Information et consentement des patients se prêtant à un essai clinique PDF

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Dr Margot Illy...

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Ethique et recherche biomédicale ILLY Margaux

15/10/19

Cours 4 Information et consentement des patients se prêtant à un essai clinique Histoire d’une pratique Recherche médicale est une pratique aussi ancienne que la pratique de la médecine. Les premiers écrits datent de l’ère mésopotamienne, Egypte antique (où est né les disciplines comme anatomie et physiologie formé sur corps du supplicié, donc condamner à mort) ou dans la Grèce antique. Pratique qui est resté assez marginale. Évidement à cette époque le consentement n’était pas obligatoire (cf esclaves) L’une des premières définitions de recherche médical de 1690 : « expérimenté, essayé, éprouvé quelque chose, faire plusieurs remarques et observations … on expérimente les remèdes sur des personnes de peu importance »  les personnes sur lesquelles étaient faite cette pratique étaient des personnes vulnérables Locution latine associée à cette pratique « experimentum incorpore vili»  signifie expérimenté sur des corps vides (personnes vivants dans la rue, prostituées, esclaves handicapés, enfants)  pas considéré comme utile à l’humanité, la société Pas de mention de la recherche médicale dans le serment d’Hippocrate. Car pratique interdite par les religions (polythéiste de l’époque) car touche à la sacralité du corps.

Les enfants Les enfants ont fait partie des personnes « privilégiés » sur lesquels on pratiquait la recherche : les orphelins surtout. Ex d’enfant : la vaccination.  A la base la vaccination est injectée de la vaccine, ni plus ni moins que la variole de la vache. La variole qui est la première pathologie à avoir été enrayé grâce à un vaccin (2 endroits dans le monde où il en reste encore), existée et a disséminée ¼ de la population mondiale. La méthode utilisée : est la variolisation. Valorisation : prélever du pus issu d’une pustule variolique (chez quelqu’un qui a la variole) et l’insérer dans un corps sain au moyen d’un incision  espérant pouvoir aider la personne. Rendu compte que 49 personnes sur 50 qui n’attrapait jamais la variole de leur vie (50 ème cas était la personne qui mourrait de cette opération)  Et puis en Angleterre en 1792, médecin Edouard Jenner, se rend compte que les fermiers, en contact des vaches, ne contractent jamais la variole. A eu l’idée de prendre la vaccine, et non la variole d’une fermière, et à injecter à un enfant de 8 ans, James Phillips. Puis à essayer de contaminer cet enfant avec une trentaine de fois  sans résultat  C’est donc comme ca qui est né la vaccination La vaccination est née à partir d’expériences sur un enfant de 8 ans : soit un enfant orphelin soit les parents étaient d’accord  donc consentement n’existe pas.

Les prisonniers

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Personnes qui sont vulnérables car emprise sous l’état mais surtout sont des personnes qui ont nuis a la société. Donc pour aider la société à avoir moins de maladie  utiliser ces personnes. Louis pasteur, au 19ème s, dans lettre envoyée à l’empereur du Brésil « J'offrirais à l'avocat du condamné, la veille de l'exécution de ce dernier, de choisir entre une mort imminente et une expérience qui consisterait dans des inoculations préventives de la rage pour amener la constitution du sujet à être réfractaire à la rage. Moyennant ces épreuves, la vie du condamné serait sauve. [...] Tous les condamnés accepteraient. Le condamné à mort n'appréhende que la mort. »  Pas vraiment consentement. Mais commun dans l’histoire de l’humanité. Certaines prises de la conscience de la vie humaine hors religion. Dans la version officielle : les 1ère test sur l’E humain ont été fait dans le Jura.  La persistance de l’utilisation de personnes vulnérables tout le long de l’histoire. Et jamais eu de moment d’existence de l’éthique médical avant le procès de médecins de Nuremberg

Naissance de l’éthique médicale moderne Persistance de l’utilisation de personnes vulnérables tout au long de l’histoire. l y avait quelques serments ou textes éthiques ou procès mais jamais une véritable existence de l’éthique médical avant ce moment charnière : le procès des médecins de Nuremberg. Après la découverte des pratiques perpétrées dans les camps de la mort  moment charnière car prise de conscience mondiale, vu que c’était une guerre mondiale ! De ceci on s’est rendu compte qu’il y avait un très fort pouvoir du médecin et en plus la médecine est devenue le bras armé de la politique. Prise de consciences surtout de la conscience du consentement dans la recherche : le code de N contient 10 articles et dont au moins 5 articles qui sont que sur le consentement. 1 ère fois qu’on entend le mot « consentement » pour la première fois. Article 1 diapo.  Mais malgré cela les scandales ont continué. 

Les scandales internationaux - Dans les années 60, Jewish Chronic Disease Hospital : il s’agissait de pratiquer une inoculation de cellules cancéreuses à des sujets sains sans leur avoir soumis de protocole de recherche, sans qu’ils aient signé de document autorisant l’étude et où il était reconnu que certains participants étaient dans l’incapacité mentale de donner un consentement valable (personnes en asile psy, ou personnes souffrant de maladies mentales) - La déclaration d’Helsinki en 1964. Différents éléments, mais également scande de la Thalidomide : médicament que l’on donnait aux femmes enceintes quand elles avaient des nausées, médicament avant véritables tests  médicament dont on ne savait pas les différents cas secondaires  donner de très grave malformations fœtales (ex : bras dans le dos…). Pouvait être viable : création d’association pour ces personnes souffrant tout de même d’handicap très lourds. - En 66, médecin anglais, Beecher, a fait un article qui est resté très célèbre, premier à relever, et à éplucher toutes les expés des revues scientifiques et s’est demandé « s’il y avait eu consentement ou pas »  il a vu que dans 22 expériences aucun consentement. Etaient-elles au courant qu’elles participaient à une expérience de recherche médicale ? - En 1972 à Tuskegee, petit ville de l’Alabama, post guerre de sécession (ont subi l’esclavage, populations très pauvres, beaucoup de racisme …). Médecin qui sont allés voir les pop afro américaines pauvres atteintes de la syphilis, pour voir ce qu’il se passait s’ils ne les soignaient pas  Observation de l’évolution de la syphilis sur des personnes afro-américaines, illettrés et non consentement : étude observationnelle En 1932, traitement de la syphilis par la pénicilline, découvert en 40, mais commercialisé en 45 (découvert par Flemming). N’ont pas arrêté, ce sont arrêté seulement en 1972 suite à la publication d’un journaliste. Mais ça se savait dans la communauté

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scientifique : publications récurrentes à ce sujet. Expérience : privation de traitement sur personnes illettrées, non consentante (ne leur ont jamais dit qu’il participait à une expérience, faisaient des prélèvements de temps en temps en échange d’argent…).  Affaire qui a bcp marqué la pop américaine. - En France, première loi qui encadre la recherche médical est en 1988. Maintenant on a la loi Jardé en 2012, mis de côté jusqu’en janvier 2016, l’affaire de Rennes : essai clinique qui a été mené dans un labo privé la ou il y a eu un mort. Mort car le médecin investigateur n’avait pas donné toutes les infos nécessaire à la personne saine. Et quand le patient s’est plein de migraines le médecin lui dit de rentrer chez lui et de prendre un doliprane… s’est retrouvé quelques heures après à l’hôpital en état de mort cérébrale. En plus, pls autres personnes ont failli avoir la même chose car les médecins ne les avaient pas informé de l’hospitalisation de l’un d’entre eux.  Enorme scandale et donc décret de l’application de la loi en 2016 et la loi Jardé appliqué en France en 2016. Loi qui a enlevé le terme de « recherche biomédicale » remplacé par « recherche impliquant la personne humaine ». On parle de recherche interventionnelle (médicament, prise de sang) et non interventionnelle (ex écographie) Consentement libre et éclairé ? Pour consentir je dois être libre. Et pour être libre je dois être informé.

Le concept de consentement Qu’est que consentir ? : en philo « consentir est un acte de volonté par lequel on décide ou même on déclare expressément qu’on ne s’oppose pas à une action déterminée dont l’initiative est prise par autrui »  c’est un non-opposition. Décision en relation d’au moins deux individus. Quatre points clés du consentement. Deux sont obligatoires dans toute forme de cons, et 2 doivent rester possible. Le consentement en quatre points clés :  2 points obligatoires : - Participation : pas cession mais consentement. Pendant longtemps on pensait que la cession n’était pas consentie. Le fait de céder est une forme d’abandonnement. Ce n’est pas une véritable relation dans la cession. - Comprendre/ connaitre  2 points avec possibilité - Le refus : ce qui va poser le plus de pb. Quand on nous propose une action on le droit de dire qu’on a plus envie  refuser exclu toutes menaces et qui prend en considération les conséquences possibles. - Se retirer à tout moment : le consentement reste une volonté de participer, pour peu importe quelle raison on a peu arrêté le protocole sans préjudice.  Avec ces 4 points on peut déterminer si la proposition que l’on nous fait est un consentement ou pas. Con-sentir = est une interaction (sentir avec). Essaye de parfaire cette relation patient / malade qui est inégale sur plusieurs points : au niveau des connaissances, au niveau du corps. Cette dysmétrie de cette relation avec le consentement on arrive finalement à comprendre, à élever le patient : on lui demande son avis, car on va l’impliquer dans l’action. Ces informations qu’on va donner au malade doivent porter sur : - L’état de malade et de sa maladie - L’évolution spontané prévisible en nature, gravité, temps : ce qu’il peut se passer - Les moyens que la médecine offre pour y remédier : les traitements déjà sur le marché, et les éventuels traitements en dév - Leurs conséquences bénéfiques attendues au toxiques possibles

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Essais clinique en 4 phases : - Phase I : Les volontaires sains : quel est la dose qu’il faut ? - Phase II : chez volontaires malades : on veut savoir les bénéfices (placebo ou non pour juger de l’efficacité du produit) - Phase III : sur des malades également mais sur des milliers de personnes malades - Phase IV : mise du le marché ou l’ANSM (Asso National de Sécurité du Médicament) qui est chargé de contrôler les effets secondaires éventuels.

Consentement fait appel au concept d’autonomie. Vient du grec autos (auto) et nomos (règle, désigne la capacité de se gouverner soi-même). Beauchamp et Childress, disent que deux conditions sont essentielles à l’autonomie : - (1) la liberté, comme indépendance vis-à-vis des influences extérieures, - (2) l’action possible comme capacité à agir intentionnellement ». Une personne autonome : « les aptitudes à l’autogouvernement, comme la compréhension, le raisonnement, la délibération et le choix indépendant ». Concept compliqué de l’autonomie qu’il faut séparer de la liberté. Si une personne est « autonome », on peut alors considérer qu’elle est libre de participer ou non à une recherche biomédicale. Mais qu’en est-il de l’information en sa possession ?  Quelques difficultés en recherche : vulnérabilité et impératif éthique Concerne : femmes enceintes, personnes privées de liberté, les personnes en asile, les mineurs, es personnes majeures faisant l'objet d'une mesure de protection légale ou encore les situations d’urgence. Dans toutes ces situations là, demande de consentement très compliqué, mais on ne peut pas les exclure non plus, car on ne pourrait jamais développer de traitement pour eux. Donc en vertu du principe de justice on va essayer de leur faire participer à des recherches, si seulement l’importance du bénéfice escompte est de nature à justifier le risque prévisible encouru. Pour ces personnes là on peut parler de consentement dans une certaine mesure mais sinon on va demander le consentement des tiers : des personnes qui s’en occupent. Mais imposs de faire recherche s’il y a un refus : par ex pour les enfants si refus des parents. Les normes de révélation de l’information : 1- La « norme de l‘exercice professionnel » suppose que seules les médecins ont la compétence requise pour déterminer l’information à transmettre aux patients 2- La « norme de la personne raisonnable » où l’information à révéler dépend de ce que souhaiterait une personne raisonnable potentielle 3- La norme subjective prend l’individu comme mesure, en travaillent au cas par cas, seul norme qui prend en compte ? Notions de bases : 3 grandes parties ou caps dans un consentement : 1- Les conditions préalables : la capacité à comprendre et à décider, et le caractère volontaire de la décision 2- Les éléments de l’info en eux-mêmes : la révélation de l’information matérielle, la recommandations pour un projet, et la compréhension de l’info qui est délivré 3- Les éléments de consentement : la décision du patient et l’autorisation d’un projet choisi. La procédure : Formulaire très long de consentement, médecin donne notice d’information au patient qui explique de façon pédago tout ce qui est lié à ce médicament. Ensuite discussion, pas toujours, mais parfois patient ont besoin de discuter avec le médecin (pose question sur la molécule, la maladie etc). Et puis après remps de réflexion. S’il y a consentement de la part du patient alors il y a des tests (bcp de tests)  sélection de la population. Puis signature du formulaire de recueil du consentement et intégration dans l’essai clinique. Signer est un geste particulier, marque personnelle.

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Aspect contractuel, document long et juridique : - Peut rebuter le patient - Peut l’ennuyer - Protège les laboratoires, décharge de responsabilité Dans la recherche médicale 2 problématiques éthiques : - La caractère volontaire de l’avion : soit patient malade est donc besoin de traitement soit c’est quelqu’un qui fait un essai clinique qui est une volontaire sain et qui donc attend de l’argent. - Dans la révélation de l’information : s’il y a essai, c’est que le produit n’est pas encore testé. Il peut y avoir le placebo qui peut être vu comme une tromperie intentionnelle ou révélation incomplète de l’information. Afin d’éviter que les médecins ne sont encore une fois dans une posture dominante sur la question, et accentuer la dysmétrie médecin/malade, on fait en sorte de faire essais en double aveugle : ni le médecin ni le patient ne sait ce qui est injecté  permettre au patient de pouvoir un peu le pouvoir aussi. Pour le caractère volontaire est ce qu’une participation volontaire s’il y a la crainte (crainte de la maladie ou de la mort) ou le besoin d’argent - Pour le patient en situation d’impasse thérapeutique : choix entre un essai clinique dont il ne connait pas les risques ou un traînement qui ne soigne plus désormais  Troisième principe dans la concept de consentement « le fait de refuser », que choisir entre situation qui comporte des risques éventuels (essais d’un nv traitement) ou rester dans cette situation qui comporte aussi des risques éventuels  balance risque/ risque Un individu est considéré comme autonome s’il n’a pas de pathologies qui va le rendre incapable au sens juridique du terme, mais malgré tout dans n’importe quels types de décisions on est influençable : Subit diverses influences : - Le besoin d’argent ou la maladie - Un sentiment envers le corps médical : personne qui se sente en confiance face à un médecin, ou personne qui n’aime pas les médecins - Un influence familiale (ou dans cercle de connaissance) concernant ses décisions - Un société dans laquelle on s’inscrit - Une religion/ spiritualité qui oriente ses choix  Avec tout ça on peut se dire que décider librement n’est pas facile  Est-il libre de prendre ses décisions ou est-il dans l’illusion d’un vrai choix ? 1- Le cas de l’impasse thérapeutique Mené l’enquête auprès de 20 patient atteints d’asthme sévère non contrôlé ; avec entretien semidirectifs (pas questions déjà préposées, entre 30 min et 1h), à l’hôpital Nord, en 2017/2018, avec patients qui étaient inclus dans des essais cliniques depuis plus d’1 an pour qu’ils aient eu un peu de recul. Pb de la situation d’impasse thérapeutique  un consentement sous influence est-il toujours un consentement ? Pas voulu choisir le cas du cancer, car déjà un imaginaire collectif chargé autour de cette pathologie et car le cancer est une maladie qui implique une deadline : risque létal avéré. Alors qu’avec l’asthme : risque d’excarcération (risque de se noyer, de s’étouffer) mais rarement fatal (seulement si personne est trop loin des hôpitaux). Rarement personne qui meurent d’une crise d’asthme.  Traitement avec cortisone en très haute dose. Médicament bien mais avec effets secondaires (humeurs, poids, mais aussi hépatite à cause de la cortisone : beaucoup de maladies connexes)

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Les patients avaient un choix, un dilemme entre : - Traitement ne fonctionnant pas assez ou potentiellement dangereux - Ou traitement inédit avec des effets bénéfiques SUPPOSÉS  Le connu mais peu efficace OU l’inconnu possiblement efficace ou possiblement dangereux Résultat de l’enquête : 1- Confusion importante entre la contrainte (pression exercée d’un individu sur un autre, pression extérieure) et influence (élément qui risque d’altérer notre capacité décisionnel) - Patient 1 : « il n’y avait rien d’autre à faire »  encore dans le terme de refuser qui est compliqué - Et patient 12 « non, dans cette maladie il n’y a pas de choix. Aucun choix à faire. Il y a une choix à la fin avec la cortisone, et Dieu sait ce que fait la cortisone »  contraint par les évènements  Important donc de différencier les composants de l’actions et les modalités de l’action ellemême - Patient 18 : « On a toujours le choix. Même en situation d’impasse thérapeutique (…). On est quand même un peu coincé (…), mais on a toujours le choix, on peut dire oui ou non, j’aurais pu continuer comme ça aussi »  pour ce patient on a le choix même dans des situations où on est influencé - Patient 9 : « C’est un libre choix. Il y a quand même la possibilité d’arrêter à tout moment, alors, quelque part, c’est un risque calculé » 2- Le rôle important du personnel médical - Patient 13 : « J’y ai donné un coup d’œil et j’ai signé… J’ai confiance en eux » - Patient 9 : « Psychologiquement, je trouve ça bien d’avoir ce document. Parce que c’est une sorte d’engagement de la part de l’équipe de nous faire aller mieux. Ça équilibre la relation un peu. » - 8 sur 20 qui n’ont pas lu le consentement  augmentation de la prise de risque : ne donne pas leur consentement éclairé par conséquent : certains préfèrent déléguer, se laisser guider, ils ont des sentiments de « fierté », « privilège », « reconnaissance » d’avoir été sélectionné « je trouve ça génial qu’il m’ait choisi » Discussion des résultats à  La possibilité de ne pas choisir  Risque action / Risque Inaction Exemple, histoire d’Aristote, de marins pris dans une tempête « (…) dans le cas des cargaisons jetées par-dessus bord dans les tempêtes : à voir en effet les choses simplement, personne, dira-t-on, ne se débarrasse de plein gré de sa cargaison, mais pour son propre salut et celui de l’équipage, tous les marins le font s’ils sont intelligents. (…) Donc, les actes de ce genre sont consentis, bien qu’à les prendre simplement, ils ne le soient sans doute pas. Personne en effet ne prendrait un parti de ce genre comme une fin en elle-même »  dans évènement comme une tempête, l’éventail des choix est limité. Et de ces choix peuvent amener à d’autres choix, d’autre liberté. Aristote nous dit que les actes de ce genre sont consentis, parce qu’ils ne sont pas forcés par quelqu’un. Appelbaum, philosophe américain, a écrit sur le concept d’influence dans la maladie, en recherche médical « la présence d'influence...