Clavert MP5 - Cours région pectoro-mammaire PDF

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Cours région pectoro-mammaire...

Description

Chapitre V : Anatomie de la région pectoro-mammaire I. Introduction Le cancer du sein est un cancer qui est très fréquent : il est dépisté cliniquement par l'autopalpation, l'autoexamen, qui peut être fait par toutes les femmes. De plus, ce n'est pas seulement le gynécologue qui procède à l'examen de la région pectoro-mammaire, mais également le médecin généraliste, donc la connaissance de cette région est très importante. Dans le cours, nous allons commencer par voir la description morphologique de cette région, puis on verra la vascularisation et enfin on verra le drainage lymphatique (qui est une des voies de dissémination principale du cancer du sein). Remarque : il existe plusieurs cancers du sein puisqu'il existe plusieurs tissus au niveau du sein, mais globalement c'est à chaque fois des cancers glandulaires. Et puisque ce sont des cancers glandulaires, ce sont des cancers hormono-dépendants. L’incidence du cancer du sein augmente avec l’âge mais touche toutes les femmes. Cela dépend du nombre de grossesse de la femme : on aurait un effet protecteur. La contraception est aussi un facteur.

II. Description On parle de région pectoro-mammaire (et non pas seulement le sein) puisqu'on ne peut pas dissocier la glande mammaire des tissus qui sont tout autour pour comprendre le sein. Schéma vue antérieure de la région pectoro-mammaire : La partie crâniale est en haut, et la partie médiale à droite. -

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La limite supérieure correspond : à l'incisure jugulaire du sternum avec latéralement le relief de la clavicule. On trouve également en haut les limites du cou. La limite latérale de cette région va être la fossette subclavière (au fond de cette fossette, on trouve le processus coracoïde qui est palpable chez tout le monde, même chez les personnes obèses) et le sillon delto-pectoral (ce sillon delto-pectoral est un point de repère qui est très fréquent). Le sillon deltopectoral conduit au bord médial du bras et au bord latéral du thorax : ce sont les bords latéraux de cette région. Latéralement, on trouve également la région deltoïdienne et le bras. La limite inférieure va être le sillon sous-mammaire. Ce sillon sous-mammaire est différent chez l'homme de chez la femme. o Chez l'homme il est en regard de la cinquième côte o

Chez la femme il est en regard de la septième côte (car cette région est plus développée chez la femme que chez l'homme).

Remarque : chez l'homme il y a un reste fibreux de glande mammaire (c'est pour ça qu'on peut définir un sillon sous-mammaire) et donc le cancer du sein chez l'homme existe aussi mais est extrêmement rare ! Quand il y a un trop grand développement de cette région chez l'homme, on parle de gynécomastie, mais c'est généralement dû à des problèmes hormonaux ou de surcharge pondérale importante. -

La limite médiale va être le sillon médian du thorax : c'est à dire la partie où viennent se terminer tous les fascias au niveau du sternum.

Au niveau de cette région pectoro-mammaire, on aura une partie : -

Supérieure qui est beaucoup plus plane : c'est la région pectorale proprement dite. C'est la région supra-mammaire. Elle est purement musculaire.

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Inférieure : c'est la région du sein : c'est la région mammaire ou glandulaire.

La glande mammaire (= le sein) est en regard du bras (puisqu'elle va jusqu'au niveau du 7ème arc costal). On trouve le mamelon (en relief) avec autour l'aréole mammaire (= peau très fine, très pigmentée, et la taille du disque varie selon les individus et la période considérée, on trouve aussi des aréoles secondaires pendant la grossesse). C’est par le mamelon que vont s’ouvrir les canaux galactophoriques de la glande mammaire.

III. Morphologie du sein : Il y a une variation de la morphologie du sein avant et après la puberté. Cette variation se traduit surtout par une variation de volume. De plus, pour un même individu, il va y avoir des variations en fonction : -

De la période du cycle

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De si la femme est enceinte ou non

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Il y aura des variations durant la période d'allaitement également (après la grossesse)

1. Les positions : a. Le mamelon Les deux mamelons regardent légèrement vers le dehors et l'avant. Les deux mamelons sont espacés chacun d'environ 20cm, et chaque mamelon est distant d'environ 20 cm par rapport à l'incisure jugulaire du sternum. Donc on a un triangle équilatéral entre les deux mamelons et l'incisure jugulaire du sternum. Ces positions sont quasi indépendantes de l'individu. Il est situé : Dans le 4ème espace intercostal chez l’homme - En regard de la 5ème côté chez la femme Il y a bien sûr des positions qui peuvent varier en fonction de l'âge par exemple : il va y avoir un affaissement des mamelons avec l'âge. Cet affaissement dépend surtout du volume de la glande initialement, puisque c'est le poids qui va faire qu'il va y avoir une distension des tissus sous cutanés et des tissus élastiques. Le sein gauche est en général légèrement plus volumineux que le sien droit. b. L'aréole : L'aréole est un disque pigmenté qui est autour du mamelon. Il va y avoir des variations morphologiques et de pigmentation de cette aréole en fonction du cycle, mais aussi si la femme est en période de grossesse ou en période d'allaitement. L'aréole est un disque qui fait entre 3 – 5 cm de diamètre. Pendant la grossesse, il peut apparaitre des aréoles secondaires : il y aura une pigmentation qui va changer (= augmentation de la pigmentation), il peut y avoir une augmentation de la taille du disque, voire avoir deux disques qui se superposent. c.

Le mamelon :

C'est au niveau du mamelon qu'on trouve l'orifice des glandes qui constituent la glande mammaire. Le volume du mamelon va dépendre du fait de si la femme est allaitante ou non, si elle est enceinte ou non. Chez la jeune fille pubère, il peut même y avoir une invagination du mamelon sans que cela soit pathologique. Globalement, la glande mammaire (= le sein) va être suspendue aux plans profonds par des ligaments suspenseurs, mais elle reste indépendante des plans profonds. Elle est indépendante car il va y avoir des espaces de glissement entre la glande et les plans profonds. Ces espaces de glissement doivent être préservés. Si lors de l'examen, la femme constate qu'il y a des zones qui sont passés d'une zone mobile à une zone moins

mobile ou douloureuse, cela veut dire qu'il y a probablement un problème cancéreux. C’est vraiment important de comprendre les différents espaces qui forment certaines loges. Chez l’Homme, on a une seule glande par côté, chez des animaux, on peut trouver des crêtes. On trouve parfois chez l’Homme des mamelons surnuméraires (reste de l’évolution) vers lesquels la glande mammaire eut envoyé des prolongements On va mettre en place des muscles (que vous verrez en P2, à retenir : organisation des fascias et des espaces de glissements).

2. Organisation Organisation de la région : chez la femme (restreint à un noyau fibreux chez l’homme) Coupe sagittale paramédiane, qui va être centrée sur la ligne mamelonnaire, à 10cm de la ligne médiane. Comme c’est une coupe sagittale, partie crâniale vers le haut du tableau, et partie postérieure à droite. a. Plan profond Le plan le plus profond de cette région c’est la cage thoracique. On va mettre en place pour pouvoir tout visualiser, tout en haut, la clavicule, on aurait (assez loin en arrière) la 1ère cote (non dessinée), on va dessiner la 2ème côte, la 3ème, 4ème, 5ème, 6ème et 7ème côte. Sur ce même plan, le plan le plus profond, fermant les espaces, les muscles intercostaux. On va avoir les espaces intercostaux, avec les 3 plans des muscles intercostaux. b. Plan musculaire Le 2ème plan de cette région est musculaire, il va comprendre globalement • •

Le muscle subclavier, il va de la première côte à la clavicule, ferme l’espace en haut Fermant cet espace en haut latéralement et médialement, (au fond la fossette subclavière avec le processus coracoïde, avec les muscles qui s’attachent sur la coracoïde), avec médialement le petit pectoral, et le muscle coraco-brachial latéralement (non représenté car latéral par rapport au processus coracoïde et arrive à la moitié proximale de l’humérus)

c. Plan superficielle Ce plan est constitué : • En haut du grand pectoral : c’est le muscle de la paroi du thorax le plus superficiel. Il se détache de la clavicule, du sternum mais aussi de la gaine des droits (paroi abdominale) : on a trois chefs qui vont se condenser pour donner un seul muscle qui va se terminer au niveau de l’humérus, sur la berge latérale du sillon latero-tuberculaire. C’est le muscle antérieur le plus puissant. • En dessous on va retrouver les digitations les plus antérieures latérales du muscle dentelé antérieur (ou serratus antérieur) : il se détache de la face latérale du thorax pour le contourner et se fixer sur la scapula : il nous permet de bouger la scapula. • Encore en dessous les premières digitations des muscles de la paroi, oblique externe = un des muscles larges de la paroi abdominale. d. Fascias Ces muscles, pour qu’ils puissent bouger les uns par rapport aux autres, vont se situer dans des fascias. C’est une atmosphère fibreuse (fibres dans tous les sens) qui enveloppe un muscle. On va avoir : • Le fascia su pectoral en continuité avec • Le fascia cervical superficiel au niveau de la clavicule (termine le cou) • Le fascia pectoral (important) o Enveloppe du petit pectoral o Enveloppe qui va venir prendre le grand pectoral, se prolonger avec le fascia du dentelé, le fascia du muscle de la paroi, l’oblique externe

Les muscles grand et petit pectoral se fixe sur le fascia du deltoïde et forment le fascia clavi-deltopectoroaxilaire. Cela permet de maintenir et de cloisonner la région. Tous ces plans sont fixés les uns par rapport aux autres mais restent mobiles les uns par rapport aux autres. Il se prolonge en dehors avec les fascias des autres muscles (notamment le coraco-brachial), et cet ensemble va se prolonger en dehors avec les fascias du bras pour former le fascia clavi-deltopectoro-axilaire en dehors, donc on a une continuité de fibres, donc on a une continuité des espaces de diffusions potentiels, on a un espace entre les 2 muscles pectoraux. Donc les fascias fixent les muscles, leurs permettent de glisser les uns par rapport aux autres et fixe leurs axes d’actions avec des espaces. e. Le plan le plus superficiel C’est le plan de la glande et de tout ce qui est autour de la glande. -

La glande

La glande mammaire, on la met en rose. Il y a des variations interindividuelles, chaque femme n’a pas le même volume glandulaire. Il y a des variations avec l’âge (atrophie à la ménopause, augmente pendant la grossesse), il y a des variations régionales (il existe des atlas de forme et volume moyen). Globalement, quel que soit le volume, le disque mammaire s’étale de la 3ème à la 7ème côte. Il faut se souvenir qu’on est le fruit d’une évolution : on va alors pouvoir trouver des prolongements de cette glande dans différentes régions. On a une ligne mamelonnaire (chez d’autres espèces, il y a une ligne avec plusieurs mamelons), on peut donc avoir des mamelons surnuméraires : ce n’est pas si peu fréquent. On peut alors avoir des prolongements de la glande : le prolongement le plus fréquent est un prolongement vers le haut, vers la fosse axillaire (prolongement présent chez 95% des femmes). On peut en avoir vers le bas, le long de la paroi thoracique ou encore vers le sternum. C’est important à savoir : on fait d’abord une biopsie avec un séquençage génétique pour savoir s’il y a des récepteurs hormonaux ou pas, etc. En fonction de l’expansion de la tumeur et de son type, on aura de la chirurgie, de la radiothérapie voire même de l’hormonothérapie. Si on a un cancer du sein, hormonodépendant, à qui il faut faire enlever le sein dans son ensemble, il faudra faire une mastectomie complète, c’est-à-dire enlever les prolongements également, d’où l’intérêt de savoir quels sont les plus fréquents, où les trouver, comment les chercher. Après, pour les identifier, l’examen le plus fréquent, le plus utile, c’est la mammographie, mais pour les expansions il faudra regarder contentieusement, notamment grâce aux IRM. La glande s’étale de la 3ème à la 7ème côte, d’où le sillon sous-mammaire qui est en regard de la 7ème côte chez la femme. Ce sillon ne descend pas, même avec l’âge. La glande mammaire est fixée au muscle pectoral mais doit rester mobile. -

La peau

Au-dessus, on retrouve la peau, le mamelon va être situé dans le 4ème espace intercostal chez l’homme et en regard de la 5ème côte chez la femme. -

Ligaments

La glande est fixée sur le plan profond par ce qu’on appelle les ligaments suspenseurs du sein, c’est-à-dire par la toile sous cutanée. C’est un réseau fibreux, plus ou moins dense, qui va rattacher le sein sur le plan profond, c’est-à-dire sur le plan musculaire, sur le fascia musculaire, et puis à la partie sous cutanée. Donc ça c’est la toile conjonctive sous-cutanée, plus ou moins lâche : elle est faite de faisceaux fibreux de la superficie à la profondeur, en organisation concentrique, qui vont maintenir la région ; on en trouve en pré-glandulaire et en rétroglandulaire. Ces fibres fixent la glande au fascia pectoral profond. Ces fibres participent aussi à la

formation du ligament suspenseur. On trouve dans cette toile des lobules graisseux (graisse différente de la graisse sous-cutanée). Les ligaments suspenseurs du sein vont envoyer notamment une expansion fibreuse assez importante vers la partie axillaire, où on va retrouver une densification du fascia clavi-deltopectoro-axillaire (= ligament suspenseur de l’aisselle). Donc à chaque mouvement du bras, on a un mouvement coordonné au niveau du sein s’il n’y a pas de problème tumoral majeur. On a donc cette toile sous cutanée, plus ou moins lâche, mais qui va fixer l’ensemble. -

Graisse

Et si on a des espaces fibreux de la sorte, on retrouvera de la graisse. On aura donc de la graisse rétromammaires, des lobules graisseux pré-mammaire et des lobules graisseux intra mammaire/intra-glandulaire. En avant, la peau est particulièrement lisse, fine, avec des capteurs sensoriels présents, importants. Comme elle est particulièrement lisse, elle est particulièrement sensible aux coups de soleil, et les mélanomes de la région mammaire sont assez fréquents. -

Aréole

En avant on a le disque aréolaire : c’est la peau qui va être lisse, colorée (plus ou moins brunâtre) où on aura pas mal de glandes sudoripares et sébacées et tout autour, on retrouve des glandes aréolaires avec des petits monticules (on a environ une dizaine de glandes aréolaires).

- Muscle aréolaire (= muscle lisse, qui double l’aréole, responsable de la dilatation et de la constriction de l’aréole) En profondeur, on retrouve le muscle aréolaire, qui est un muscle fait de muscles lisses, qui sont à la fois circulaires, concentriques et radiaires, et vont permettre une contraction ou décontraction de l’aréole, ce qui explique les variations de taille de l’aréole entre autres. Sur l’aréole, on trouve des petits reliefs : ce sont des tubercules aréolaires. 3. Morphologie interne de la glande La glande en elle-même est au centre : elle présente en périphérie une capsule glandulaire, fibreuse. Cette capsule fibreuse envoie, en profondeur, des expansions qui vont séparer les différentes loges, et dans chaque loge on retrouvera une glande. Chaque glande présentera un conduit excréteur. On a une 15aine de glandes avec une 15aine de conduits excréteurs, séparés par des expansions fibreuses intra-glandulaires qui viennent de la capsule (= de la périphérie). La capsule continent les lobules glandulaires REPARTIS sur l’enselbe de la glande, qui se prolongent par les canaux galactophoriques. Les lobules glandulaires sont séparés les uns des autres par des cloisons conjonctives, issues de l’enveloppe conjonctive de la glande. On y trouve aussi des lobules graisseux intra-glandulaires. On en représente 3 avec des lobules glandulaires à chaque fois. Le canal excréteur va aller jusqu’au niveau du mamelon, où on retrouvera la papille, c’est-à-dire l’ouverture à l’extérieur, donc la papille mammaire. Note : Le canal excréteur (canal galactophoriques), juste avant son abouchement au niveau du mamelon, on a une petite dilatation, c’est le sinus mammaire. Il y a des expansions en profondeur qui viennent cloisonner la glande. Et comme on a des cloisons autour de la glande, on va retrouver de la graisse, c’est le tissu adipeux intraglandulaire. Donc 3 types de tissu : intra glandulaire, retro glandulaire, pré glandulaire.

Voilà pour la constitution générale de la glande et des plans. Clinique : Donc pour l’examen par le médecin, et l’autoexamen de la femme, le sein doit être mobile. Il y a une mobilité contrôlée par le tissu intra-cutané, mais mobile par rapport au plan profond. Si la femme fait de l’abduction le sein de la femme doit bouger dans une certaine proportion, si dans l’examen sa doit être fait de l’adduction contrariée (c’est-à-dire que la femme pousse son bras vers la ligne médiane contrariée), ça contractera le grand pectoral, et principalement le sein doit rester mobile par rapport à cette contraction du grand pectoral, si elle n’est pas mobile ou si elle contraction est douloureuse dans le sein c’est qu’il y a un problème de mobilité des espaces, et si il y a ce problème il faut penser à une tumeur jusqu’à preuve du contraire, donc faire au moins une mammographie, qui est un examen obligatoire pour les femmes, passé un certain âge. A l’inverse, la palpation de la glande, ou la mobilisation de la glande, cadran par cadran, doit être indolore et chaque cadran doit être mobile par rapport au plan profond. Donc l’examen est à la fois fait par la mobilisation des plans profond et à la fois par la mobilisation des plans superficielle. Une fois la constitution faite il faut s’intéresser à la vascularisation artérielle veineuse et au drainage lymphatique.

IV. Vascularisation Schéma vue antérieure de la cage thoracique On va voir passer sur un schéma vu antérieur du thorax en n’y mettant que les repères osseux et la glande sur ces repères osseux. On enlève les muscles on veut mettre en avant les vaisseaux Crânial en haut et médial flèche de droite. On va remettre la ligne médiane, on remet l’incisure jugulaire du sternum, le manubrium le corps du sternum avec les incisure costal, le processus xiphoïde, en haut on va mettre l’articulation avec la clavicule et on sectionne la clavicule pour mettre en place les vaisseaux, on ne s’occupe pas de ce qui se passe en dehors de la clavicule, puis on retrouve le thorax, (c’est le schématique) on représente les cotes par un traits qui représente la cote et le cartilage costal, la première côte s’articule uniquement avec le manubrium sternal, et on a une articulation manubrio-costo-claviculaire, le deuxième arc costal s’articule à cheval sur le manubrium sternal et le corps du sternum, après les différentes côtes vont venir uniquement sur le sternum jusqu’à la 7ième, 8ième cote avec la 7 et etc. toujours avec ceux d’avant et les 11 12 sont les côtes flottantes. On va mettre en place les gros vaisseaux artériels -

Le tronc brachiocéphalique avec la carotide primitive, situé en arrière de l’articulation sternoclaviculaire L’artère subclavière qui se prolonge avec l’artère axillaire pour le bras

On met en place la glande mammaire, entre la 3ième et la 7ième cote, c’est un disque présent sur le gril costal, pour la vascularisation artérielle. Cette vascularisation est très riche car c’est une glande, donc on aura plusieurs pédicules artériels. On aura 3 sources artérielles pour le sein -

Thoracique interne

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Thoracique latéral Et la branche thoracique de l’artère acromiothoracique.

1. Artère thoracique interne L’artère thoracique interne est une branche de l’artère subclavière qui se détache rapidement après son émergence et qui va cheminer en profondeur du gril costal donc c’est une branche profond...