Enfermedades del embarazo (eclamsia - preclamsia- HTC- sindrome help) PDF

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Obesidad "Es el aumento exagerado del peso corporal producido por el incremento universal de las reservas de grasas de un sujeto." Se considera obeso a todo individuo cuyo peso corporal sea superior en un 20% al peso teórico, de acuerdo con la edad, altura y sexo En la mujer embarazada el incremento...

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Obesidad "Es el aumento exagerado del peso corporal producido por el incremento universal de las reservas de grasas de un sujeto." Se considera obeso a todo individuo cuyo peso corporal sea superior en un 20% al peso teórico, de acuerdo con la edad, altura y sexo En la mujer embarazada el incremento del peso corporal debe detectarse utilizando las curvas patrón de ganancia de peso durante la gestación. Cuando el incremento supera el percentilo 90 se debe pensar en obesidad. Etiologia. La obesidad tiene un componente genético hereditario y una orientación psíquica. La constitución morfológica, las formas de comer, la ingesta de alcohol y el uso abusivo de sal constituyen factores condicionantes de la obesidad. Esto es sólo una parte de la teoría sobre la etiología de la obesidad, la verdad es que es un problema de salud multifactorial, lo que lo convierte en un problema sanitario importante. Por ultimo, hay etapas biológicas en la vida de un individuo en las que se vuelve proclive a la obesidad, como ocurre en los lactantes, las mujeres menopáusicas y durante el embarazo. Influencia de la obesidad sobre el embarazo. Se menciona que la obesidad en el embarazo se asocia con frecuencia a la hipertensión crónica y a la diabetes gestacional, siendo esta última responsable de recién nacidos macrosómicos. La literatura reciente menciona asociación entre obesidad y malformaciones congénitas, como defectos de cierre del tubo neural y malformaciones cardiacas. Se considera que el número de cesáreas aumenta en los casos de obesidad y embarazo. El gran panículo adiposo dificulta el examen clínico durante la gravidez. En los primeros meses se llega a diagnosticar el embarazo por las reacciones biológicas o por la ecografía, ya que la palpación y el tacto se hallan sumamente dificultados. Más adelante, la auscultación de los latidos fetales, la palpación de las partes fetales, se tornan engorrosas por lo que deberá recurrirse a los métodos auxiliares de diagnóstico, como la ecografía, para establecer la actividad cardiaca, la colocación fetal y el número de fetos. Influencia del embarazo sobre la obesidad. Por error de dietética o por la bulimia, el embarazo acrecienta o genera la obesidad. Agravación de síntomas como hipertensión, disnea, várices, etcetera. Tratamiento. Régimen dietético adecuado. TIROIDOPATIAS Los cambios de la función tiroidea durante el embarazo sugieren un estado tirotóxico, aunque en realidad la secreción de hormona tiroidea es normal. Las modificaciones que ocurren en la función tiroidea se deben en gran medida al aumento de la globulina fijadora de tiroxina, a causa del incremento de los estrógenos durante el embarazo. Durante el embarazo también ocurren cambios en el metabolismo basal, la captación de yodo radiactivo y el tamaño de la tiroides. La concentración sérica total de tiroxina (T4) está aumentada, y la concentración de tiroxina libre se mantiene normal. FISIOLOGÍA TIROIDEA EN EL EMBARAZO • Hay cambios fisiológicos tempranos tendientes a asegurar el adecuado aporte hormonal para el normal desarrollo delembarazo • La tiroides en el embarazo está expuesta a estímulos que hacen que tenga que sobreproducir hormonas. • Existen cambios en el pool de Iodo materno: *aumento de necesidad de Iodo para la síntesis de hormonas tiroideas. *aumento del clearance de Iodo. • El embarazo produce un profundo impacto en la glándula tiroides y su función, lo que produce un bocio fisiológico.

✔ Aumento 10% del tamaño glandular. ✔ Aumenta 50% la producción de T4 Y T3 ✔ Aumenta 50% requerimiento Iodo en la dieta FISIOLOGÍA FETAL • La tiroides fetal se forma en la semana 12 y en la semana 18 está activa • Las hormonas tiroideas maternas son transferidas al feto en la primera mitad del embarazo • El desarrollo neurológico fetal en el 2º trimestre depende del aporte materno de hormonas tiroideas. Bocio en el embarazo El bocio no tóxico en sus dos formas: difuso y nodular, no es infrecuente durante el embarazo. El difuso se caracteriza por un aumento de tamaño de la tiroides, generalmente simétrica, de volumen mediano, consistencia blanda y superficie lisa. Se trata de una hiperplasia compensadora que se produce ante el déficit de yodo causado por la perdida renal de este elemento a partir del comienzo del embarazo. Para compensar esta pérdida, la glándula tiroides aumenta de tamaño y depura mayor cantidad de yodo plasmático para elaborar la cantidad de hormona tiroidea necesaria para mantener el estado eutiroideo. En el bocio endémico la hiperplasia de la glándula se produce por déficit de ingesta de yodo. Influencia del bocio sobre el feto. Debido a la mayor demanda de yodo por la madre, el feto puede recibir un aporte insuficiente, lo cual puede provocar lesiones irreversibles del sistema nervioso y retardo mental. Tratamiento. Consiste en la administración de yodo Hipertiroidismo: Durante el embarazo el hipertiroidismo mejora debido al mayor gasto de tiroxina por el organismo fetal. Hay un mayor número de abortos, partos prematuros, hipocoagulabilidad sanguínea y hemorragias del alumbramiento En las hipertiroideas graves, en cambio, o no conciben (padecen ciclos anovulatorios) o abortan tempranamente. Los partos prematuros, la hípocoagulabilídad sanguínea y las hemorragias del alumbramiento son accidentes de temer. Diagnostico: Se debe sospechar hipertiroidismo ante la siguiente sintomatologia: Nerviosidad, insomnio, hiperemotívidad y agitación, fácil fatigabílidad, sudación excesiva, decaimiento y palpitaciones. la pérdida de peso que acompaña al hipertiroidismo puede estar enmascarada por el aumento de peso del embarazo. Sin embargo, la presencia de adelgazamiento con reducción del tejido adiposo y de las masas musculares no obstante la existencia de bulimia es un elemento diagnóstico de gran importancia Métodos auxiliares. Ante un cuadro clínico compatible solicitar: • TSH , T4L, T4 total • Ac antitiroideos: ATPO, ATG, TRAB • Hemograma, hepatograma, función renal, glucemia (para descartar otras causas) Aunque la concentración sérica de tiroxina (T4) esta elevada en el embarazo normal, los valores superiores a 13mg/100 ml son sugestivos de hipertiroidismo. Del mismo modo, una captación resiníca de triyodotironína (T3) dentro de valores eutiroideos durante el embarazo sugiere hipertiroidismo. Asl, la combinación de una T4 sérica mayor de 13 mg/100 ml y una captación resinica de triyodotironina normal es util para diagnosticar tirotoxicosis en el embarazo. Tratamiento. Durante el embarazo. Puede ser clínico o quirúrgico. El tratamiento más aceptado es con drogas antitiroideas.

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA

• TSH • T4 (LIBRE O TOTAL) • T3 • ATPO Los 2 marcadores más importantes a evaluar primariamente son TSH y ATPO HIPOTIROIDISMO De las formas clínicas sólo interesan, desde el punto de vista obstétrico, el hipotiroidismo y el mixedema leves. Prevalencia. El hipotiroidismo es infrecuente en la embarazada. En las hipotiroideas graves, tanto cretinas como mixedematosas, la función genital está muy disminuida y es muy común la esterilidad. Las mixedematosas leves suelen ser infértiles; pueden embarazarse, pero abortan tempranamente. Son mas frecuentes los embarazos en las formas leves de hipotiroidismo, en las cuales la gestación acentúa la hipofunción glandular. La causa mas común del hípotiroidismo es iatrogénica, pues suele obedecer a una operación o al tratamiento. Diagnóstico. Las pacientes hipotiroideas suelen quejarse de intolerancia al frío, estreñimiento, piel seca y fria, pelo áspero, incapacidad para concentrar el pensamiento e irritabilidad. Las parestesias son un síntoma temprano. Suelen padecer anemias importantes e hipotensión arterial constante y presentar un aumento excesivo de peso. Los reflejos tendinosos son perezosos. Los signos obvios de baja temperatura corporal, edema periorbitario, lengua grande y voz ronca son más la excepción que la regla. Entre los antecedentes se registran alteraciones del ciclo menstrual e infertilidad. Métodos auxiliares. El diagnóstico de laboratorio se efectúa mejor por la falta de ascenso de la tiroxina sérica hasta los niveles normales del embarazo. El valor sérico de la tirotrofina podría ser muy útil para arribar al diagnóstico. Una tirotrofina sérica elevada en el radioinmunoensayo, junto con una tiroxina sérica menor de lo normal, haría el diagnóstico de hipotiroidismo primario. El metabolismo basal disminuido adquiere gran valor diagnóstico. Hipotiroidismo Subclinico: TSH elevada (>97,5 percentilo) T4libre normal (entre 2,5-97,5 percentilo) Factores de riesgo • Antecedente de hipo o hipertiroidismo • Antecedente de I131 o cirugía tiroidea • Obesidad mórbida •Historia de infertilidad, abortos recurrentes, embarazo pretermino • Residencia en áreas de moderada a severa deficiencia de hierro • Antecedentes de DBT u otras enfermedades autoinmunes

• Ac antitiroideos positivos y/o bocio • >30 años • Amiodarona, litio

Influencia del embarazo sobre el hipotiroldismo. Durante el embarazo se acumulan sobre la tiroides hipofuncionante las exigencias metabólicas del huevo en crecimiento. Por eso es que el hipotiroidismo leve empeora en los primeros meses de la gestación. En la segunda mitad, cuando la tiroides fetal es activa, ésta alivia el esfuerzo de la tiroides materna, por lo cual el hipotiroidismo no empeora y aun puede mejorar. Influencia del hipotiroidismo sobre el embarazo. En las formas atenuadas de hipotiroidismo la concepción es posible, pero suelen ser frecuentes el aborto y el parto prematuro. Los partos suelen ser lentos por la hipodinamia. También se citan casos de atonia uterina en el periodo de alumbramiento.

Influencia del hipotiroidismo sobre el feto.

En los primeros meses de la gestación la tiroides materna insuficiente no provee la cantidad de hormona necesaria para el desarrollo normal del embrión, lo que acarrea su muerte y consecuentemente el aborto. En la segunda mitad, si actividad de la tiroides 'fetal no puede compensar el déficit materno, se produce la muerte intrauterina. Otras veces, frente a una glándula materna muy deprimida, la tiroides fetal desarrolla hiperplasia y produce un bocio fetal con hipotiroidismo transitorio in utero capaz de originar en el niño un daño cerebral permanente. Un buen porcentaje de embarazadas, portadoras de hipotiroidismo congénito, trasmiten al producto un rasgo autosómico recesivo -su defecto en la síntesis de tiroxina- y dan a luz un hipotiroideo congénito. Un bocio muy abultado impide, por un lado, la flexión de la cabeza fetal y origina presentaciones de frente y de cara, con todas sus posibilidades distócicas, y, por otra parte, puede provocar fenómenos compresivos á nivel del aparato respiratorio. • Bajo peso al nacer • Muerte fetal y perinatal • Distress respiratorio • Mayor ingreso neonatal a UTI • Alteraciones en el desarrollo neurológico Tratamiento. Administración de L-gante klk. Na mentira, administración de L-TIROXINA

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL La Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) es una afección que sufre el feto y el recién nacido por pasaje trasplacentario de anticuerpos específicos contra la membrana del glóbulo rojo fetal, provocando anemia hemolítica. Factores de riesgo para inmunización • Amenaza de Aborto • Procedimientos invasivos: Punción de vellosidades coriales / Amniocentesis • Parto instrumental y Cesárea • Placenta previa sangrante • Embarazo ectópico • Utilización de dosis innecesarias de drogas occitócicas • Versiones externas • Traumatismo abdominal durante el 3º trimestre • Alumbramiento manual • Drogadicción endovenosa • Desprendimiento de placenta normoinserta • Masaje uterinos y maniobra de Kristeler Clinica: En todas las pacientes se deberán efectuar: ANAMNESIS  Antecedentes transfusionales.  Embarazos, abortos, inseminación artificial, inmunoprofilaxis.  Antecedentes de fetos o neonatos afectados por EHP CONTROLES INMUNOHEMATOLÓGICOS  Gestante: ABO, Rh (no investigar D débil o Du ), fenotipo Rh  Investigación de anticuerpos irregulares (Prueba de Coombs Indirecta)  Pareja: ABO, Rh (D débil,cigocidad del fenotipo Rh) SI LA INVESTIGACIÓN DE ANTICUERPOS ES POSITIVA  Identificación del anticuerpo  Titulación de anticuerpo Estos controles deberían ser efectuados inmediatamente después de la primera consulta obstétrica a los efectos de conocer en forma temprana posibles sensibilizaciones

EN GESTANTES CON TRABAJO DE PARTO Y SIN CONTROLES INMUNOHEMATOLÓGICOS PREVIOS: Antes, o inmediatamente después del parto, efectuar:

 Anamnesis, según lo indicado anteriormente  Control inmunohematológico: • ABO, Rh (Investigación de anticuerpos irregulares (Coombs Indirecta)  Negativa: Indicación de IP dentro de las 72 hs a excepcion de madres de RN negativo.  Positiva: Identificación del anticuerpo Control en neonatos En todo neonato, y dentro de las 6 horas postparto, deben efectuarse en sangre de cordón los siguientes estudios:  Grupo ABO, D (incluida la prueba para D débil), fenotipo Rh,  Prueba antiglobulínica directa (prueba de Coombs directa)  Si ésta es positiva, identificación del anticuerpo en eluído globular o suero de cordón, pasa a algoritmo de enfermedad hemolítica neonatal- evaluación urgente de bilirrubina ANEMIA EN LA POBLACIÓN MATERNO INFANTIL Se denomina anemia al descenso de la concentración de hemoglobina (Hb) en sangre por debajo del límite normal para la edad y estado fisiológico.

IMPORTANTE: Las mujeres y niños de 6 a 24 meses con valores de hemoglobina menores a 11g/dl son anémicos.

La expresión clínica más importante de la carencia de hierro es la anemia nutricional. Si los depósitos de hierro del organismo están bajos, pero la hemoglobina se encuentra en valores normales, se trata de “deficiencia de hierro sin anemia”. Puede presentarse astenia, anorexia, irritabilidad, mareos, cefaleas, palpitaciones, palidez de piel y mucosas, como signos inespecíficos. La deficiencia de hierro prolongada. También puede llevar a alteraciones de crecimiento, trastornos de desarrollo psicomotor y alteraciones de conducta y de rendimiento escolar. Diagnostico:

La mujer embarazada se encuentra en una situación de riesgo en cuanto a la anemia, debido a una máxima expansión de la masa de glóbulos rojos entre las semanas 20 y 25, habiendo una mayor captación de hierro por parte del feto durante el tercer trimestre de embarazo. La suma de los requerimientos para el feto y la placenta, la necesidad de expansión del volumen sanguíneo materno y la previsión de las pérdidas de sangre durante el parto hacen que la necesidad de hierro sea máxima en un breve período de tiempo.

Ninguna dieta aporta la suficiente cantidad de hierro como para satisfacer los elevados requerimientos de una embarazada. Por tal motivo y en caso de no haber tenido reservas suficientes previas a su embarazo, la consecuencia natural será que al finalizarlo se encuentre anémica. La mujer adulta no embarazada tiene un requerimiento promedio de hierro de 1.36 mg/día. En comparación, las embarazadas deben recibir durante el segundo y tercer trimestre una cantidad de hierro que garantice la absorción de 5-6 mg de hierro por día , lo que implica un consumo de 50- 60mg/día (considerando una absorción promedio del 10%). Esta cifra sólo puede lograrse con suplementación farmacológica.

Consecuencias En niños y niñas pequeños: ● Deficiencia de hierro y desarrollo cerebral: el hierro es un cofactor enzimático que interviene en dos niveles: en la mielinización del sistema nervioso central y en la regulación de neurotransmisores tales como la serotonina, dopamina y GABA. La anemia severa durante la infancia temprana puede llevar a efectos adversos irreversibles en el desarrollo. ● Deficiencia de hierro y desarrollo motor y actividad física: la anemia disminuye la disponibilidad de oxígeno en las fibras motoras y disminuye el desarrollo motor y la actividad física en el niño. ● Deficiencia de hierro y educación: la anemia ferropénica en los dos primeros años de la vida puede dejar una secuela funcional caracterizada principalmente por un menor rendimiento escolar en comparación a niños que no han sido anémicos. ● Deficiencia de hierro e inmunidad: se relaciona la deficiencia de hierro con patologías como IRA y EDA. ● Deficiencia de hierro y baja talla: existe una clara asociación entre baja talla y deficiencia de micronutrientes. Está comprobada la relación de baja talla y educabilidad. ● Deficiencia de hierro, prematurez y bajo peso de nacimiento, ambos relacionados con el aumento de la morbimortalidad neonatal y con secuelas neurológicas. En casos de anemias severas aumenta la mortalidad infantil. En embarazadas: Durante el embarazo, la deficiencia de hierro puede tener efectos nocivos tanto en la madre como en el niño. En la madre se ha observado: a) Aumento del riesgo de mortalidad materna postparto (en anemias severas) b) Prolongación del período expulsivo (debido a la disminución de la fuerza muscular) c) Aumento del riesgo de prematurez. Retardo del crecimiento fetal. d) Cansancio, apatía (que dificulta el cuidado de sí misma y del recién nacido). ¿Cuándo y por qué sospechar anemia en el niño menor de dos años? No es frecuente realizar hemogramas en niños pequeños, salvo que existan signos de alguna patología o que esté realmente enfermo. Las manifestaciones clínicas de la anemia se hacen presentes en forma tardía, cuando la enfermedad es grave. Por ello, siempre que el servicio tenga contacto con un paciente menor de dos años, se sugiere indagar sobre los antecedentes que se detallan a continuación: Antecedentes personales en niños menores de 2 años de edad: ● Niño nacido con peso inferior a 2500g que no ha recibido hierro en las dosis y momento adecuados. ● Niño con baja talla para la edad. ● Niño que no recibió lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida y que no fue oportunamente suplementado. ● Niño en etapa de rápida ganancia de peso (en percentilos: curva de peso ascendente) Reiterados episodios infecciosos, tanto virales como bacterianos y/o parasitarios (IRA, diarreas, TBC, etc). ● Antecedentes de diarreas prolongadas y/o síndrome malabsortivo.● Pobre actividad motora, desgano, desarrollo psicomotor con retraso en alguna de las pautas. RECORDAR: EL SIGNO DE PALIDEZ DE PIEL Y MUCOSAS EN GENERAL SE EVIDENCIA CON VALORES DE HEMOGLOBINA INFERIORES A 10 g/dl; POR LO TANTO SE TRATA DE SIGNOS TARDÍOS DE DETECCIÓN DE ANEMIA.

Los siguientes elementos refuerzan la sospecha de anemia, si bien no tienen valor predictivo en forma aislada.

Antecedentes alimentarios en niños menores de dos años de edad: ● Interrupción precoz de la lactancia materna exclusiva (antes de los seis meses de edad). ● Incorporación inoportuna y/o precoz de alimentos complementarios a la lactancia materna. (Ej. introducción tardía de hígado y carne). ● Ingesta habitual de alimentos inhibidores de la absorción de hierro: té y mate (taninos), gaseosas y yema de huevo (fosfatos), salvado de cereales (fitatos), exceso de calcio. ● Incorporación escasa o nula de alimentos facilitadores de la absorción del hierro (Ejemplo: factor carneo: hígado, carne vacuna, de ave, de pescado y vitamina C: frutas cítricas y tomates) Antecedentes en relación al embarazo: ● Madre con anemia durante el embarazo de ese niño. ¿Cuáles son los factores que aumentan el riesgo de anemia en la embarazada? Los factores que aumentan el riesgo de anemia en embarazadas son: 2) Multíparas 3) Intervalos intergenésicos cortos (menores de 2 años) 4) Antecedentes de menstruaciones abundantes (usuarias de DIU) 5) Dietas de baja biodisponibilidad de hierro 6) Adolescencia. 7) Parasitosis anemizantes PREVENCION: Corto Plazo ● Ligadura oportuna del cordón umbilical (LOCU): La ligadura natural, oportuna o tardía es la que se realiza cuando han cesado las pulsaciones del cordón, tiempo aproximado tres minutos. La ligadura oportuna del cordón permite una transfusión de sangre desde la placenta al niño. El volumen transfundido varía entre el 20 y el 50% del volumen sanguíneo neonatal, dependiendo de cuándo sea pinzado el cordón y a qué nivel es sostenido el niño antes del pinzado. Demorar la ligadura del cordón hasta que las pulsaciones cesen es la forma fisiológica de manejo y no está asociada con efectos adverso...