Innervation du membre inférieur PDF

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Summary

Cours d'anatomie générale de PACES, cours du professeur Lefèvre....

Description

Innervation du Membre Inférieur Les nerfs spinaux traversent les foramens intervertébraux, se divisent en 2 branches : une antérieure et une postérieure, toutes deux sensitivo-motrices. La branche postérieure va innerver les muscles rétro-spinaux. Les nerfs sont regroupés en plexus : un plexus lombaire et un plexus sacral pour le membre inférieur. Au niveau des nerfs lombaires, le n° du nerf correspond au n° du nerf sus-jacent.

I)

Plexus lombaire

Il correspond à la réunion des rameaux antérieurs des 4 premiers nerfs lombaires ( L1  L4). Chaque nerf spinal est anastomosé avec le nerf sus et sous-jacent. Ainsi, on trouve une branche L1-T12 et une branche L4-L5. Les branches ont une destination triple : pour le membre inférieur, la paroi abdominale et les organes génitaux externes. Le plexus lombaire est situé sur la face latérale des corps vertébraux et dans l'épaisseur du muscle ilio-psoas, au niveau de l'interstice entre ses 2 chefs : corporéal et costoïdal.

Distribution : Rameau ventral de L1 : les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique, essentiellement sensitifs. Rameau ventral de L2 : on trouve 2 nerfs sensitifs, le nerf cutané latéral de la cuisse et le nerf génito-fémoral. On a aussi une racine du nerf fémoral et une racine du nerf obturateur. Rameau ventral de L3 : donne une racine pour le nerf fémoral et une racine pour le nerf obturateur. Rameau ventral de L4 : donne une racine pour le nerf fémoral et une racine pour le nerf obturateur. Rameau ventral de L5 : il constitue une zone intermédiaire qui participe au tronc lombo-sacral, participant aux 2 plexus.

Nerf ilio-hypogastrique Il a pour origine L1. Il est dans l’épaisseur de la paroi abdominale, donne une branche latérale sensitive et une branche antérieure sensitivo-motrice et va innerver les muscles de la paroi abdominale. Il donne aussi des collatérales pour le muscle transverse et le muscle oblique interne.

Nerf ilio-inguinal Il a pour origine L1, il va donner un rameau qui donne la sensibilité de la région supéro-interne de la cuisse et qui va assurer la sensibilité ou du scrotum ou des grandes lèvres.

Nerf génito-fémoral Il a pour origine L1 et L2, il est génito-fémoral et a donc une double destination : il va avoir une branche génitale qui va innerver le muscle cremaster et des rameaux scrotaux ou labiaux, et une branche fémorale, qui ne servira qu’à l’innervation sensitive de la partie antérieure de la cuisse.

Nerf cutané latéral de la cuisse Il a pour origine L2 et L3, il est mixte, il a la particularité de passer juste sous l’épine iliaque antéro-supérieure et sous, ou au travers, du ligament inguinal. Il va donc donner la sensibilité de la face latérale de la cuisse.

A. Nerf fémoral C’est un nerf mixte qui naît de L2, L3 et L4. Il descend latéralement entre les 2 chefs de l'ilio psoas, le muscle et le nerf remplissent toute la loge externe, en dehors de la lacune vasculaire. Il se termine dans le trigone fémoral.

Rapports : Sous le ligament inguinal : En dedans : lacune vasculaire. En dehors : loge musculaire, avec l’ilio-psoas. L’arcade ilio-pectinée constitue la limite entre les deux loges. Dans le trigone fémoral, le nerf a un trajet très court en haut du trigone puis se divise ensuite. En haut : ligament inguinal tendu de l’épine iliaque antéro supérieure à l’épine du pubis. En dehors : m. sartorius. En dedans : m. long adducteur. En arrière : on trouve le fond du trigone avec l’ilio-psoas en dehors et le m. pectiné en dedans. En avant : couvercle du trigone fémoral : c’est le fascia fémoral, qui a 2 feuillets : un feuillet superficiel ou fascia criblé et un feuillet profond, en arrière des vaisseaux.

Collatérales Nerf de l'ilio-psoas. Nerf du pectiné. Nerf de l'artère fémorale.

Terminales Nerf musculo-cutané externe : C’est un nerf mixte. Il traverse le sartorius et devient superficiel en traversant le fascia fémoral. Rameau musculaire : nerf du sartorius. Rameaux sensitifs : nerfs cutanés intermédiaires de la cuisse qui donnent la sensibilité de la face antérieure de la cuisse. Nerf musculo-cutané interne : C’est un nerf mixte. Rameau musculaire : nerf du pectiné et du long adducteur, en arrière des vaisseaux. Rameaux sensitifs : nerf cutané médial de la cuisse, en avant des vaisseaux. Ils donnent la sensibilité de l’intérieur de la partie supérieur de la cuisse. Nerf du quadriceps : C’est un nerf moteur pur qui donne au moins 4 rameaux : un pour chaque chef. Pour les faisceaux droit fémoral, vaste latéral, vaste médial et vaste intermédiaire. Nerf saphène : C’est un nerf sensitif pur très particulier. Il accompagne l'artère fémorale tout le long de son trajet, dans le trigone fémoral et le canal des adducteurs, puis perfore les fascias subsartorial et fémoral et devient très superficiel. Il donne des rameaux sensitifs : branche antérieure patellaire et branche postérieure jambière. Ils donnent toute la sensibilité de la partie haute de la face interne de la jambe. Le nerf fémoral a un rôle mixte : Moteur : fléchisseur de la hanche (ilio-psoas), adducteur de la cuisse (pectiné et long adducteur) et extenseur de jambe (quadriceps fémoral). Sensitif : face antérieure de la cuisse, face antéro-médiale du genou et face médiale de la jambe.

B. Nerf obturateur Il émerge au bord médial de l'ilio-psoas (L2, L3, L4) puis descend verticalement dans la fosse ilio-lombaire, limitée par : En dehors : ilio-psoas. En dedans : L5 et promontoire. En bas : aileron sacré et insertions du m. iliaque. Il longe ensuite la paroi pelvienne, tapissée par l'obturateur interne qui sort du bassin par la petite ouverture ischiatique. Le nerf est la bissectrice de l'angle entre les veines iliaques internes et externes. Enfin, elle traverse le foramen obturé, par un petit canal laissé par la membrane obturatrice, et donne 2 branches : une antérieur superficielle et une postérieure profonde. Collatérales : Nerf obturateur externe. Terminales :  

Antérieure superficielle : pectiné, court adducteur, long adducteur, gracile Postérieure profonde : court adducteur, grand adducteur, rameaux articulaire hanche et genou

Ce nerf a un territoire sensitif très réduit. Il est responsable de la sensibilité de la zone inféro-interne de la cuisse.

II) Plexus sacral Il est situé dans cavité pelvienne et constitué de l’union des branches antérieures des nerfs L4, L5, S1, S2 et S3. De haut en bas : Tronc lombo-sacral : union des branches antérieures de L4 et L5. Branche antérieure de S1. Branches antérieures de S2 et S3 qui donnent des branches au plexus sacral mais aussi au plexus pudendal. Il a la forme d’un triangle à base sacrale postéro-interne, puis les racines convergent à la face antérieure du muscle piriforme, en sortant du bassin par la grande ouverture ischiatique. Le sommet du triangle correspond à la naissance du nerf sciatique.

A. Collatérales Elles s’individualisent avant la naissance du nerf sciatique. Nerf du piriforme. Nerf glutéal supérieur qui passe dans le foramen supra-piriforme et se divise en 2 branches : une pour le moyen et une pour le petit fessier. Nerf glutéal inférieur qui passe par le foramen infra-piriforme, c’est un nerf moteur pour le muscle grand fessier

Nerf cutané postérieur de la cuisse qui passe dans le foramen infra-piriforme et se divise en 2 branches : une sensitive qui va donner sensibilité de la région postérieure de la cuisse une motrice qui donnera le nerf glutéal inférieur pour le m. grand glutéal. Le nerf obturateur interne et jumeau supérieur Le nerf jumeau inférieur et carré fémoral

B. Terminale : Nerf Sciatique C’est un nerf mixte qui vient de L5, S1, S2 et S3. C’est le plus volumineux des nerfs de l'organisme (parfois un peu aplati). Il sort du bassin par la grande incisure sciatique et émerge dans région fessière en passant par le foramen infra-piriforme. Il traverse la région profonde de la fesse en étant oblique en bas et en dehors. Il délimite la zone d'injection intra-musculaire, dans le 1/4 supérieur externe de la fesse, sinon il y a un risque de réaction violente du nerf qui passe essentiellement par le quart inféro-interne de la fesse. Ensuite, il est vertical et descendant dans la cuisse. Il traverse la loge postérieure de la cuisse.

Collatérales Ce sont les nerfs des muscles de la loge postérieure de la cuisse. Nerf de la longue portion du biceps fémoral. Nerf supérieur et inférieur du semi-tendineux. Nerf du grand adducteur et semi-membraneux. Nerf du court biceps fémoral. Nerf articulaire du genou.

Terminaison : Elle se fait dans la fosse poplitée, à l’angle supérieur du losange poplité. Le nerf se divise en 2 branches : le nerf tibial et le nerf fibulaire commun.

C. Nerf Tibial Il est vertical descendant et occupe la grande diagonale du losange poplité. Son origine se trouve au sommet du losange poplité. Il descend alors verticalement vers la loge jambière. Il distribue, dans la fosse, des nerfs pour tous les muscles de voisinage. Il donne des rameaux moteurs vasculaires, articulaires et musculaires : nerf du gastrocnémien, nerf du soléaire, nerf du plantaire et nerf du poplité et du ligament osseux. Il donne également un rameau sensitif, le nerf sural, satellite de la veine saphène externe. Il traverse le fascia jambier, a un trajet rétromalléolaire externe et donne sensibilité bord latéral du pied. Ensuite, il descend dans le compartiment profond de la loge postérieure de la jambe et donne des rameaux pour chacun des muscles. Puis il passe dans sillon malléolaire médial en accompagnant l’artère tibiale postérieure. Il se divise en 2 nerfs : plantaires latéral et médial. Il donne ainsi l’innervation motrice des muscles de la loge postérieure de la jambe et muscles de la plante du pied.

Nerf fibulaire commun Son origine se fait au sommet du losange poplité. Il a un trajet oblique en bas et en dehors car il longe le bord supéroexterne du losange poplité, près du biceps fémoral, puis il croise la face postérieure du chef latéral du gastrocnémien et contourne le col de la fibula. C’est un nerf très vulnérable en cas de fracture du col fibulaire. Apres avoir contourné col, le nerf se divise en 2 branches : le nerf fibulaire profond, en avant, et le nerf fibulaire superficiel, en arrière. On les dénomme ainsi car on trouve beaucoup plus de muscles dans la loge antérieure que dans la loge externe, le nerf de la loge antérieure sera donc plus profond.

Nerf fibulaire profond C’est nerf de la loge antérieure de la jambe. Il précroise l'artère tibiale antérieure de dehors en dedans et de haut en bas. Les 2 éléments se croisent en X allongé. Il passe sous retinaculum des extenseurs puis donne 2 branches terminales : une motrice externe, le nerf du court extenseur des orteils, une sensitive interne donnant la sensibilité, très limitée, de la base de la 1ère commissure (entre les 1er et le 2e doigt). Il donne donc l’innervation motrice des muscles de la loge antérieure de la jambe et muscles du dos du pied. C'est le nerf du relèvement du pied.

Nerf fibulaire superficiel C’est le nerf de la loge externe, où il n'y a que 2 muscles. Il traverse ensuite le fascia jambier pour devenir superficiel et purement sensitif. Il donne la sensibilité de la moitié externe de la jambe et du dos du pied en se divisant, à ce niveau, en nerf cutané dorsal médial et nerf cutané dorsal intermédiaire.

Bilan des territoires sensitifs : La rotation des membres pendant les développement va expliquer l’orientation des dermatomes...