CÁNCER DE PRÓSTATA - CASO CLÍNICO PDF

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CÁNCER DE PRÓSTATA - I. ANAMNESIS............................................................................ ÍNDICE II. EXAMEN FÍSICO................................................................... II. EXAMEN GENERAL............................................................ II. EXAMEN REGIONAL...

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CÁNCER DE PRÓSTATA ÍNDICE ............................................................................3 I. ANAMNESIS II. EXAMEN FÍSICO… ................................................................3 II.1. EXAMEN GENERAL............................................................3 II.2. EXAMEN REGIONAL...........................................................3 III. EXÁMENES AUXILIARES....................................................4 III.1. LABORATORIO ..................................................................4 III.2. IMÁGENES .........................................................................4 IV. DIAGNÓSTICO…..................................................................9 V.1 BASE ANÁTOMO-FUNCIONAL...........................................9 VI.2 CORRELACIÓN CLÍNICA….............................................20

2

I. ANAMNESIS: Paciente varón de 80 años de edad natural y procedente de La Libertad. Sin antecedentes oncológicos familiares, con antecedente personal de HTA y ACV hace 12 años, ingresó al IREN en noviembre del 2013 refiriendo TE 30 días, caracterizado por urgencia miccional, nicturia 2-3V, polaquiuria 6v/d, tenesmo y pujo vesical, chorro urinario adelgazado y débil. En diciembre del 2013 se le realizó RTU de próstata + orquiectomia bilateral con AP: adenocarcinoma moderadamente diferenciado (gleason 3+4) que compromete

el

50%

del

órgano.

Testículo

derecho

e

izquierdo:

hipoespermatogenesis moderada e hipoplasia de células de Leydig. Inició control con bicalutamida 50mg con control de PSA 0.19 hasta diciembre del 2016, fecha a partir de la cual continua controles por CCEE en el IREN. En setiembre del 2018 ingresó al IREN por dolor pélvico, urgencia miccional, polaquiuria, tenesmo y pujo vesical, chorro urinario adelgazado y débil. II. EXAMEN FÍSICO: II.1. EXAMEN GENERAL:

APRECIACIÓN GENERAL Paciente senil, ansioso e irritable SIGNOS VITALES P.A: 130/70 mmHg F.R: 18 resp/min T: 36.5°C

F.C: 76 lat/min Sat.O2: 95%

II.2. EXAMEN REGIONAL: Paciente pálida y ansiosa, con tejido celular subcutáneo de moderada cantidad y distribución uniforme, buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares y no manifiesta ruidos agregados. Presenta medidas de cráneo normal y dentro de la norma (normocéfalo) y no presenta lesiones en el cuero cabelludo. En abdomen: a la inspección, existe presencia de masa mal definida

en flanco derecho, no dolorosa; en la auscultación, manifiesta ruidos hidroaéreos aumentados de intensidad y frecuencia, con signos de lucha y timbre metálico, así como timpanismo difuso; y en la palpación, presenta abdomen distendido moderadamente. III. EXÁMENES AUXILIARES III.1. LABORATORIO

HEMOGRAMA Hb: 14.1 g% Leucocitos: 10,200 x ml. GB: 8460 GR: 4950000 HCTO: 47% PLAQUETAS: 347000

ANÁLISIS DE PSA PSA: 4.83 ng/ml

III.2. IMÁGENES  ECOGRAFÍA AP:  Órganos abdominales parenquimatosos sin lesiones secundarias.  Hipertrofia de próstata remanente con aparente infiltración de piso vesical.  TOMOGRAFÍA: Tomografía abdomino pélvico con contraste  URETROCISTOSCOPÍA: Uretra prostática con múltiples lesiones nodulares.

CORTE TRANSVERSAL A NIVEL DE RIÑÓN TOMOGRAFÍA TRANSVERSAL ABDOMINAL NORMAL

Hígado Costilla normal

Aorta abdominal Corteza renal

Vesícula biliar Cuerpo vertebral normal

Médula renal

Riñón normal

TOMOGRAFÍA TRANSVERSAL ABDOMINAL NORMAL QUE MUESTRA QUISTES EN RIÑONES

Quiste hepático Vena renal Lesión osteolítica en costilla

Labio anterior Quiste en el riñón izquierdo

Aorta abdominal Grasa peri renal

Corteza renal

Médula renal

5

Pelvis renal

Metástasis ósea

Labio posterior

CORTE TRANSVERSAL A NIVEL DE SACRO

NORMAL Músculo psoasiliaco

Vejiga Vasos iliacos

Techo acetabular

Recto PACIENTE

Músculo recto anterior

Pared vesical

Cavidad vesical

Vasos iliacos Tumor

Músculo psoasiliaco

Grasa perirectal 6

Recto

Músculo elevador del ano

CORTE TRANSVERSAL A NIVEL DE COCCIX

NORMAL

Cabeza del fémur

Cóccix

Vejiga

PACIENTE

Tumor

Cabeza del fémur

Cóccix

Recto

CORTE TRANSVERSAL A NIVEL DE TORAX NORMAL Aorta ascendente

Vena cava

Tronco pulmonar Vena pulmonar

Pulmón derecho

Arteria pulmonar izquierda

PACIENTE

Arteria pulmonar Pulmón izquierdo

Cuerpo vertebral

Escápula

Costilla

PACIENTE

Pulmón derecho

Metástasis en la costilla

Aorta

Tronco pulmonar

Pulmón izquierdo

Metástasis ósea

CORTE TRANSVERSAL A NIVEL DE HIGADO NORMAL

Cuerpo del estómago

Lóbulo izquierdo del hígado

PACIENTE

Lóbulo derecho del hígado

V.C.

Cuerpo vertebral

Bazo

Aorta

Cuerpo del estómago

Lóbulo izquierdo del hígado

Bazo Lóbulo derecho del hígado

V.C.I.

Metástasis ósea

Aorta

IV. DIAGNÓSTICO Adenocarcinoma moderadamente diferenciado Gleason 3+4. V. BASE ANÁTOMO FUNCIONAL PRÓSTATA 1. DESCRIPCIÓN ANATÓMICA 1.1.

GENERALIDADES:

La próstata es una glándula accesoria del aparato genital masculino. Este órgano genital interno se encuentra alrededor de la parte inicial de la uretra, la uretra prostática.

Tiene

dos

porciones,

una

porción fibromuscular que ocupa el tercio anterior del órgano y una porción glandular que ocupa los dos tercios restantes. La próstata tiene el tamaño de una nuez, con dimensiones aproximadas de 3 cm de largo, 4 cm de ancho y 2 cm de profundidad anteroposterior, tiene un peso de 18

Figura 1: Ubicación de la próstata.

gramos. Se encarga de producir el 20% del semen. 1.2.

UBICACIÓN:

La próstata está situada por debajo de la vejiga urinaria, detrás de la sínfisis púbica, delante del recto, arriba de la membrana perineal y el espacio perineal profundo [diafragma urogenital]. 1.3.

CARAS: 

Cara anterior: es corta, casi vertical. En esta cara se encuentra el istmo de la próstata, situado delante de la uretra, y formado mayormente por tejido fibromuscular.



Cara posterior: es más larga, triangular, ancha arriba, se estrecha de manera progresiva hacia abajo.



Caras inferolaterales: oblicuas hacia abajo y medialmente en sentido vertical, relacionadas con la fascia pelviana y el músculo elevador del ano.



Base de la próstata: es la cara superior, de forma triangular con la base ancha hacia atrás. La uretra prostática se halla más cerca del vértice anterior. Una cresta transversal divide la base en dos regiones, una anterior que corresponde al cuello de la vejiga, y una posterior que aloja al hilio de la próstata.



Vértice de la próstata: inferior, por donde emerge la uretra, se aplica sobre el espacio perineal profundo.

Figura 2: Sección frontal de la próstata.

1.4.

Figura 3: Sección sagital de la próstata.

LÓBULOS: 

División tradicional:  Anterior: ubicado por delante de la uretra; corresponde al istmo de la próstata, es fibromuscular, prácticamente sin tejido glandular.  Posterior: ubicado por detrás de la uretra y por debajo de los conductos eyaculadores.  Lateral derecho e izquierdo: situados a ambos lados de la uretra, constituyen la mayor parte de la próstata.

 Medio: se halla entre la uretra y los conductos eyaculadores y tiene estrecha relación con el cuello de la vejiga.



División patológica:  Zona periférica: contiene el 70% del tejido glandular.  Zona central: contiene el 25% del tejido glandularepitelial prostático, en esta zona se encuentran los conductos eyaculadores.  Zona de transición: contiene el 5% del tejido glandularepitelial prostático.  Región de las glándulas periuretrales: contiene el 1% del tejido glandular prostático, la aparición de cáncer es rara.  Zona fibromuscular: rodea y envuelve la región de la base y vértice de la próstata.

Figura 4: División patológica de la próstata. 2. RELACIONES 2.1. RELACIONES EXTRÍNSECAS 

RELACIONES ANTERIORES La cara anterior de la próstata, cubierta por esfínter externo de la uretra, luego por la hojilla preprostática, corresponde con la sínfisis púbica. Entre el espacio de estas dos estructuras, se halla el

compartimiento prostático, limitado: Por delante por la sínfisis, por detrás por la hoja preprostática, por arriba por los ligamentos pubiovesicales y la cara anteroinferior de la vejiga, por abajo por el ligamento transverso de la pelvis y lateralmente por los fascículos internos de los elevadores. Este compartimiento contiene el rico plexo venoso de Santorini. 

RELACIONES LATERALES Los bordes o caras laterales de la próstata se apoyan en los músculos elevadores del ano (fascículos internos), por fuera y debajo de los cuales se encuentra, a cada lado, la prolongación anterior de la fosa isquiorrectal. Entre la glándula y la aponeurosis lateroprostática

se

agrupan

importantes

plexos

venosos

lateroprostáticos. 

RELACIONES POSTERIORES Está en relación íntima con la cara anterior de la ampolla rectal. Los dos órganos están separados por la aponeurosis de Denonvilliers. Entre la aponeurosis y la glándula se encuentra el espacio despegable retroprostático de Proust y Gosset, que corresponde al intersticio de las dos hojas adosadas que forman las aponeurosis.



RELACIONES INFERIORES El pico de la próstata, vértice del cono prostático dirigido hacia abajo, está en relación con el perineo. El pico prostático está en contacto con el diafragma urogenital que perfora la uretra membranosa que lo continua, insinuándose entre el ligamento transverso de la pelvis y la aponeurosis media propiamente dicha.



RELACIONES SUPERIORES La base de la próstata está dividida por una cresta transversal en dos vertientes:  Vertiente Posterior: Ofrece una depresión hiliar, ocupada por el vértice de las dos vesículas seminales y la terminación de los conductos deferentes.  Vertiente Anterior: Sobre ella descansa la vejiga.

Figura 5: Sección sagital de la próstata, junto a sus relaciones extrínsecas.

2.2 RELACIONES INTRÍNSECAS La próstata está relacionada en su interior con la uretra prostática y su aparato esfinteriano, con los conductos eyaculadores y el utrículo prostático.  URETRA PROSTÁTICA En su pared posterior presenta un pliegue mucoso que se denomina cresta uretral. Esta cresta a su vez presenta una sobreelevación, el colículo seminal (Veru montanum). En el centro del colículo se encuentra un pequeño saco ciego de hasta 1 cm, el utrículo prostático y a cada lado de este están los orificios de los conductos eyaculadores derecho e izquierdo. A cada lado del colículo seminal a su vez se encuentran los senos prostáticos, que contienen los orificios de desembocadura de los conductillos prostáticos.  ESFÍNTER INTERNO DE LA URETRA Se encuentra por encima del colículo seminal, es un engrosamiento de la capa circular de la lazada del músculo detrusor de la vejiga urinaria alrededor de la uretra preprostática. Cuando este músculo se contrae evita la eyaculación retrógrada hacia la vejiga urinaria.  ESFÍNTER EXTERNO DE LA URETRA Formado por músculo estriado derivado del músculo transverso

profundo del periné y rodea casi toda la porción distal de la uretra prostática. Su contracción produce el cierre voluntario de la uretra.  CONDUCTOS EYACULADORES Atraviesan la próstata por detrás de la uretra, en dirección oblicua hacia abajo y delante y terminan a cada lado del colículo seminal por debajo del utrículo.

Figura 6: Cara posterior de la porción prostática de la uretra.

3. VASCULARIZACIÓN 3.1.

ARTERIAS:

La próstata recibe irrigación de las siguientes arterias:  La arteria vesical inferior: rama de la arteria ilíaca interna, se dirige hacia el fondo de la vejiga y antes de llegar a ella da ramas prostáticas para su base, que penetran por su hilio hasta llegar a su vértice.  La arteria rectal media: otorga ramas prostáticas adicionales que son posterolaterales.  La arteria pudenda interna: otorga ramas prostáticas secundarias.

Figura 7: Irrigación de la próstata en un corte longitudinal. Las caras laterales de la próstata están ricamente vascularizadas a comparación de la cara posterior.

Figura 8: Irrigación de la próstata visto desde un plano lateral.

3.2.

VENAS:

Las venas emergen de las diferentes caras de la próstata. Adelante van hacia el plexo venoso prostático (de Santorini). Las venas de las caras laterales (verdaderos hilios venosos) forman plexos voluminosos drenados por los plexos venosos vesicales, que a través de las venas vesicales son afluentes de la vena ilíaca interna.

Figura 9: Drenaje venoso de la próstata en una vista lateral.

17

Figura 10: Drenaje venoso de la próstata relacionado con el plexo de Batson.

Alternativamente el plexo prostático se comunica, en la parte posterior, libremente con el plexo vertebral de Batson que, a su vez, alcanza la circulación pulmonar a través del sistema ácigos o de la vena cava superior.

4. DRENAJE LINFÁTICO Se originan como redes en las paredes de los ácinos glandulares dirigiéndose hacia la superficie de la próstata formándose una red periprostática aquí también llegan colectores de la uretra prostática y de los conductos eyaculadores. De la periferia de la próstata se forman diferentes colectores eferentes: - Conductos colectores laterales que drenan en los ganglios ilíacos internos. - Conductos colectores ascendentes, unidos a los ganglios vesicales y vesiculares llegan a los ganglios ilíacos externos. - Conductos colectores posteriores que se dirigen hacia los ganglios sacros, del promontorio para luego llegar a los ganglios preaórtico.

Figura 11: Drenaje linfático de la próstata.

18

5. INERVACIÓN Emanan del ganglio hipogástrico inferior, los nervios avanzan al lado de las arterias, aisladamente dando cierto número de ganglios minúsculos. Unos, sensitivos y secretores van a los elementos glandulares, otros de función motora están destinados a las fibras musculares del estroma. La próstata recibe ramos nerviosos nacidos del tercero y cuarto par sacro que siguen hasta la aponeurosis sacrorrectogenitopúbica donde se mezclan con las fibras nacidas del plexo hipogástrico formando alrededor de la próstata un plexo prostático.

Figura 12: Inervación de la próstata.

19

VI. CORRELACIÓN CLÍNICA 1. La

ZONAS DE LA PRÓSTATA AFECTADAS: división

funcional

de

la

próstata según McNeal, consiste en

una

zona

de

transición

representada por dos lóbulos paralelos

a

la

uretra,

que

representan un 5 a 10% de la glándula; una zona periuretral próxima al cuello vesical; una zona central que rodea los conductos eyaculadores, con un 25% del total de la glándula; una zona periférica, equivalente al 70% del volumen total de la próstata, que se dispone alrededor de la parte distal de la uretra prostática, denominada también como ápex prostático, esta zona es la que se evalúa con detenimiento en el tacto rectal, siendo el lugar donde se presenta con mayor frecuencia el cáncer prostático. En el paciente, la neoplasia afecta primero a la zona periférica; luego, invade la zona central que, por su contigüidad, infiltra el cuello vesical; posteriormente,

la

masa

tumoral

avanza hacia la zona de transición y la

zona

periuretral

que

al

hipertrofiarse genera una obstrucción de la luz de la uretra prostática.

2.

METÁSTASIS ÓSEA:

Plexo venoso de Batson

El plexo venoso vertebral consta de un rico sistema

de

venas,

anastomosado

e

interconectado, que discurren por toda la longitud del canal vertebral. 1.

Plexo venoso interno, anteriores y

posteriores que yacen dentro del canal espinal pero

fuera

de

la

duramadre

(PLEXO

INTRARAQUIDEO). 2.

Los

plexos

venosos

externos,

anteriores y posteriores, que rodean la columna vertebral (PLEXO EXTRARRAQUÍDEO). 3. las venas basivertebrales, que discurren horizontalmente dentro de las vértebras. Las venas basivertebrales emergen en la superficie posterior del cuerpo de las vértebras y drenan en el plexo venoso interno anterior (principalmente) y externo anterior. Estos plexos transportan la sangre hacia las venas intervertebrales, las cuales drenan en las venas vertebrales del cuello y en las venas segmentarias del tronco (intercostal, lumbar y sacra). Las venas intercostales derechas drenan en la vena ácigos, mientras que las izquierdas, lo hacen primero en la hemiácigos, luego ácigos y terminan drenando en la vena cava inferior. Desarrollo de la metástasis óse El plexo de Batson se caracteriza porque es un sistema venoso carente de válvulas, por lo que existe reflujo sanguíneo desde la aorta hacia los vasos segmentarios y sus predecesores. Las células neoplásicas se diseminan por el plexo prostático hacia la vena hipogástrica, luego a la iliaca común para pasar a la vena cava inferior y así diseminarse a vertebras y costillas por el plexo de Batson.

3.

SÍNDROME PROSTÁTICO OBSTRUCTIVO:

En el estadio inicial hay una obstrucción a nivel del cuello vesical y de la uretra prostática que dificulta la salida de la orina, por lo que, el detrusor vesical tiende a compensar la obstrucción mediante un mecanismo de hipertrofia de sus fibras lisas, siendo la consecuencia una disminución de la capacidad de reservorio. En este estadio dominan los síntomas obstructivos. En una segunda fase el detrusor no es capaz de vencer la obstrucción, pudiendo aparecer retención de orina, aparece hipersensibilidad vesical y se manifiestan los síntomas irritativos. En la fase más avanzada, la retención de orina es crónica y se pierde la capacidad contráctil, apareciendo la retención

aguda de orina (RAO) y la incontinencia urinaria secundaria a la micción por rebosamiento, con riesgo de infecciones e incluso de insuficiencia renal.

4.

DOLOR PÉLVICO:

La micción es el proceso en el que la vejiga urinaria logra deshacerse de la orina cuando está llena. La vejiga, que cuando se encuentra en estado vacío se encuentra comprimida por los órganos que la rodean, se llena poco a poco hasta que la tensión que poseen las paredes empieza a elevarse por encima de un valor umbral y es entonces cuando se desencadena un reflejo nervioso, que es

llamado reflejo miccional y es el que provoca la micción, y si no se consigue, al menos produce el deseo consciente de orinar. Por otra parte, este proceso de la micción es, en la ma...