Informe CASO Clinico centro de salud PDF

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Informe cuatrimestral de la asignatura mencionada...

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3º Grado de Enfermería Proceso de Atención de Enfermería CASO CLINICO: De Juan paciente de 85 años de edad perteneciente al centro de salud de Federico del castillo de Jaén que lleva siendo visto en domicilio desde el día 8/12/2012 para seguir una cura de seguimiento de pie diabético.

Antecedentes: Diabetes insulinodependiente, intervenido neo vesical, con cáncer uroterial invasivo. Sin antecedentes familiares conocidos

Historia: Paciente que es visto en domicilio por ser dependiente y no poder ir al centro de salud por su propio pie, presenta heridas de pie diabético en sendos pies. Vive solo junto a su mujer, tiene un hijo que va a ayudarle cuando puede, no frecuentemente ya que este trabaja. A mi llegada a domicilio el paciente está adormilado, se encuentra sentado en una silla de ruedas, es poco colaborador a la hora de realizar la valoración inicial por lo que necesitamos ayuda de su cuidadora (esposa), tiene un índice de Barthel 10 y un Glasgow de 12. Realizo cura de seguimiento en la que también doy educación para la salud sobre cuidados posturales y dieta.

Valoración Inicial por patrones funcionales de Gordon

Patrón I: Percepción y Mantenimiento de su salud. El paciente se encuentra confuso por lo que no tiene en cuenta su salud, solamente se queja cuando le realizas la cura de sus pies o siente algo de dolor. Tiene un índice de Barthel de 10, por lo que es totalmente dependiente y no tiene consciencia de nada relacionado con su salud; todo esto lo lleva su cuidadora (su esposa). Los hábitos higiénicos son buenos, está bien aseado, bien vestido y su vivienda está correctamente limpia, su habitación. La cama donde duerme es una cama normal sin barandillas por lo que puede presentar algún peligro, ahora mismo no tiene un colchón antiescaras pero está pendiente de la entrega al igual que de la cama con grúa, porque la cuidadora me expresa verbalmente que aunque le hemos visto sentado en silla de ruedas, ha sido porque de forma puntual le ha ayudado su hijo. Casi siempre se encuentra acostado, porque le resulta muy difícil levantarlo ella sola. Está bien vacunado, la última vacuna de la gripe se la puso en el mes de octubre. No tiene alergias conocidas. Tiene hipertensión arterial, está controlada gracias al tratamiento seguido. No bebe, ni fuma. Su tratamiento habitual es:

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Candersatan 16mg, 28 comp. Omeprazol 20mg, 28 caps. Trazodona clorhidrato 100mg, 60 comp. Oxcarbazepina 300 mg, 100 comp. Torasemida 5 mg, 30 comp Metamizol 575 mg, 20 caps. Absorbentes incontinencia orina noche anato elásticos 80 U. talla grande. Absorbentes incontinencia orina día anato elásticos 80 U. talla grande.

Patrón II: Nutricional y Metabólico. El paciente pesa 80 kg y mide 1,65 Tiene un IMC 31,25. Tiene una dieta sin azúcar ya que es diabético. No toma muchos líquidos, realiza cinco comidas al día (desayuno, a media mañana, comida, merienda y cena), la cuidadora nos dice no comer mucho durante estas, es ella quien le da de comer. El tipo de comida que toma es sólida, aunque muchas veces toma purés caseros. Suele comer normalmente incorporado en la cama con ayuda de su cuidadora. No tiene ningún problema bucodental, mastica despacito aunque se le suele caer algo por las comisuras de la boca. No presenta problemas digestivos, ni intolerancias alimentarias, ni alergias a ningún alimento. No toma ningún tipo de suplementos ni vitaminas. Valoración de la piel: Esta deshidratada, presenta poco cabello en la cabeza, tiene una temperatura de 36,7ºC, las uñas de las manos y de los pies están fuertes y de color amarillento, las uñas de los pies están largas ya que es difícil cortárselas debido a que realiza movimientos muy rápidos e incontrolados de piernas, y si se le hace alguna herida al tener una mala cicatrización podría conllevar a una úlcera. Además tiene úlceras de pie diabético.

Patrón III: Eliminación. - Eliminación intestinal. Es incontinente, por lo que lleva pañales de superabsorbencia tanto de día como de noche, suele presentar estreñimiento, por lo que toma tratamiento (Duphalac) para ello. La esposa nos cuenta que presenta una pequeña hemorroide que le duele solo en algunas ocasiones al defecar. - Eliminación urinaria. Es incontinente, lleva pañales de superabsorbencia tanto de día como de noche, las características de la orina son normales, en cuanto a color y olor, y no presenta dolor. No precisa de sondaje vesical. - Cutánea. No suda nada a través de la piel.

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Patrón IV: Actividad y Ejercicio La actividad y el ejercicio es nulo ya que es totalmente dependiente tanto las actividades de la vida diaria como los autocuidados, su cuidadora principal nos indica que es ella quien le realiza todo tipo de actividades. La cuidadora para algunas actividades de la vida diaria necesita ayuda de su hijo, por lo que se espera a que venga al domicilio para poder realizarlas, una de ellas es el cambio de pañales. Por tanto su actividad física habitual es totalmente sedentaria, no realiza ningún tipo de ejercicio, ni ninguna actividad. Su FC: 65 lpm. Su TA es 120/85. (Controlada por medicación). No presenta problemas cardiovasculares. Su FR: 16. No tiene problemas respiratorios. En cuanto a su movilidad indicar que no tiene fuerza para mantenerse de pie, ni para realizar ninguna actividad por el mismo. Pero sin presenta mucha potencia en sus brazos y piernas para empujar con estos mientras esta tumbado. (Comprobado a la hora de realizarle la cura del pie diabético). La actividad que lo mantiene muchas veces entretenido es ver la televisión. Índice de barthel 10

Patrón V: Sueño y Descanso. No necesita de ayudas para dormir (fármacos), necesita cama articulada, la que está en espera de recibirla junto a colchón antiescaras. Pasa gran parte del tiempo durmiendo

Patrón VI: Cognitivo-Perceptual Su nivel de conciencia es confusa, algunas veces desorientada y adormilado. Tiene alteraciones cognitivas, como problemas para expresar ideas o de memoria, dificultades para la toma de decisiones, problemas de lenguaje, problemas de comprensión. En cuanto a la vista tiene gafas para su déficit visual, las cuales no suele utilizar casi nunca nos comunica su cuidadora principal. Los demás sentidos los tiene sin ningún problema, escucha bien, solo que contesta cuando quiere o dice cosas incoherentes. En relación al dolor, se queja de las ulceras que tiene en uno de los pies, su cuidadora nos expresa verbalmente que si el paciente se queja de algún dolor le administra una pastilla que tiene para calmar este en su tratamiento médico.

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En algunas ocasiones presenta irritabilidad e intranquilidad, sobre todo cuando esta mojado el pañal.

Patrón VII: Autopercepción y autoconcepto. Este patrón no puedo valorarlo; ya que no puedo realizar preguntas a nuestro paciente, porque no está colaborador conmigo a la hora de ejecutar esta valoración. Tampoco puedo pasar ninguna escala, porque no está plenamente consciente, ni orientado.

Patrón VIII: Rol y Relaciones Vive solo con su mujer, de 79 años de edad, tiene un hijo que vive fuera del domicilio familiar, en ocasiones va a ayudar a realizar algunos cuidados personales del paciente. Muchas veces va a visitarlo su hermana (del paciente), dos veces a la semana, (única familiar que tiene cerca). Y sus dos nietos. No puedo pasar el test de Apgar (apoyo social) y riesgo social porque no quiere contestarme a las preguntas. Pero su mujer y su hijo lo apoyan constantemente y está siempre cuidándolo. No puede salir a la calle para relacionarse ya que es dependiente y no puede caminar. Además en el bloque de pisos en el que vive no tiene ascensor por lo que la mujer tampoco puede bajarlo en la silla de ruedas a la calle.

Patrón IX: Sexualidad y Reproducción Este patrón no realizo preguntas es evidente que esta alterado.

Patrón X: Adaptación y Tolerancia al estrés. La mayor parte del tiempo está tranquilo, no puedo preguntarle por acontecimientos que le hayan estresado y como los ha resuelto, ni lo que le estrese actualmente. Su cuidadora nos informa que los problemas que ha tenido en la vida no han sido muy graves y los ha resuelto con facilidad y de forma efectiva. Nunca ha tomado sustancias para superar los problemas.

Patrón XI: Valores y creencias Es católico, en el cabecero de su cama tiene varios rosarios y varias fotografías de estampa religiosas. No puede realizar prácticas religiosas a causa de su enfermedad. No puedo preguntarle lo que le es más importante en su vida.

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Seguimiento en el domicilio con visita programada: Cuidados de Enfermería: Ejecución 11 de diciembre del 2012 Es el primer que visito el domicilio, me encuentro al paciente sentado en una silla de ruedas, cabizbajo, un poco adormilado, me dispongo a realizarle la valoración inicial junto a la cuidadora principal (esposa), ya que el paciente habla muy poco y es poco colaborador. Una realizada la entrevista, valoro el tipo de vivienda, la habitación del paciente, las comodidades que pueda presentar el hogar para ayuda de este. Procedo a observar el estado de sus pies ya que acudo a su domicilio a curarle las ulceras que presenta en ambos pies causadas por el constante roce de las sabanas (a pesar de haberlo encontrado en la silla de ruedas, pero nos comunica la cuidadora que casi nunca lo levanta) y como es diabético, tiene una mala cicatrización, por lo que hay que llevar una cura de seguimiento. Al hacerle la cura de las ulceras de los pies, la realizo lavándole ambos pies mojando una gasa con agua y jabón, la herida la reseco muy bien y aplico aceite corporal en la piel circúndate a la herida. Administro justo en la herida un desbridante, además de poner un trocito de aquacel ag, y un parche hidrocoloide. Le vendo el pie con una venda de velban, pongo taloneras para evitar ulceras en talones y todo esto lo refuerzo con una venda de crepe. Realizo el mismo procedimiento en el otro pie. Observo que el pie derecho tiene las heridas más profundas. Tomo constantes vitales y glicemia.

14 de diciembre del 2012 Me encuentro al paciente encamado y procedo a quitarle los vendajes y los parches, el pie derecho a mejorado pero sigue estando en peor estado que el izquierdo. Limpio las heridas con suero fisiológico, administro loción en piel, desbridante en la herida, pongo un trozo de aquacel ag justo en herida, y parche hidrocoloide, vuelvo vendar con velbán, taloneras y venda de crepe. He observado el estado de las uñas, recomiendo ir al podólogo, y tener mucho cuidado al cortárselas para no causar heridas. Tomo constantes vitales y la glicemia. Educación para la salud a la cuidadora sobre cambios posturales. El paciente se encuentra poco colaborador para realizarle las curas.

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18 de diciembre del 2012 Me encuentro al paciente encamando y me comunica la cuidadora que tiene una glicemia baja, por lo que le está dando unas galletas. Procedo a realizarle las curas como los días anteriores, solo que en el pie izquierdo no aplico desbridante porque ha mejorado mucho su estado, solo le pongo parche hidrocoloide. El paciente sigue poco colaborador, y moviendo las piernas con mucha fuerza cuando limpiamos la herida. Tomo constantes vitales. Educación para la salud sobre cuidados de la piel y cambios posturales.

21 de diciembre del 2012 Paciente encamado, agitado, poco colaborador, con movimiento con fuerza en piernas al realizarle las curas. Toma de constantes vitales, y prueba de glicemia. Buena evolución de las heridas en ambos pies. Explico cómo funciona la cama articulada y la utilidad del colchón antiescaras. (No realizo seguimiento en navidad, por las vacaciones del practicum)

8 de enero del 2013 Paciente encamado parece que está más animado, está más colaborador al realizarle las curas. El estado de las heridas del pie izquierdo es de muy buena evolución ya apenas presenta lesiones en la piel y en el pie derecho no aplico desbridante en esta ocasión. Lavo con suero fisiológico, aquacel ag, parche hidrocoloide y vendas. Pongo en ambos pies las taloneras para evitar ulceras por decúbito. Toma de constantes vitales y prueba de glicemia.

11 de enero del 2013 Sigo con el mismo procedimiento de cura en heridas. Paciente mas adormilado que en el día anterior. Nos comunica la cuidadora que está muy contenta con la cama articulada con barandillas, que se siente más tranquila. Toma de constantes y glicemia.

16 de enero del 2013 Procedo a quitar vendajes y realizo curas. Mismo buen estado que la vez anterior. Observo que la uñas han sido cortadas, por lo que está en perfectas condiciones. Apoyo emocional para la cuidadora. Tomo constantes vitales y prueba de glicemia, esta última un poco baja y se lo comunico a la cuidadora para que le dé algo de comer. 6

Como ha mejorado el estado de sus pies procederemos a venir solo una vez a la semana.

23 de enero del 2013 La cuidadora me comunica el estado de estreñimiento que presenta el paciente y la medicación dada. En cuanto a las curas el pie izquierdo está libre de heridas por lo que solo lo lavo con agua y jabón. Y aplico aceite corporal para mantenerlo hidratado. El pie derecho sigue en evolución buena pero sigo realizando el mismo procedimiento de cura. Toma de constantes y glicemia.

En general; se ha realizado cuidados de enfermería y educación sanitaria con respecto a la forma de los autocuidados del paciente, para prevenir la gravedad de las ulceras y las infecciones de los pies, sobre los cambios posturales y la importancia de la hidratación, entre otros. Se le va informando adecuadamente tanto al paciente como al familiar sobre la evolución de su proceso teniendo en cuenta en todo momento el estado emocional de la cuidadora principal y la capacidad de comprensión. El enfermo presenta mejoría en la curación de las heridas y se van cumpliendo poco a poco algunos de los objetivos propuestos.

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Diagnósticos de Enfermería 1. Deterioro de la movilidad física r/c lesiones en miembros inferiores y deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para levantarse 1º Objetivo - Equilibrio Indicador

Puntuación actual

Equilibrio en sedestación Equilibrio en bipedestación

1 1

Puntuación deseada (Objetivo) 3 3

Indicadores: 1. Equilibrio en sedestación: levemente comprometido. 2. Equilibrio en bipedestación: gravemente comprometido. Intervención 

Terapia de ejercicios: Equilibrio

Actividades  Ayudar al paciente a participar en los ejercicios en posición de decúbito supino, sedestación o bipedestación cada vez que visite el domicilio.  Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran equilibrio.  Facilitar un ambiente seguro para la práctica de ejercicios.  Vigilar respuesta del paciente a los ejercicios de equilibrio cada vez que los realice. 2º objetivo: - Movilidad: Indicador

Puntuación actual

Movimiento articular Indicadores:

2

Puntuación deseada (Objetivo) 3

1. Movimiento articular: Moderadamente comprometido

Intervención 

Prevención de caídas 8

Actividades  Disponer de asiento envolvente para limitar la movilidad.  Proporcionar dispositivos de ayuda para conseguir una deambulación. Intervención 

Cambio de posición

Actividades  Animar al paciente a participar en los cambios de posición.  Colocar una posición que evite tensiones sobre la herida, como este es el caso.

3º Objetivo: - Movimiento coordinado Indicador

Puntuación actual

Estabilidad de movimientos Movimientos en la dirección deseada Indicadores:

2 1

Puntuación deseada (Objetivo) 3 3

1. Estabilidad de movimientos: Sustancialmente comprometido 2. Movimiento en la dirección deseada: Gravemente comprometido Intervención 

Terapia de ejercicios: Control muscular

Actividades  Establecer una secuencia de actividades de cuidados para potenciar los efectos de la terapia especifica de ejercicios.  Reorientar al paciente en cuanto a la conciencia de su cuerpo cada vez que se haga la visita a domicilio.

2. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c la inmovilidad física 1º Objetivo - Curación de la herida por primera intención Indicador

Puntuación actual

Puntuación deseada 9

Resolución de la supuración purulenta Aproximación de los bordes de la herida Formación de cicatriz

2

(Objetivo) 5

2

5

3

5

Indicadores: 1. Resolución de la supuración purulenta: Escaso 2. Aproximación de los bordes de la herida: Sustancial 3. Formación de cicatriz: Sustancial Intervención 

Cuidados de las heridas

Actividades  Anotar características de la herida  Colocar de manera que se evite presionar la herida  Vendar de forma adecuada. Intervención 

Protección contra las infecciones

Actividades  Observar signos y síntomas de infección sistemática y localizada.  Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Intervención 

Cuidados de la piel: Tratamiento tópico.

2º Objetivo - Consecuencias de la inmovilidad: fisiológica. Indicador

Puntuación actual

Úlceras por presión Disminución tono muscular Indicadores:

2 2

Puntuación deseada (Objetivo) 5 4

1. Ulceras por presión: Sustancial 10

2. Disminución tono muscular: Moderado Intervención 

Manejo de presiones

Actividades  Aplicar protectores de talones  Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies. Intervención 

Cuidados del paciente encamado

Actividades  Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel  Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un programa especifico, esta actividad se podría educar a la cuidadora para que colaborase con el plan de cambios posturales. Intervención 

Vigilancia

Actividades  Instaurar medidas para evitar mayor deterioro  Observar si hay infecciones.

3. Deterioro de la memoria r/c demencia m/p incapacidad para recordar información sobre hechos e incapacidad para retener nuevas habilidades. 1º Objetivo - Orientación Cognitiva Indicador

Puntuación actual

Identificar el lugar donde está Indicadores:

3

Puntuación deseada (Objetivo) 5

1. Identificar el lugar donde está: Moderadamente comprometido. Intervención 11



Orientación de la realidad

Actividades  Disponer un enfoque consistente de la situación (firmeza amable, amistad activa y pasiva, hechos concretos) al interactuar con el paciente y que refleje sus necesidades de capacidades particulares  Hacer preguntas de una a una y adecuándose a su capacidad de comprensión.  Observar cambios de sensibilidad y orientación  Proporcionar un ambiente físico consecuente y una rutina diaria. Intervención 

Estimulación Cognoscitiva

Actividades  Orientar con respecto al tiempo, lugar y personas.  Presentar los cambios de manera gradual.

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