Cours 10 - Vascularisation et innervation du membre supérieur PDF

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Notes de cours de l'enseignant Renaud Jeffrey-Gauthier sur l'innervation et la vascularisation du membre supérieur (artères, veines et nefs importants) que j'ai restructurées en format Word pour mieux me retrouvé lors de mon étude pour l'examen final. Contient codes de couleurs, images et dessins po...

Description

ANI-1029 – ANATOMIE DU MEMBRE SUPÉRIEUR, DU TRONC ET DU COU Renaud Jeffrey-Gauthier

COURS 10 – VASCULARISATION ET INNERVATION DU MEMBRE SUPÉRIEUR Objectifs du cours  

Connaître le parcours des artères, des veines et des nœuds lymphatiques du membre supérieur. Connaître le parcours des branches terminales du plexus brachial.

LES ARTÈRES La vascularisation du membre supérieur provient de l’artère subclavière, qui est soit une branche de l’arc aortique (bras gauche) ou du tronc brachiocéphalique (bras droit). L’artère subclavière se continue par l’artère axillaire. Cette dernière fournit la vascularisation de tout le membre supérieur. Elle se continue par l’artère brachiale qui va se diviser en artère radiale et artère ulnaire.

Artère subclavière et ses branches Est une branche du tronc brachiocéphalique (à droite) ou de l’arc aortique (à gauche). Avant de passer sous la clavicule (et se poursuivre en a. axillaire(5)), elle émet les branches suivantes: -

artère vertébrale (1)

-

artère thoracique interne: chemine sous le cartilage costal de la 1re côte vers l’intérieur de la cage thoracique. Elle ressortira par le diaphragme en artère épigastrique supérieure.

-

tronc thyro-cervical (2), qui donnera les artères suprascapulaire (4), thyroïdienne inférieure, cervicale ascendante et transverse du cou.

-

tronc costo-cervical

-

artère scapulaire dorsale (3): chemine sur le bord médial de la scapula vers l’angle inférieur.

1 2

5

4

3

Devient l’artère axillaire, mais avant de se changer en cette artère, l’artère subclavière se divise en plusieurs branches

Artère axillaire et ses branches Continuation de l’artère subclavière inférieure de la scapula. Elle émet les branches suivantes: - artère thoracique supérieure (1): 1re branche, elle est médiale et supérieure au muscle petit pectoral. - artère thoracoacromial (2): se détache au-dessus du muscle petit pectoral et émet des rameaux qui passent au-dessus et en dessous de celui-ci. Émet également une branche acromiale. - artère thoracique latérale (3): latéral au muscle petit pectoral. - artère circonflexe postérieure de l’humérus (4): passe dans l’espace axillaire latéral avec le nerf axillaire pour atteindre le muscle deltoïde. - artère circonflexe antérieure de l’humérus (5) - artère subscapulaire (6): se détache entre les artères circonflexes, du côté médial. Elle se divise en artère circonflexe de la scapula qui passe par l’espace axillaire médial et en artère thoracodorsale qui alimente le muscle grand dorsal.

Artère brachiale et ses branches Continuation de l’artère axillaire depuis le bord inférieur du muscle grand pectoral et jusqu’à se sa division en artères radiale et ulnaire dans le sillon bicipital médial. Elle émet les branches suivantes: -

artère profonde du bras (1): suit le nerf radial et passe dans la loge postérieure du bras, elle donne l’artère collatérale moyenne (2) qui se détache postéro-médialement pour fournir le réseau artériel du coude et l’artère collatérale radiale (3) qui participe au réseau artériel du coude et s’anastomose avec l’artère récurrente radiale (4).

-

artères nourricières de l’humérus (5)

-

artère collatérale ulnaire supérieure (6): chemine avec le nerf ulnaire jusqu’au coude.

-

artère collatérale ulnaire inférieure (7)

Artère radiale et ses branches Branche latérale de l’artère brachiale elle se détache et court latéralement au muscle fléchisseur radial du carpe jusque dans la main. Avant la main elle ne donne qu’une seule branche, l’artère récurrente radiale. Ses autres branches sont: -

rameau carpien palmaire (1): petite branche pour le réseau carpien.

-

rameau carpien superficiel (2): petite branche qui traverse la loge thénar pour participer à l’arcade palmaire superficielle (anastomose avec artère ulnaire)

-

rameau carpien dorsal (3): arcade dorsale du poignet à l’origine des artères métacarpiennes dorsales et digitales dorsales.

-

artère principale du pouce (4)

-

arcade palmaire profonde (5)

Artère ulnaire et ses branches Branche médiale de l’artère brachiale elle se détache et court sous le muscle rond pronateur et accompagne le muscle fléchisseur ulnaire du carpe jusqu’à l’arcade palmaire superficielle. Ses branches sont: -

artère récurrente ulnaire: s’anastomose avec l’artère collatérale ulnaire inférieure

-

artère interosseuse (1): donne un rameau antérieur et un rameau postérieur, qui traverse dans la loge postérieure supérieurement à la corde oblique

-

rameau carpien dorsal (2): arcade dorsale du poignet à l’origine des artères métacarpiennes dorsales et digitales dorsales.

-

Rameau palmaire profond (3): s’anastomose avec l’arcade palmaire profonde.

-

Arcade palmaire superficielle (4): donne les artères digitales palmaires.

Veines du membre supérieur Le retour veineux se fait par des veines profondes qui, souvent doubles, suivent les artères et portent le même nom. Par contre, le réseau de veines superficiel est indépendant du réseau artériel tant par sa course que par sa nomenclature. Ce réseau veineux superficiel est très variable d’un individu à l’autre, et même souvent, d’un bras à l’autre.

Nous trouverons 2 veines principales : •

la veine céphalique dont la course est sur le bord antérolatéral de l’avant-bras, puis du bras. Elle passe dans le sillon delto-pectoral avant de rejoindre la veine subclavière.

•

la veine basilique dont la course est sur le bord antéro médial de l’avant-bras puis du bras. Elle s’enfonce dans l’aponévrose brachiale au 1/3 inférieur du sillon bicipital médial pour rejoindre la veine brachiale.

Sur la face antérieure de l’avant-bras, le réseau veineux est assez dense et très irrégulier. On reconnaît, en général, en plus des 2 veines citées, une veine antébrachiale médiane.

Système lymphatique du membre supérieur On distingue 2 types de nœuds lymphatiques, les nœuds superficiels situés dans le tissu subcutané au-dessus des aponévroses, et les nœuds profonds, au-dessous des aponévrotiques. Tous sont bien sûr « branchés » sur des vaisseaux lymphatiques et donc proches des veines superficielles ou profondes.

Nœuds superficiels

Beaucoup de globules blancs dans le système lymphatique

Nœud supra trochléaire •

Souvent unique, ce nœud est situé à la face médiale du bras à environ 3 cm au-dessus de l’épicondyle médial. Il draine les vaisseaux superficiels des 3 derniers doigts et du bord médial de l’avant-bras et se jette dans les nœuds du creux axillaire.

Nœuds du sillon delto-pectoral •

Ces nœuds au nombre de 2 – 3, font parfois défaut.

Nœuds postérieurs superficiels de l’épaule •

3 nœuds inconstants au niveau de l’angle inférieur de la scapula, du processus épineux de C7 et de l’extrémité latérale de la clavicule

Nœuds profonds Nœuds de l’avant-bras •

Inconstants, au niveau des vaisseaux du pli du coude en arrière de l’artère ulnaire, au-dessus du poignet en regard de l’artère radiale, entre les artères interosseuses.

Nœuds du bras •

Le long des vaisseaux du bras.

Nœuds axillaires •

Ces nœuds, les plus importants, drainent la totalité du membre supérieur et une partie de la cage thoracique (dont la glande mammaire) et même les vaisseaux superficiels sus-ombilicaux.

FOSSE AXILLAIRE ET PASSAGE VASCULO-NERVEUX Rappel: le plexus brachial (avec l’artère subclavière) passe sous la clavicule entre le muscle scalène antérieur et le muscle scalène moyen. Il passe ensuite entre le tendon distal du muscle petit pectoral (antérieurement) et le tendon du subscapulaire (postérieurement), dans la fosse axillaire. L’artère subclavière change de nom et devient l’artère axillaire.

La fosse axillaire est limitée par les bords axillaires antérieur et postérieur. Le bord axillaire postérieur est composé des muscles grand rond et grand dorsal. Le bord axillaire antérieur est composé des muscles grand pectoral et petit pectoral. Le muscle subscapulaire forme le plancher de la fosse.

Innervation du membre supérieur

Les nerfs responsables d’acheminer l’information sensorielle provenant du membre supérieur vers le système nerveux central circulent par les racines nerveuses des nerfs spinaux C5 à T1, selon une organisation en dermatome.

Les nerfs responsables d’acheminer l’information motrice en direction du membre supérieur depuis le système nerveux central circulent par les racines nerveuses des nerfs spinaux C5 à T1, selon une organisation en myotome.

Constitution habituelle du plexus brachial. Les nerfs spinaux de C5-T1 (5) se regroupent en troncs (3), puis en faisceaux (3) desquels émergeront des branches terminales qui iront jusqu’à leur cible. Les nerfs C5-C6 composent le tronc supérieur. Le nerf C7 compose à lui seul le tronc moyen. Les nerfs C8-T1 composent le tronc inférieur.

Les faisceaux sont composés d’un nombre toujours différent de troncs: •

Un seul tronc (inférieur) compose le faisceau médial

•

Deux troncs (supérieur et moyen) composent le faisceau latéral

•

Les trois troncs composent le faisceau postérieur

Les faisceaux vont ensuite constituer les branches terminales, qui sont les 5 nerfs principaux du membre supérieur. On s’intéresse à la correspondance spinale des fibres nerveuses qui se trouvent dans chacune de ces branches terminales: Nerf axillaire (C5-C6) Nerf musculo-cutané (C5-C7) Nerf radial (principalement C7-C8) Nerf médian (C6-C8) Nerf ulnaire (C8-T1)

De façon simplifiée: •

Le nerf axillaire fait de l’abduction et ramène l’information sensorielle de l’aspect latéral de l’épaule;

•

Le nerf musculo-cutané participe à la flexion (épaule, coude);

•

Le nerf radial participe à l’extension, quelle que soit l’articulation et ramène l’information sensorielle de l’aspect postérieur du bras, de l’avant-bras et de la main;

•

Le nerf médian ramène l’information sensorielle de la moitié latérale de la main et du poignet;

•

Le nerf ulnaire ramène l’information sensorielle de la moitié médiale de la main et du poignet.

De façon simplifiée, l’acronyme « RUM » permet de mémoriser les nerfs responsables des mouvements du pouce. •

Le nerf radial participe à l’abduction;

•

Le nerf ulnaire participe à l’adduction;

•

Le nerf médian participe à l’opposition.

Territoires cutanés des principaux nerfs

INNERVATION (suite) Plexus brachial et innervation du membre supérieur L’innervation motrice et sensitive du membre supérieur provient exclusivement du plexus brachial. En voici un rappel rapide : Le plexus brachial naît des branches antérieures de C5 à T1 par 3 troncs : •

le tronc supérieur, réunit les nerfs C5 et C6

•

le tronc moyen, issu de C7

•

le tronc inférieur provient de C8 et T1

Au niveau de la clavicule, les troncs forment 3 faisceaux : •

le faisceau latéral, à partir des troncs supérieur et moyen

•

le faisceau postérieur, à partir des 3 troncs

•

le faisceau médial, à partir du tronc inférieur

Chacun de ces faisceaux doit son nom à son rapport anatomique avec l’artère axillaire.

Nerf musculo-cutané (C5 – C7) Dans la région axillaire, le nerf court antérieurement et latéralement par rapport à l’artère axillaire et descend vers le muscle coraco-brachial. Dans le bras, il traverse le muscle coraco-brachial et court entre le brachial et le biceps brachial dans le sillon bicipital latéral. Au niveau du coude, il traverse le fascia au niveau de l’épicondyle latéral. Il est là médial à la veine céphalique et devient le nerf cutané latéral de l’avant-bras. Il se partage en un rameau ventral et latéral. Innervation motrice : •

coraco-brachial

•

brachial

•

biceps brachial

Innervation cutanée : •

région antérolatérale (et postérolatérale) de l’avant-bras jusqu’au poignet

Nerf médian (C6 – C8) Le nerf naît de la réunion des racines latérale et médiale sur la face antérieure de l’artère axillaire. Il chemine dans le sillon bicipital médial jusqu’au pli du coude. Là, il passe entre les 2 chefs du muscle rond pronateur puis entre les muscles fléchisseurs superficiel et profond des doigts jusqu’au poignet. Il innerve les muscles les plus profonds de la loge antérieure. Innervation motrice de l’avant-bras : •

rond pronateur

•

fléchisseur radial du carpe

•

long palmaire

•

fléchisseur superficiel des doigts

•

long fléchisseur du pouce

•

partie radiale (II + III) du fléchisseur profond des doigts

•

carré pronateur

•

court abducteur du pouce

•

court fléchisseur du pouce

•

opposant du pouce

•

lombricaux I et II

Le territoire cutané couvre l’aspect médial de la face palmaire de la main et des doigts (I-III et la moitié du IV) et l’aspect dorsal de la dernière phalange des mêmes doigts. Nerf médian et canal carpien Le rétinaculum des fléchisseurs ferme le canal carpien qui contient le nerf médian et les tendons des muscles :   

fléchisseur radial du carpe long fléchisseur du pouce fléchisseurs superficiel et profond des doigts.

Le nerf ulnaire passe quant à lui dans un dédoublement du rétinaculum des fléchisseurs (canal ulnaire, de Guyon) juste latéralement au pisiforme accompagné par l’artère ulnaire.

Nerf ulnaire (C8 – T1) Division du faisceau médial, le nerf ulnaire descend dans le sillon bicipital médial. Au niveau de l’épicondyle médial, il s’enfonce postérieurement au septum intermusculaire médial recouvert par le chef médial du triceps brachial et croise la face dorsale de l’articulation du coude dans le sillon du nerf ulnaire. Il revient entre les 2 chefs du fléchisseur ulnaire du carpe qu’il innerve ainsi que la portion ulnaire du fléchisseur profond des doigts et continue sur sa face profonde jusqu’au poignet. Il donne, dans l’avant-bras, une branche cutanée qui chemine sur le bord ulnaire du dos de la main et qui innerve les 3e et 4e espaces interdigitales dorsales (2 ½ doigts). Il innerve les muscles de la loge hypothénar, les muscles interosseux palmaires et dorsaux, les lombricaux III et IV et le muscle adducteur du pouce.

Nerf axillaire (C5 – C6) Le nerf axillaire chemine dans l’espace axillaire latéral, sur la capsule de l’articulation gléno-humérale. Il passe à la face dorsale de l’humérus avec l’artère circonflexe postérieure humérale par l’espace axillaire latéral. Il chemine ensuite en profondeur du muscle deltoïde qu’il innerve ainsi que le muscle petit rond. Il donne une branche cutanée latérale supérieure du bras.

Nerf radial (C5 – C8) Le nerf radial chemine dans l’espace axillaire inférieur. Il contourne l’humérus entre les chefs latéral et médial du triceps brachial sur le sillon du nerf radial. Il y est accompagné par l’artère profonde du bras. Il gagne la face ventrale du bras dans son 1/3 distal et passe entre les muscles brachial et brachioradial. Il donne dans le 1/3 moyen du bras des rameaux musculaires pour le triceps brachial et l’anconé. À la hauteur de l’épicondyle latéral se détachent des rameaux musculaires pour le brachioradial et le long extenseur du carpe. Dans le bras, le nerf radial donne le nerf cutané postérieur du bras et le nerf cutané latéral inférieur du bras. Enfin, il donne le nerf cutané postérieur de l’avant-bras. Au niveau du coude, le nerf radial se divise près de la tête radiale en 2 branches terminales, le rameau superficiel et le rameau profond

•

Le rameau superficiel passe en dessous du m. brachioradial et gagne la face dorsale de l’avant-bras pour atteindre la main. Là, il assure l’innervation sensitive de la face dorsale radiale de la main, du pouce et de la face dorsale des phalanges proximales de l’index et du majeur, de la face latérale de l’annulaire. Enfin il peut s’anastomoser avec le rameau dorsal du nerf ulnaire.

•

Le rameau profond perfore le muscle supinateur et donne les branches musculaires pour ce muscle et pour les muscles la loge postérieure de l’avant-bras et pour le court extenseur du carpe. Il se termine au poignet et innerve les muscles long extenseur du pouce et extenseur de l’index....