet zusammen mit der Gelenkkapsel, der langen Bizepssehne und Tricepssehne und den glenohumeralen Bändern eine funktionelle Einheit

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negativer intraartikulärer Druck Vakuumeffekt bei intaktem Kapsel-Band-Apparat

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Kapsel- und Bandapparat heftet sich proximal an der Außenfläche des Labrum glenoidale, medial am collum chirurgicum und lateral am collum anatomicum

Kapselverstärkende Bänder - Gelenkkapsel Schultergelenk ist straff, v.a. dorsal sehr dünn ventral: Verstärkungsbänder (Ligg. glenohumeralisa), sehr variabel ausgebildet Verstärkungsbänder Kapsel Lig. coracohumerale kräftiges breites Band U: Proc. coracoideus A: a - Tubercula majus b - Tubercula minus lange Bizepssehne verläuft zwischen den beiden Zügen des Bandes, wird dadurch vor Eintritt in den sulcus intertubercularis geführt und gesichert Ligg. glenohumeralia sind i.d.R. nur an der Innenseite der Kapsel gut sichtbar und abgrenzbar ! Lig. glenohumerale superius: (SGHL) U: oberer Pfannenrand A: Sulcus intertubercularis Tuberculum minus bildet mit Lig. coracohumerale die Rotatorenintervallschlinge (=Kapselbereich bzw. eine Lücke zw. Oberrand M. subscapularis und Vorderrand M. supraspinatus) beide Bänder verstärken in diesem Bereich die Gelenkkapsel umgehen von der langen Bizepssehne -> Verhinderung Dislokation nach ventral-medial Lig. glenohumerale superius bildet Boden, Lig. coracohumerale bildet Dach der Schlinge weiterer Bestandteil Rotatorenintervall: Faserzüge der Ansatzsehnen von M. subscapularis, M. supraspinatus ! Lig. glenohumerale medium: (MGHL) verläuft nahezu rechtwinklig zur Ansatzsehne des M. subscapularis U: oberer Pfannenrand A: Collum anatomicum Humerus ! Lig. glenohumerale inferius: (IGHL) besteht aus 3 Teilen: anteriorer, axillärer Rezessus und posteriorer Faserzug U: kaudaler Gelenkpfannenrand A: medialer Hals Humerus Recessus axillaris, mittlerer Teil, reicht bis zum Collum chirurgicum besondere Bedeutung für anterior-inferiore Schulterstabilität und entfaltet sich, insbesondere bei Abduktion zu einer Art Hängematte Allgemein Bänder: Ansatz vorne, damit Alltagsbewegungen möglich sind, Spannung Bänder, wenn Bewegung nach hinten geht

Supraspinatussehne - weicht in ihrer Struktur von normalen Zugsehnen ab - distal: Gleitsehne (Humeruskopf als Widerlager) der auf Humeruskopf auffliegende Teil der Sehne (1-2cm proximal Ansatz Tuberculum majus) besteht aus Faserknorpel gefäßfrei, hat sich physiologisch an Druckbelastungen angepasst

Pathomechanik des Glenohumeralgelenks Dysfunktionen der aktiven Stabilisatoren: Rotatorenmanschette - Läsion der Supraspinatussehne nicht zwangsläufig Dezentrierung des Humeruskopfes nach superior Kompensation durch die anderen Anteile der Manschette (infraspinatus und subscapularis) und den mittleren Deltoideus erhöhte Aktivität des M. deltoideus (14%) und M. subscapularis (61%) -

Läsion der Supraspinatus- und Infraspinatussehne Dezentrierung des Humeruskopfes -> superiore Translation -> Instabilität Kompensation durch Latissimus dorsi, teres major und minor und pectoralis major -> mögliche Einschränkung der Elevation -> möglicher Schutzmechanismus

Subakromialsyndrome (SAS) Definition: „ Unter Subacromialsyndromen (Synonym: subakromiales Schmerzsyndrom) versteht man die erkrankungs- und verletzungsbedingte, nicht entzündlich-rheumatisch verursachte, klinisch manifeste Affektionen der Rotatorenmanschette, der langen Bizepssehne und der Bursa subacromialis/subdeltoidea“ (Hedtmann, 2009) Periarthropathia humeroscapularis (PHS), eine frühere Bezeichnung, sollte hervorheben, das primär die periartikulären Weichteile betroffen sind. Im Englischen wurde häufig der Begriff Impingementsyndrom verwendet. Äthiologie/Pathogenese: - topografische und funktionelle Besonderheit des subakromialen Gelenks - komplexe Kombination von intrinsischen degenerativen Sehnen-Kapselveränderungen der RM und mechanischen Konflikten im Gleitkanal - Zusammenfassung aktueller Theorien intrinsische Tedopathie (Theorie der primären Sehnendegeneration) Impingementheorie Theorie der neuromuskulären Insuffizienz Instabilität (bei funktionellen Impingementsyndromen) cave: Nach heutigem Kenntnisstand geht die funktionelle Dezentrierung durch mechanische, histologische oder neurophysiologische Insuffizienz der Rotatorenmanschette dem makrostrukturellen Schaden voraus!

Diagnostik - Anamnese - Klinische Untersuchung: Inspektion, Palpation - Aktive und passive Beweglichkeit - spezielle Funktionstests (Globaltests, painfull-arc, isometrische Anspannungstests der RM, Jobe-Test, Neer-Test/Zeichen) - Bildgebende Verfahren: Sonografie, CT und MRT (Weichteile), Röntgendiagnostik Therapie: - operative Therapie bei Indikation - medikamentöse Therapie: systematische Gabe von nichtsteroidalen antiinflamatorischen Substanzen (NSAR) z.B. Diclofenac, Dosisreduzierung nach 2 und spätestens nach 6 Wochen - Physio- und Trainingstherapie: Rotatorenmanschette, Skapulohumerale Muskeln (pectoralis major, M. lattissimus), skapulothorakale M. (trapezius, serratus anterior), Haltungsschulung und Mobilisation - Physikalische Therapie: Elektro-, Thermo- und Ultraschalltherapie, Stoßwellentherapie

Impingementsyndrome: Definition: „Die schmerzhaften Anstoß- oder Kontaktphänomene von Rotatorenmanschette und subakromialer Bursa am korakoakromialen Bogen, insbesondere bei Abduktion, bezeichnet man als Impingement.“ Einteilung/Klassifikation: - Einteilung in der aktuellen Literatur (Opsha et al., 2008): Externes Impingementsyndrom: (ohne Sport) Internes Impingementsyndrom Kontakt Acromion + Schulterblatt (Sportlerimpingement: durch meistens  subakromiales Impingementsyndrom Überkopfsportarten z.B. Handball, Tennis  subkorokoidales Impingementsyndrom  eingeschränkte Innenrotation, bessere Außenrotation  vor 45 J. Anzeichen -> ab 45 Probleme -> Impingement Kontakt Humeruskopf und Pfanne  posterosuperiores Impingementsyndrom  anterosuperiores Impingementsyndrom  anteriores Impingementsyndrom Ätiologie: Primäres Impingement (strukturelle Ursachen, therapeutisch nicht beeinflussbar, nur chirurgisch)  Akromionform (Knochenform Entwicklung, Geburt, Akromiondegeneration)  Degenerative Osteophyten (Akromion, ACGelenk)  Tuberculum majus Fehlstellung (angeboren)  Chronische Verdickung der Bursa (z.B. Bursa rausschneiden -> wächst nach)

sekundäres Impingement (funktionelle Ursachen: therapeutisch beeinflussbar)  Skapulothorakale Dysbalance/ Scapula Dyskinesie  Glenohumerale Instabilität und Laxität  Paresen (M. trapezius, M. serratus)  RM-Pathologien

Mobi Scapula wichtig in Reha: Zug- und Druckübungen frozen shoulder, SAS: oft schlechte Ergebnisse OP OP RDA meist gut

RM-Strukturen und Internes Impingement („Sportlerimpingement“) - Anamnese: Sportart, Belastungs-/Beschwereschmerz bei Wurfbewegung („Dead-armSyndrom“) - Klinische Untersuchung: Schwäche, Schmerz, Instabilität, aktive und passive Beweglichkeit - Spezielle Funktionstests (isometrische Anspannungstests, o°-Abduktionstest, vordere hintere Schublade, Apprehension-Test, O‘-Brien-Test, Bicepstests) - Bildgebende Verfahren: Sonographie (Diagnostik von partiellen und kompletten Defekten ähnlich dem MRT), MRT - Konservative Therapie: Mobilisation der posterioren Gelenkkapsel, Training der Rotatorenmanschette, Training der Schultergürtelmuskulatur/Skapulothorakaler Rhythmus (trapezius, rhomboideus major und minor – ziehen Scapula weg -> Raum öffnen) Rumpfstabilisierung, Techniktraining

Rotatorenmanschettenläsionen/-rupturen Definition: partieller oder kompletter Riss einer oder mehrerer Sehnen der Rotarenmanschette, die den Humeruskopf überacht (Mm. Supra- und infraspinatus, M. subscapularis und M. teres minor). Der Begriff der inkompletten oder kompletten Ruptur/Läsion bzw. Partial- oder Totalläsion/-ruptur bezieht sich nur auf die Tiefenausdehnung des Schadens und bezeichnet nicht die flächenmäßige Größenausdehnung des Schadens. Ruptur: in Tiefe keine Aussage, ob 2,3,4 Sehnen gerissen sind, keine Flächenaussage partiell können mehrere Sehnen betroffen sein Supraspinatussehne oft betroffen Ätiologie/Pathogenese:  95% Supraspinatussehne bei atramatischen Läsionen  Infraspinatussehne in ca. 30-60%  Subskapularissehne in 10-20%  isolierte Defekte von infraspinatus oder subskapularis treten nur bei 1-2% aller Fälle auf  Bei Partialdefekten und kleinen, kompletten Läsionen/Rupturen sind biologische Reaktionen im Sinne einer Regeneration noch nachweisbar, bei größen und massiven Läsionen/Rupturen fehlen diese Strukturell und funktionell unterscheidet man zwei Sehnentypen: Gleitsehnen/Drucksehnen Gleitsehnen: Richtungsänderung im Verlauf Umleitung um Knochenvorsprünge Entstehung von Druckkräften durch Dehnung Faserknorpel im Bereich der Druckkräfte zum Schutz der Sehne Retinacula: Struktur, die umleitet, damit Sehne am Körper bleibt, Knochen drückt von unten, Retinacula von oben -> mehr Kollagen Sehnenscheide: für Schutz, an der Stelle oft schlechte Durchblutung -> hier oft Problem auch Tennisarm, Patella: Umlenkung Sehnen Diagnostik: - Anamnese: Nachtschmerz, Belastungs-/Bewegungsschmerz beim Griff hinter den Körper - klinische Untersuchung: Inspektion (mögliche Atrophie SSS und/oder ISS, Schulterhochstand) Aktive und passive Beweglichkeit Spezielle Funktionstests (Globaltests, isometrische Anspannungstests der RM; ARO-Haltetest, Lag-Zeichen, Lift-off Test, Bear-Hug-Test, Jobe-Test) - Bildgebende Verfahren: Sonographie (Diagnostik von partiellen und kompletten Defekten ähnlich dem MRT) Röntgendiagnostik (a.-p-Aufnahme, laterale-axiale Aufnahme) MRT (Läsionen, Retraktion, fettige Degeneration, Atrophie der RM) Therapie - bei OPs bessere Ergebnisse (offen, endoskopisch) - ausschließliche Dekompression indiziert bei Partialläsionen < 50% Tiefe - bei jüngeren Patienten < 65 J., bei größeren funktionellen Anspruch im Alltag oder bei eindeutig traumatischen Ursachen ist eine Rekontruktion indiziert - gibt 1-3-Sehnen-Läsionen - Ergebnisse Rekonstruktion abhängig von: Sehnenanzahl, Trophik der betroffenen Muskeln, Alter Arthrose des Schultereckgelenks (AC-Gelenksarthrose)

Definition: degenerativ bedingter Verschleiß (Destruktion) des AC-Gelenks Ätiologie/Pathogenese: - idiopathisch oder posttraumatisch (Schultereckgelenkssprengung) - rheumatische Erkrankungen (Spondylitis ankylosans) - grundsätzlich: AC-Gelenk unterliegt bei Bewegung großen mechanischen Scherkräften Klinik/Diagnostik: - hoher peinful-arc (>120°) - Druckschmerz und Überkreuzschmerz (Cross-Body-Test) - Röntgenologisch: Gelenkspaltsverminderung, sobchondrale Sklerosierung, Osteophyten (strukturelle SAS) Therapie - Injektion Lokalanästhetikum - Training der AC-Gelenksstabilisatoren: M. deltoideus pars clavicularis, M. trapezius descendens, M. pectoralis major pars clavikularis...