Choroby-przełyku - Notatki z wykładu 1 PDF

Preview

Summary

CHOROBY PRZEŁYKU – DIAGNOSTYKA I LECZENIE...

Description

Choroby wewnętrzne Wykład 2 – „Choroby przełyku”

CHOROBY PRZEŁYKU – DIAGNOSTYKA I LECZENIE Budowa przełyku

Budowa przełyku Przełyk jest kanałem mięśniowym łączącym gardło z żołądkiem, długości około 20-25 cm, średnicy ok. 3 cm Czynnościowo dzieli się na 3 części: - trzon przełyku - górny zwieracz przełyku UES - dolny zwieracz przełyku LES Zwieracz górny ma zapobiegać cofaniu się treści pokarmowej do gardła, natomiast zwieracz dolny ma zapobiegać cofaniu się jej do przełyku !!! Przełyk jest narządem rurowatym, czyli ma swoje światło i podobnie jak pozostała część przewodu pokarmowego ma budowę warstwową. Od wewnętrznej strony znajduje się błona śluzowa, pod nią błona podśluzowa a następnie błona mięśniowa i dalej błona surowicza, czyli przydanka. Przełyk jest kanałem mięśniowym, który musi mieć swoją perystaltykę. Dlatego jego mięśniówka jest dość silna, aby przesuwać kęsy pokarmowe do żołądka, ale jednocześnie elastyczna żeby przełyk mógł się kurczyć i rozluźniać. Kurczenie i rozluźnianie przełyku musi odbywać się w sposób skoordynowany, aby wytworzyła się fala perystaltyczna, która pozwoli na efektywne przesuwanie się pokarmu do żołądka Błona śluzowa Błona podśluzowa Błona mięśniowa - warstwa okrężna - warstwa podłużna Błona surowicza

1

Choroby wewnętrzne Wykład 2 – „Choroby przełyku” Obraz endoskopowy przełyku

Linia Z (brzeg zębaty) – linia połączenia nabłonka wielowarstwowego płaskiego przełyku (białawy, różowo-szary) z nabłonkiem walcowatym błony śluzowej żołądka (łososiowo-różowy) !!!

Choroby przełyku - Są częste, np. choroba refleksowa dotyczy ok. 10% populacji w krajach wysokorozwiniętych. - Objawy zaburzenia pasażu: dysfagia, odynofagia, ból w przełyku, ból w klatce piersiowej, zgaga, nudności, wymioty, pieczenie za mostkiem.

Zapalenie przełyku Zapalenie przełyku powstaje najczęściej w wyniku refluksu żołądkowo – przełykowego !!! Inne przyczyny:  Polekowe – powikłania antybiotykoterapii  Chemiczne i popromienne uszkodzenia (np. wypicie żrącej substancji przez dziecko)  AIDS  Cukrzyca  Choroby nowotworowe  Infekcje drożdżakami Candida  Infekcje wirusowe Infekcje bakteryjne: - W przebiegu granulocytopenii - Długotrwałe stosowanie IPP (inhibitory pompy protonowej)  Staphylococcus ureus  Staphylococcus epidermidis  Streptococcus viridans  Bacillus sp. Najczęstsze przyczyny infekcyjnego zapalenia przełyku (najczęstsze są infekcje grzybicze i wirusowe):  Candida albicans  Herpes Virus  Cytomegalovirus Rodzaje wirusowych infekcji oportunistycznych (musi być jakiś dodatkowy czynnik, który spowoduje dalszą kaskadę reakcji):  Herpes Simplex Virus (HSV) -> opryszczka !!!  Cytomegalovirus (CMV)  Epstein-Barr Virus (EBV)  Varicella Zoster Virus (VZV)  Human Papilloma Virus (HPV) -> brodawczak

2

Choroby wewnętrzne Wykład 2 – „Choroby przełyku” Infekcje grzybicze:  Candida albicans, tropicalis, glabrata !!!  Aspergillus fumigatus  Histoplasma capsulatum  Blastomyces  Coccidoides Wygląd infekcji grzybiczych: - w przełyku stwierdza się obecność nalotów (białawe, żółtawe w różnym stopniu nasilone) - mogą to być pojedyncze grudki trudne do spłukania - strzępki grzybni, często z włóknikiem - ale mogą to być też duże kożuchowate naloty trudne do spłukania - gdy występuje obfity nalot, który próbuje się zdrapać lub spłukać, pod spodem widać zaczerwienioną, obrzękniętą, zmienioną zapalnie błonę śluzową Grzybica przełyku Częstość występowania w populacji ogólnej – 0,5% Czynniki ryzyka (wszystkie czynniki prowadzące do osłabienia odporności):  Leki (długotrwała antybiotykoterapia, kortykosteroidy, cytostatyki, leki hamujące wydzielanie żołądkowe)  Niewyrównana cukrzyca  Nowotwory  Bakteryjne i wirusowe choroby zakaźne  Toczeń rumieniowaty układowy  Niedrożność przełyku, achalazja  Zaburzenia immunologiczne wrodzone i nabyte (AIDS)  Zabiegi chirurgiczne  Rozległe rany pourazowe i pooperacyjne  Podeszły wiek  Alkoholizm Obraz endoskopowy grzybicy przełyku Białawe naloty w przełyku

Nawracające zapalenie grzybicze przełyku u kobiety z rakiem żołądka

Białe plamki w górnej części przełyku

W dolnej części zapalenie z owrzodzeniami przełyku u pacjentki leczonej przewlekle kortykosteroidami z powodu choroby płuc

Objawy !!! - bolesne i utrudnione połykanie - zgaga, nudności - ból za mostkiem i promieniujący do pleców - często na kandydozę przełyku wskazuje kandydoza jamy ustnej (tzw. pleśniawki)

3

Choroby wewnętrzne Wykład 2 – „Choroby przełyku” Leczenie Zależy od stopnia upośledzenia odporności chorego i od ciężkości zakażenia: - nystatyna – tabletki, zawiesina – lek grzybostatyczny - flukonazol, itrakonazol, ketokonazol – leki grzybobójcze

Choroba refleksowa przełyku (GERD – gastroesophageal reflux disease) Choroba refluksowa przełyku jest schorzeniem, które rozpoznaje się, gdy zarzucanie treści żołądkowej do przełyku powoduje dolegliwości i/lub* uszkodzenie !!! * Do stwierdzenia choroby refluksowej wystarczy obecność typowych objawów tej choroby, nie zawsze konieczna jest skomplikowana diagnostyka. Generalnie do stwierdzenia tej choroby wystarczy obecność objawów lub wyniki badań diagnostycznych wskazujące na tę chorobę. Obraz endoskopowy Nadżerki, zmieniona zapalnie błona śluzowa przełyku (najczęściej w dolnej części przełyku – blisko linii Z)

Refluks żołądkowo-przełykowy: To zarzucanie zawartości żołądka do przełyku z powodu przemijającej lub trwałej niewydolności dolnego zwieracza przełyku !!! - fizjologiczny (występuje u każdego człowieka) - patologiczny (gdy refluks trwa zbyt długo, treść jest zbyt kwaśna, gdy epizody refluksu są częste)  kwaśny (występuje najczęściej)  alkaliczny (rzadziej, wtedy nie pomogą IPP)  mieszany o ciekły (płynny) o gazowy (powietrzny) o ciekło-gazowy GERD – skala problemu  U około 40% populacji osób dorosłych GERD – 1x w miesiącu, u 20% 1 x w tygodniu, u 5-7% codziennie (USA)  W Europie w latach 1977-2001 pięciokrotny wzrost GERD  W Polsce GERD u około 36% ankietowanych  Wzrasta ilość zespołów pozaprzełykowych: - u około 50% GERD przyjmuje obraz bólów dławicopochodnych - w 4-10% wywołuje przewlekle dolegliwości laryngologiczne - u 65% chorych na dychawicę oskrzelową występuje GERD  Ponad 50 % osób z GERD ma znacznie obniżoną jakość życia  Mimo leczenia wzrasta liczba powikłań (maski, zwężenia, metaplazja, dysplazja)  Wzrasta częstość refluksu zasadowego i mieszanego (około 30%)  Wzrasta oporność na leczenie IPP (około 40%) GERD – przyczyny  Dysfunkcja dolnego zwieracza przełyku  Obniżone napięcie spoczynkowe  Zbyt częste samoistne przemijające relaksacje  Osłabienie perystaltyki przełyku  Przepuklina rozworu przełykowego przepony 4

Choroby wewnętrzne Wykład 2 – „Choroby przełyku” GERD – przyczyny  Osłabienie opróżniania żołądka  Wzmożone napięcie ścian żołądka  Nadmierne ciśnienie w jamie brzusznej, np. u chorych otyłych  Hipersekrecja żołądka (zbyt dużo soków żołądkowych, zbyt kwaśna treść) GERD – patomechanizm powstawania objawów i zmian organicznych w przełyku:  Działanie trawienne (HCL, pepsyna)  Osłabienie bariery ochronnej (kwasy żółciowe, lizolecytyna)  Niedobór czynników ochronnych (EGF)  Uszkodzenie wolnorodnikowe (O2, OH, NO)  Aktywacja procesów zapalnych  Osłabienie aktywności regeneracyjnej  Obniżenie progu czucia trzewnego GERD – objawy przełykowe Typowy zespół refluksowy o Typowe objawy refluksowe o Refluksowy ból w klatce piersiowej

Zespoły przebiegające z uszkodzeniem przełyku o Refluksowe zapalenie przełyku o Refluksowe zwężenie przełyku o Przełyk Baretta o Rak gruczołowy przełyku

Zmiany zapalne przełyku

Objawy typowe (przełykowe) !!!  zgaga (uczucie pieczenia za mostkiem)  puste/kwaśne odbijanie, cofanie się treści żołądkowej do przełyku  bóle w nadbrzuszu Dolegliwości nasilają się w pozycji leżącej na wznak, przy pochylaniu się, podczas parcia, po obfitym i tłustym posiłku. GERD – objawy pozaprzełykowe Udowodniony związek z chorobą refleksową o kaszel refluksowy o refluksowe zapalenie o refluksowe nadżerki szkliwa zębów

Związek prawdopodobny o zapalenie zatok obocznych nosa o choroba zwłóknieniowa płuc o zapalenie gardła o nawracające zapalenie ucha środkowego

GERD – postacie kliniczne  postać pełnoobjawowa  postać nienadżerkowa (NERD), ale typowe objawy GERD – trudniej się leczy  postać z maskami klinicznymi, czyli pozaprzełykowe  postać z powikłaniami (przełyk Baretta, zwężenie)

5

Choroby wewnętrzne Wykład 2 – „Choroby przełyku” GERD – objawy pozaprzełykowe Objawy stomatologiczne  zapalenie dziąseł i kącików ust  nadmierna suchość w jamie ustnej (rzadziej ślinotok)  pieczenie języka, warg  nawracające afty w jamie ustnej  nadżerki szkliwa  przyspieszona próchnica  nietrwałość wypełnień stomatologicznych Objawy laryngologiczne  chrypka  uczucie kuli w gardle, dławienie  chrząkanie  uporczywy kaszel  dysfagia ustno-gardłowa  refluksowe zapalenie krtani Objawy oskrzelowo-płucne  przewlekły kaszel  świszczący oddech  nawracające zapalenie oskrzeli  napady bezdechu nocnego  aspiracyjne zapalenie płuc  śródmiąższowe zapalenie płuc Objawy sercowo-naczyniowe (najrzadsze)  dławicopodobny ból w klatce piersiowej (przypominające bóle wieńcowe)  rzadkoskurcz  napadowe migotanie przedsionków (typ cholinergiczny)  uczucie bicia i kołatania serca (aktywacja adrenergiczna)  nawracające omdlenie (reakcja lękowa) GERD – diagnostyka  wywiad !!!  test z IPP (jeżeli występują objawy refluksu podaje się IPP i sprawdza czy pomagają)  gastroskopia  pH-metria z manometrią i impedancją – złoty standard !!!  badanie histopatologiczne Diagnostyka chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego 24-godzinna pH-metria przełykowa  Badanie przeprowadzone jest za pomocą sondy umieszczonej w przełyku około 5 cm nad wpustem.  Można stosować także sondy mające dwa lub więcej czujników umieszczonych w przełyku oraz w żołądku.  DeMeester stworzył specjalną skalę do oceny refluksu. Wyniki pH pomiędzy 5-7 uznaje się za prawidłowe, a powyżej 7 za refluks alkaliczny.  Każdy mierzony parametr ma przypisaną wartość punktową a ich łączna suma tworzy wskaźnik DeMeestera.  Badanie wykonywane rzadko, bo jest trudno dostępne. 6

Choroby wewnętrzne Wykład 2 – „Choroby przełyku” 24-godzinna pH-metria przełykowa Skala DeMeestera Nazwa parametru Liczba refluksów kwaśnych w ciągu doby Liczba refluksów kwaśnych trwających powyżej 5 minut Najdłużej trwający epizod zarzucania kwaśnego (min) Czas trwania pH < 4,0 w czasie zapisu (%) Czas trwania pH < 4, 0 po przyjęciu pozycji pionowej (%) Czas trwania pH < 4, 0 po przyjęciu pozycji leżącej (%) Wskaźnik DeMeestera

Wartość < 46,9 np. leki na astmę oskrzelową, działają na oskrzela, ale także na szereg innych mięśni gładkich w organizmie) Choroba refluksowa przełyku – leczenie Leczenie farmakologiczne:  Leki hamujące wydzielanie kwasu solnego - inhibitory pompy protonowej (IPP) - H2-blokery (ranitydyna -> czasowo wycofana, famotydyna)  Leki zobojętniające kwas solny i osłaniające błonę śluzową (działają szybko, ale krótko) - związki glinu i magnezu, kwas algininowy (Reni, Manti, Alugastrin), sukralfat  Leki prokinetyczne (przyspieszające opróżnianie żołądka, motorykę) - metoklopramid (lek przeciwwymiotny) – może powodować senność, drażliwość, zaburzenia pozapiramidowe, hiperprolaktynemię -> nie nadaje się do dłuższego stosowania - cizapryd – zaburzenia rytmu -> łagodniejszy, może być stosowany przez dłuższy czas GERD – zasady leczenia Strategia „redukcja leczenia” - 2 x d. p. IPP – 4 tygodnie - 1 x d. p. IPP - 1 x d. p. ½ IPP - leczenie przerywane - leczenie na żądanie - H2RA Jeżeli widać poprawę to leki bierze się coraz rzadziej. Jeżeli się okazuje, że pacjentowi się pogarsza, to wtedy można wrócić do regularnego brania leków. Wynika to z tego, żeby pacjentowi nie dawać leków, jeśli ich nie potrzebuje (IPP są bezpieczne, ale leki to nie cukierki) !!! Strategia „intensyfikacja leczenia” - leczenie zabiegowe - 2 x d. p. IPP + prokinetyki - 1 x d. p. IPP + H2RA (H2 bloker) - 2 x d. p. IPP - 1 x d. p. IPP Jeżeli u pacjenta nie widać poprawy, stosuje się strategię intensyfikacji leczenia !!! GERD u kobiet w ciąży – leczenie - modyfikacja stylu życia i diety - preparaty kwasu alginowego - sukralfat - ranitydyna Nie zaleca się IPP w czasie ciąży i karmienia.

8

Choroby wewnętrzne Wykład 2 – „Choroby przełyku” Omeprazole -> klasa B leków (leki dopuszczone do stosowania dla kobiet w ciąży, gdy korzyści przeważają nad negatywnymi skutkami) GERD i eradykacja H. pylori - nie ma dowodów na związek przyczynowy między GERD i infekcją H. pylori - eradykacja H. pylori nie zmienia istotnie objawów klinicznych GERD - eradykacja H. pylori sprzyja zjawisku NAB (zwiększa epizody nocnego refluksu) GERD – leczenie endoskopowe (stosowane rzadko) - wewnętrzna fundoplikacja (szwy, w okolicy wpustu) -> wytworzenie mufki wokół wpustu żeby nie było luzu, aby nie cofała się treść pokarmowa - zwiększenie objętości zwieracza (implantacja polimerów biologicznych) - termiczne uszkodzenie zwieracza (zabieg Stretta) Dwa ostatnie – RZADKOŚĆ !!! GERD – wskazania do leczenia chirurgicznego: - nieskuteczność leczenia zachowawczego (szczególnie u osób młodych) - choroby refluksowe z powikłaniami - duża przepuklina rozworu przełykowego

Przełyk Barretta Nazwa „przełyku Barretta” oznacza pojawienie się nieprawidłowego nabłonka walcowatego w dolnym odcinku przełyku (czyli przemieszczanie granicy pomiędzy nabłonkiem płaskim i walcowatym, tzw. Iinii Z) proksymalnie do górnego brzegu fałdów żołądkowych z obecnością na tym odcinku metaplazji jelitowej. - Najczęściej dotyczy mężczyzn chorujących na ChRP (chorobę refluksową). - Może występować w bezobjawowej ChRP. - Przełyk Barretta zwiększa ryzyko rozwoju gruczolakoraka przełyku średnio o 0,5 % rocznie. - Nie powoduje objawów podmiotowych, można go rozpoznać jedynie na podstawie endoskopii z biopsją błony śluzowej. Obraz endoskopowy przełyku Barretta

Przełyk Barretta Ponieważ przełyk Barretta stanowi stan przedrakowy obowiązuje systematyczne monitorowanie pacjenta: badania histopatologiczne wycinków pobranych endoskopowo z częstością zależną od stopnia dysplazji: - bez dysplazji – co 3 lata - z dysplazją małego stopnia – co rok lub leczenie endoskopowe - z dysplazją dużego stopnia – wskazane leczenie endoskopowe

Kryteria Rzymskie IV (służą do klasyfikacji zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego): A. Zaburzenia przełyku B. Zaburzenia żołądka i dwunastnicy C. Zaburzenia jelit 9

Choroby wewnętrzne Wykład 2 – „Choroby przełyku” D. Zaburzenia bólowe jamy brzusznej ośrodkowo-zależne E. Zaburzenia pęcherza żółciowego i zwieracza Oddiego F. Zaburzenia odbytu i odbytnicy

Kryteria Rzymskie IV G. Zaburzenia czynnościowe układu pokarmowego u niemowląt i dzieci H. Zaburzenia czynnościowe układu pokarmowego u dzieci i młodzieży Zaburzenia czynnościowe to choroby, w których nie stwierdzamy żadnych odchyleń od normy (badania diagnostyczne wypadają prawidłowo) a pacjent zgłasza określone dolegliwości. Dolegliwości mają określone kryteria czasowe, są to określone objawy. Występuje dość duży problem z rozpoznawaniem i leczeniem tych chorób. Standardowe leczenie często nie działa. !!! A. Zaburzenia przełyku: A1. Czynnościowy ból klatki piersiowej A2. Zgaga czynnościowa (pH-metria bez zmian, bez korelacji obj. z refluksem) A3. Nadwrażliwość na refluks (pH-metria bez zmian, bez korelacji obj. z refluksem) A4. Gałka A5. Czynnościowe zaburzenia połykania B. Zaburzenia żołądka i dwunastnicy: B1. Dyspepsja czynnościowa B1a. Zespół dolegliwości poposiłkowych (PDS) B1b. Zespół bólowy nadbrzusza (EPS) B2. Zaburzenia odbijania B2a. Nadmierne odbijanie nadżołądkowe B2b. Nadmierne odbijanie żołądkowe B3. Zaburzenia związane z nudnościami i wymiotami B3a. Zespół przewlekłych nudności i wymiotów B3b. Zespół cyklicznych wymiotów B3c. Zespół niepowściągliwych wymiotów wywołanych kannabinoidami B4. Zespół przeżuwania

Achalazja !!! Jest pierwotną chorobą przełyku cechującą się: - osłabieniem lub brakiem aktywności motorycznej i pierwotnej fali perystaltycznej przełyku, - upośledzenie rozkurczu dolnego zwieracza podczas aktu połykania. Przyczyna powstawania achalazji nieznana Teorie - genetyczna - degeneracyjna - autoimmunologiczna - infekcyjna) Objawy kliniczne: - dysfagia 90% - regurgitacja (ulewanie) 75-90% - chudnięcie 60% - odynofagia (bóle przy połykaniu) 30-50% Rzadziej: - zgaga - zaburzenia rytmu serca 10

Choroby wewnętrzne Wykład 2 – „Choroby przełyku” - zapalenie płuc

Metody diagnostyczne: 1. RTG przełyku – badanie kontrastowe 2. Badania manometryczne 3. Endoskopia 4. Endosonografia 5. Tomografia komputerowa Badania radiologiczne z użyciem kontrastu: I stopień – brak wyraźnych zmian w badaniu RTG pomimo stwierdzenia objawów klinicznych choroby II stopień – poszerzenie przełyku zakończone, które nie przekracza 4 cm III stopień – szerokość przełyku 4-6 cm IV stopień – sigmoidalny kształt przełyku Zdjęcie RTG przełyku z kontrastem !!! - widać mocno poszerzony przełyk - cienka strużka kontrastu przemieszczająca się przez dolny zwieracz przełyku do żołądka - zarysy są gładkie, w przypadku nowotworów – obrysy mają nieregularne kształty - obraz „ptasiego dziobu” lub „kieliszka od szampana”

Badania endoskopowe – główne cele: 1. Wykluczenie innych przyczyn mogących powodować objawy achalazji (pseudoachalazja) 2. Ocena stanu błony śluzowej przełyku (obecność stanu zapalnego, owrzodzeń) zaleganie treści w przełyku - przełyk jest poszerzony, widać resztki pokarmu w przełyku, białawy nalot

wzmożone napięcie w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego bez obecności zwężenia czy nacieku nowotworowego - gładka śluzówka, widoczne zaciśnięcie w okolicy wpustu do żołądka - brak cech zwężenia nowotworowego lub zapalnego Obraz achalazji przed i po leczeniu (wstrzyknięcie toksyny botulinowej)

11

Choroby wewnętrzne Wykład 2 – „Choroby przełyku”

Manometria dolnego odcinka przełyku (nie trzeba się uczyć): 1. Podwyższone ciśnienie spoczynkowe LES (często > 45 mmHg). 2. Brak relaksacji LES w trakcie aktu połykania. 3. Osłabienie lub całkowity zanik pierwotnej fali perystaltycznej przełyku.

Metody leczenia achalazji: 1. Dieta (papkowata) 2. Leczenie farmakologiczne 3. Zabiegi endoskopowe !!! - rozszerzenie balonowe - ostrzyknięcie toksyną botulinową 4. Leczenie operacyjne !!! Farmakoterapia achalazji (jest tylko wstępem do leczenia, rzadko przynosi efekty) 1. Blokery kanału wapniowego: Nifedypina 10 mg lub Verapamil 2,5-5 mg przed posiłkiem 2. Azotany np. Sorbonit 5 mg podjęzykowo przed posiłkiem -> mogą powodować bóle głowy 3. Nitrogliceryna 1 tabletka podjęzykowo 4. Loperamid 15 mg p.o. 5. Sildafen (Viagra) 50 mg Zabiegi endoskopowe Metoda rozszerzania balonowego - bardzo dobre efekty krótkoterminowe – 80% pacjentów obserwuje u siebie znaczną poprawę - gorsze efekty długoterminowe – po roku tylko 60% chorych nie ma dolegliwości Ograniczenia w stosowaniu balonowania - dostępność metody – zabieg ten może być wykonywany tylko przez osoby z odpowiednim doświadczeniem - nawrotowość objawów, ponieważ jest to mechaniczne rozszerzenie - nie należy stosować tej metody u osób z III stopniem zmian radiologicznych Wskazania do botulinizacji („chemiczne odnerwienie”) - brak zgody pacjenta na zastosowanie innych metod leczenia - przeciwwskazania zdrowotne do stosowania innych metod (zły stan ogólny) - pacjenci w wieku podeszłym (znacznie lepiej reagują na stosowanie botuliny tężcowej) 12

Choroby wewnętrzne Wykład 2 – „Choroby przełyku”

Metoda chirurgiczna: - Zmodyfikowana miotomia metoda Hellera (dostęp od strony jamy brzusznej lub od strony klatki piersiowej) - Zapobieganie powstawaniu GERD poprzez wykonywanie zabiegu antyrefluksowego – fundoplikacja - Coraz częstsze wykorzystywanie metody laparoskopowej. Metoda endoskopowa POEM -> wykonywana rzadko, metoda inwazyjna

Nowotwory łagodne przełyku !!! Nowotwory łagodne przełyku – rzadko ulegają złośliwieniu - mięśniak gładkokomórkowy - brodawczak - naczyniaki Objawy - Najczęściej bezob...