Estudo Semiologia - Tórax e Pulmões (Anátomo-clínico) PDF

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Estudo Semiologia – Tórax e Pulmões (Anátomo-clínico) -> Objetivos: reconhecer as principais alterações da parede torácica. -> Uso da musculatura acessória. -> Principais síndromes pleuropulmonares –> fazer diagnostico da fibrose, pneumotórax, derrame pleural. -> Sons pulmonares adventícios. Deformidades torácica: 

Tórax em barril/tonel: não só DPOC que faz, mas principalmente DPOC. Na verdade não há sem aumento de diâmetro anteroposterior, é apenas uma impressão.

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Cifoescoliose torácica: a coluna está torta – possíveis problemas no sistema cardiovascular na 5ª ou 6ª década de vida -> faz hipertensão pulmonar, aumento na pressão do lado direito por exemplo.

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Tórax em quilha/carinata/peito de pombo/ Pectus Carinatum: Raquitismo, deficiência de vitamina D, algumas doenças osteomusculares – esse tórax é rígido, há dificuldade de expansibilidade, problemas respiratórios de repetição, bronquite – é um sinal característico do raquitismo.* O esterno fica deslocado para a frente, aumentando o diâmetro antero-posterior. As cartilagens costais adjacentes ao esterno abaudalado ficam deprimidas.

Tórax em Funial/Pectus Excavatum: isso é genético – paciente terá sintomas compressivos, de brônquios, cardíacos (levando a ICC direita) e também possíveis malformações cardíacas. * Depressão na parte inferior do esterno. A compressão do coração e dos grandes vasos pode causar sopros. 

 Paciente de 35 anos, com dor em região de 2-3 EICE, forte há cerca de 2 dias. Exame: aumento de volume localizado e discreta hiperemia. Dor a palpação local. Qual o diagnóstico? Não é Costocondrite apenas-> pois com aumento de volume e hiperemia, essa costocondrite vira Síndrome de Tietze. Inspeção torácica -> Presença de circulação colateral exuberante, e a jugular fica constantemente regurgitada – dilatação dos vasos subcutâneos -> Circulação colateral do tipo cava superior, problema da drenagem da cava – a trombose vai evoluindo -> Causas: trombose por punção de jugular, cirurgia de marca-passo, câncer, complicação de dialise Vídeo: Achados -> respiração paradoxal; grunting; uso de musculatura acessória; tiragem intercostal; cianose. Diagnostico é DPOC.  Tiragem intercostal -> exagero da depressão durante a inspiração, e para ser tiragem deve durar toda a inspiração – uso de musculatura acessória por problema obstrutivo  Cianose central  Uso de musculatura acessória – até batimento da asa do nariz – o difícil é a expiração  Grunting -> é a gemura, sons típicos de insuficiência respiratória, DPOC. * Respiração paradoxal – tórax e abdômen diferentes durante a respiração –> eminencia de parada respiratória, ele precisa ser intubado, sinal importante para assistência respiratória Sinal de Lemos Torres: -> abaulamento expiratório (9-10-11 EICE) na linha posterior. Desaparece com mudança de decúbito -> Derrame pleural médio a pequeno volume Paciente sentado, fico inspecionando as costas e no 9, 10 e 11º EICE, na linha axilar posterior, ocorre abaulamento expiratório, ele expira e um lado, ao invés de fechar; fica abaulado e isso desaparece em qualquer decúbito praticamente diagnostico de um derrame pleural pequeno, que não aparece na percussão e nem raio x. Palpação Sinal de Hoover: Não ver se vai expandir, mas sim como vai ficar a posição dos dedos – só encostar as mãos em cima do gradil costal, sem apartar, para o dedo acompanhar o movimento do tórax. O ângulo do dedo fica na mesma reta do gradil costal No normal, o intervalo entre os dedos fica grande na inspiração e menor na expiração. Mas no DPOC, o ângulo aumenta muito pouco, ficando muito pequeno –> indica que o diafragma esta achatado, ele não consegue abrir espaço. Esse sinal possui LR + 4,2 -> é um bom sinal. Ruídos adventícios:

Ruídos adventícios são geralmente patológicos. Recentemente foi feita uma padronização, e não tem mais os estertores medios. Os 3 primeiros são os musicais, os outros 2 são não-musicais: 

Roncos -> sugerem secreções em brônquios grandes, um ramo grande, grande calibre. São sons graves, de baixa frequência

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Sibilos -> obstrução por secreção ou por broncoespasmo (um processo inflamatório na porção terminal dos bronquíolos – dificuldade para o ar sair) num brônquio pequeno. São sons agudos, de alta frequência. Sugere estreitamento de vias respiratórias, quando o ar flui rapidamente por brônquios estreitados, quase o ao ponto do fechamento -> causas incluem asma, DPOC ou bronquite crônica.

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Estridor -> causado por obstrução de vias áreas superiores, como laringe e traquei – é emergência, paciente pode morrer em minutos – é agonizante. Muitas vezes ele é mais intenso no pescoço do que sobre a parede torácica. Ex: edema de glote por alergias; difteria; laringites agudas; câncer de laringe; estenose da traqueia.

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Estertores (estalidos)-> é um som não musical, carteira com velcro, sons do cabelo, é um som explosivo desencadeado por abertura forçada da via área mais terminal. Os estertores são decorrentes de anormalidades pulmonares (pneumonia, fibrose, fase inicial da ICC) ou das vias respiratórias (bronquite, bronquiectasia). o Estertores Finos (Crepitantes) -> problemas de interstício ou alvéolo – acontece no final de inspiração e se tossir ou escarrar vai continuar o mesmo, não é alterado pela tosse. MAS se mudar de posição aí sim é alterado, aumentando ou diminuindo, e ele não é irradiado para a boca, não vai ser ouvido na boca. o Estertores Grossos -> bronquíolo terminal, antes do alvéolo – tem na inspiração e expiração – se o paciente tossir ele pode desaparecer ou aumentar, MAS se mudar de lado não é alterado pela posição, e ele vai para a boca – Sugestivo de pneumonia, ICC.

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Atrito pleural -> pleura com problema, som de roçar durante a inspiração e expiração (ranger de couro atritado) – mais parecido com estertor grosso. Em condições normais, os folhetos visceral e parietal da pleura deslizam um sobre o outro, sem produzir qualquer ruído. Superfícies pleurais inflamadas e mais ásperas raspam uma na outra -> pleurite A instalação de derrame pleural determina seu desaparecimento. Ausculta da voz:

-> Os sons produzidos pela voz na parede torácica constituem o que se chama ressonância vocal. Em condições normais, tanto a voz falada como na cochichada, a ressonância constitui-se de sons incompreensíveis, isto é não se distinguem as silabas que formam as palavras. -> Quando o pulmão está consolidado (pneumonia, infarto pulmonar), condensação pulmonar (inflamatória, neoplásica, pericavitária) -> haverá aumento da ressonância vocal ou broncofonia. -> Ao contrário, na atelectasia, no espessamento e derrames pleurais -> ocorre diminui da ressonância vocal – e coincidem com as mesmas modificações do frêmito toracovocal.  Pectorilóquia fônica -> quando se ouve com nitidez a voz falada  Pectorilóquia afônica -> quando se ouve, também com nitidez, a voz cochichada  Egofonia -> é uma forma especial de broncofonia, é uma broncofonia de qualidade nasalada e metálica. Aparece na parte superior dos derrames pleurais, e também na condensação pulmonar.

Resumindo: Ressonância vocal normal Ressonancia vocal diminuída Ressonancia vocal aumentada:

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Broncofonia – ausculta-se a voz sem nitidez Pectorilóquia fônica – ausculta-se a voz nitidamente Pectorilóquia afônica – ausculta-se a voz mesmo se cochichada Sons raros:

 Anforicos – brônquicos – lembra o som de falar na caverna Cavernosos I=E Cavernas, cistos, bolhas – tuberculose  Sinal de Hamman -> Crepitações grosseiras mediastinais Pneumomediastino (ar dentro do mediastino – enfisema mediastinal) – pôs operatório de cirurgias cardíacas São uma série de estertores sincrônicos com os batimentos cardíacos, e não com a respiração.Crepitação concordantes com os batimentos Tais crepitações são auscultadas mais decúbito lateral esquerdo.

Síndromes pleuro-pulmonares: -> Paciente do sexo feminino, 35 anos, com tosse e febre exame pulmonar. -> Na base direita: Tiragem intercostal; Percussão com submacicez; Frêmito toracovocal aumentado; Asculta com estertores finos. Pectoriloquia áfona e fônica presentes * pegar esteto e colocar no tórax e ao invés de pedir para respirar, pedir para falar trinta e três. Quando normal, não é escutado o som do ‘33’, mas sim apenas um barulho, mas nesses casos, o som da palavra ‘33’, embora fanho, fica mais evidente * quando é escutado um som metálico -> egofonia -> diagnóstico: pneumonia com brônquio aberto  Submacicez –> há algo preenchendo, não é pneumotórax – mas não é liquido pois não é maciço, é um tecido grande, parênquima grande.  Estertor fino – pneumonia  Brônquio aberto -> intensifica-se a percepção do som: o frêmito esta aumentado, eu percebo melhor o ‘33’ pneumonia grande, área grande causando dificuldade de expansão * Importante ouvir na base pulmonar -> não deve haver sons brônquicos (sons brônquicos são sons normais, mas não nessa localização – ele é esternal). ----Derrame pleural:

1) Inspeção -> diminui a expansibilidade, e há abaulamento se o derrame for muito grande. Quando o derrame é pequeno -> Sinal de Lemos Torres 2) Palpação -> diminui a expansibilidade do lado acometido; frêmitos diminuídos, interrompendo transmissão da voz. 3) Percussão -> macicez ou submacicez 4) Ausculta -> não tem murmúrios vesiculares (MV), e na transição do liquido tem som brônquico ou alguns estertores. * Geralmente em cima do derrame pleural não tem o atrito pleural, e o comum é não ter nada, nenhum som. Pneumotórax: 1) Inspeção -> diminuição da expansibilidade; pode ter tiragem, já que é um problema obstrutivo 2) Palpação -> frêmito diminuído por uma camada de ar, expansibilidade diminuída. 3) Percussão -> hipersonoridade ou timpanismo. 4) Ausculta -> sem ausculta no local do pneumotórax, e ausência de MV. * ver traqueia -> se estiver desviada para o lado contrário, contralateral, é paciente grave Fibrose pulmonar: 1) Inspeção -> expansibilidade diminuída de forma difusa, tem tiragem. 2) Palpação -> frêmito normal, já que não é problema de líquido ou ar 3) Percussão -> normal 4) Ausculta -> problema no alvéolo, estertor fino, em velcro, seco * é uma doença do interstício Congestão pulmonar: 1) Inspeção -> diminui a expansibilidade também de forma difusa 2) Palpação -> frêmito normal 3) Percussão -> normal, pois não tem líquido e nem ar acumulados 4) Ausculta -> estertor fino no alvéolo – mas depois há estertor grosso quando o liquido do alvéolo se acumula demais. * é decorrente de ICC – problema no interstício e alvéolo.

BATES: NORMAL: -> Mobilidade normal -> Frêmito toracovocal e sons vocais normais -> Percussão ressonante (som claro atimpânico) -> Traqueia: normal, linha média -> Sons respiratórios: MV; broncovesiculares (sobre grandes brônquios); brônquicos (sobre traqueia) -> Sem sons adventícios

* a árvores traqueobrônquica e alvéolos estão limpos; pleuras finas e estão próximas uma da outra;

PORTO: Síndrome brônquica -> acometimento brônquico por enfermidades que podem causar redução do calibre e hipersecreção brônquica. -> Tosse pode ser seca ou produtiva – decorrente da irritação brônquica ou aumento da produção de muco -> principais causas -> asma, DPOC, bronquiectasia -> em todas ocorre     

Sintomas: dispneia e tosse Inspeção: tórax em posição de inspiração profunda e tiragem Palpação: frêmito toracovocal normal ou diminuído Percussão: normal ou hipersonoridade (asma em crise, paciente hiperinsuflado) Ausculta: diminuição dos MV. * asma: sibilos e roncos * bronquite crônica da DPOC: roncos e sibilos * bronquiectasia: estertores grossos * bronquite aguda: estertores grossos Síndromes parenquimatosas

-> Consolidação (pneumonia, infarto pulmonar, tuberculose); Atelectasia (neoplasias, corpos estranhos); Hiperaeração (enfisema pulmonar). Consolidação: -> condensação do parênquima pulmonar, ocupação dos espaços alveores por célula células e exsudato.     

Sintomas: tosse produtiva, dispneia, dor torácica. Inspeção: expansibilidade diminuída Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal aumentado Percussão: Submacicez ou macicez Ausculta: respiração bronquica substituindo MV, broncofonia ou egofonia, ptectorilóquia, estertores finos Atelectasia:

-> desaparecimento de ar dos alvéolos sem ocupação do espaço por células ou exsudato -> lembrando, por neoplasias ou corpos estranhos. * se a oclusão ocorrer num brônquio principal, ocorre atelectasia de um pulmão inteiro     

Sintomas: dispneia, tosse seca Inspeção: retração de hemitórax e tiragem Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal diminuído Percussão: Submacicez ou macicez Ausculta: som broncovesicular. Ressonancia vocal diminuída Enfisema pulmonar:

-> Hiperaeração pelo aumento dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal,e alterações estruturais das paredes alveolares. É uma variedade anatômica, pode ser causada pelo tabagismo.    

Sintomas: dispneia Inspeção: expansibilidade diminuída e tórax em tonel (casos avançados) Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal diminuído Percussão: no início, sons normais, posteriormente, hiperssonoridade

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Ausculta: MV diminuído; Ressonância vocal diminuída. Síndromes pleurais

-> Pleurite, derrame pleural e pneumotórax. Pleurite: -> Inflamação dos folhetos pleurais, por tuberculose, pneumonias, moléstias reumáticas e outras colagenoses, viroses, neoplasias de pleura e pulmão.     

Sintomas: dor torácica ventilatória dependente. Inspeção: expansibilidade diminuída Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos Percussão: sonoridade normal ou submacicez Ausculta: atrito pleural (principal dado semiológico). Derrame pleural:

-> Em pleurites, pneumonias, neoplasias, colegenoses, ICC, síndrome nefrótica.     

Sintomas: dispneia, tosse, dor torácica Inspeção: expansibilidade diminuída Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal abolido na área do derrame Percussão: Macicez Ausculta: MV abolido na área do derrame; egofonia e estertores finos (apenas na parte mais alta do derrame) Pneumotórax:

-> Ar acumulado no espaço pleural, por lesão traumática, tuberculose, pneumoconiose, neoplasias.     

Sintomas: dispneia, dor torácica no hemitórax comprometido Inspeção: normal ou abaulamento dos espaços intercostais Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos Percussão: Hipersonoridade ou som timpânico Ausculta: MV diminuído; Ressonância vocal diminuída.

* também chamado de síndrome pleural aérea....