Introduction à la psychiatrie PDF

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Note de cours de Bac Médecine à l'ULB...

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INTRODUCTIONS ET GENERALITES/INTRODUCTION A LA PSYCHIATRIE. EXAMEN EN PSYCHIATRIE ET NOTION DE DIAGNOSTIC

I.

INTRODUCTION :

Les origines de la psychiatrie moderne coïncident avec la création début 19ème siècle d'une institution nouvelle : l'asile. Asile : lieu de soins, d'assistance, de contrôle social. Cette réflexion aboutit à la loi de juillet 1830 qui généralise l'implantation des asiles sur le territoire national elle a donné un cadre à son organisation en France. Très tôt la psychiatrie a fait l'objet d'une planification : chaque département est tenu de mettre en place un établissement pour les soigner et surveiller. C'est la 1ère grande loi en France qui donne à la psychiatrie un statut d'exception au sein de la médecine, celui est toujours présent de nos jours. Cette loi a permis d'hospitaliser des personnes sans leur consentement : on appelait cela l'internement. 2 modalités d'accès : • Internement d'office par arrêté du préfet pour raison de sécurité publique (avec certificat médical pour confirmer les troubles de la personne) • Placement volontaire à la demande d'un tiers avec un certificat médical attestant des troubles. Il y a une nouvelle loi le 5 juillet 2011 : Ce sont les professionnels de santé qui ont commencé à se poser des questions sur la nature des soins : long débat 1960/1970 : les hôpitaux psy étaient considérés comme des lieux de passages pour un ensemble de professionnels de sciences humaines tandis que certains psychiatres s’affirmaient comme des guides intellectuels d’une génération. Durant à cette période « des maitres à penser » de cette génération ont travaillé sur la folie et sa prise en charge. Aujourd'hui on travaille toujours sur ces bases. II.

DEFINITIONS :

PSYCHIATRIE : spécialité des maladies mentales qui ont un mode d'expression dans le champ de vie sociale. Spécialité aux confins de la science (unité de recherche en psychiatrie), de la politique (débat sue la réforme de la loi d’hospitalisation sans consentement), de la médecine, des sciences humaines (psychologie, histoire, sociologie). SYMPTOME : signe par lequel s'exprime la souffrance, se manifeste de différentes façons : -> par le trouble d'une fonction : lequel trouble peut être ressenti par le malade ou décrit (mal de tête, pas envie de dormir, fatigue) -> par son entourage : agitation ou discrétion (agressive, entend des choses que son entourage n’entend pas, il participe plus à la vie de famille) è Un symptôme ce n’est pas une maladie ! SYNDROME : regroupement de symptômes par lequel un clinicien cherche à leur donner un sens. Ex en psy : tristesse, fatigue, incapacité à ressentir du plaisir = syndrome d'aspect dépressif (pas forcément de dépression) Ce qui distingue les 2 : le syndrome est déjà un fait pathologique. Ce regroupement est une entité clinique qui est reconnaissable soit par la stabilité de l'association des phénomènes morbides, soit par le fait qu'elle

traduit l'atteinte d'un organe ou d'un système bien définit. MALADIE : diagnostic- hypothèse sur les causes possibles, on propose un pronostic, un ttt qui se construit à partir d'expérience des situations semblables. La maladie se caractérise par un diagnostic qui est le résultat de l'élaboration par le médecin d'une compréhension du phénomène morbide.

III.

LE DIAGNOSTIC :

Il se fait en 3 étapes. • Les symptômes : recueil (famille, patient, examen clinique) • Reconstruction de l'association des symptômes pour constituer des syndromes • Mise en perspective à partir d'une recherche d'arguments (exam clinique, exam complémentaires) Le but de cette démarche est de situer les symptômes dans le cadre d'une maladie avec ses antécédents, son étiologie, son pronostic, ses formes cliniques, son ttt. Un risque assez fréquent est de passer du symptôme au diagnostic et au ttt. Il faut toute une démarche d'investigation, de recherche. En psychiatrie, le travail de compréhension d'un phénomène morbide qui baigne dans une ambiance idéologique très forte. Les maladies mentales sont des maladies, des relations avec le monde extérieur et questionnement net sur la place de l'individu dans le groupe et les valeurs du groupe. La psy c'est un système intellectuel de représentations des maladies mentales, de leurs causes et leur ttt. Le système s'appuie sur des théories qui se sont succédé au cours de l'histoire. Une étape n'efface pas les précédentes, elles se superposent. Les théories continuent à évoluer en mélangeant les anciennes et les récentes. Elles cherchent toutes à soulager le malade de sa souffrance. Une théorie fonctionne à rebours : on trouve un ttt, on regarde les effets, on cherche à comprendre il fonctionne, on déduit une reconstruction des phénomènes psychiques sur lesquels il a pu agir. La psychanalyse a d'abord été un projet thérapeutique avant d'être un modèle de pensée. La compréhension de l'ensemble du déroulement de la maladie est importante car va déterminer l'organisation des soins. Après l'approche théorique permettra au médecin de privilégier telle ou telle thérapie. IV.

L’EXAMEN PSYCHIATRIQUE :

Il s'inscrit dans le cadre d'une relation intersubjective entre le malade et le médecin. La subjectivité fait partie prenante de l'examen psychiatrique : on doit chercher à créer une relation de confiance pour créer, constituer une alliance thérapeutique. Le temps du diagnostic c'est déjà le début des soins même si on commence par l'examen : l'examen a une double démarche qui doit d'abord être technique visant à établir un diagnostic puis un pronostic puis la mise en place du ttt à partir d'indices significatifs. Ces indices significatifs sont essentiellement cliniques, les examens complémentaires sont secondaires en psy. Ce ne sont pas des éléments essentiels du diagnostic en psy. Une démarche plus globale qu'on qualifie de démarche compréhensive = décryptage des différentes situations : derrière l'expression de chaque symptôme il y a une explication psycho, systémique, voire socioculturelle. Systémique : place du malade dans la famille. Socio- culturelle : différentes significations selon les cultures, des symptômes psy. Ces significations s'attachent à la demande du malade, à ses troubles ainsi qu'aux interactions médecin / malade. Il faut comprendre la signification que le malade et la famille attribuent à l'apparition de ses troubles et

aussi de ses attentes en matière de soins. CONDUITE DE L'EXAMEN : il se fait en 3 étapes : • L’observation : temps important. Débute dès le 1er contact et avant même le début du verbal et dure tout au long de l'examen. Il permet le recueil d'indices comportementaux qui vont initier et orienter cette double démarche : diagnostic/compréhensive en donnant des hypothèses de travail. • Examen somatique : souvent nécessaire mais très variable : selon le méd. ttt, hospitalisation, urgences, hôpital psy... • Entretien : en l'absence de troubles majeurs de communication c'est le temps le + important de l'examen. Il y a toujours la double démarche diagnostic/compréhensive mais l'entretien exprimera beaucoup + de choses. On sera attentif à ménager l'expression spontanée du malade pendant l'entretien dirigé par le psy. L'expression spontanée du malade permet d'évacuer ses plaintes ou son vécu subjectif aussi bien actuel que passé, ses représentations de lui-même, ses troubles et ses attentes par rapport au méd. Le temps d'écoute non directif permet d'établir la relation intersubjectivité. Dans le même temps, l'entretien dirigé consiste en un interrogatoire + systématique visant à rechercher les symptômes, les préciser, connaître leurs histoires, leur contexte, les atcd perso et familiaux. L'entretien avec l'entourage est un élément complémentaire important mais il nécessite toujours si possible le consentement du malade si c'est un adulte. On cherche l'adhésion du malade aux soins : créer une relation de confiance.

V. 1. • • • • • • • • • •

INFORMATIONS RECUEILLIES : Relatives aux troubles psys actuels : nature des symptômes ordre d'apparition, chronologie hiérarchie dans leur apparition mode évolutif : aigu, bruyant, insidieux (=non vu) circonstances déclenchantes évolution : ancien, continu, cyclique, discontinu intensité réactivité : évolution selon le contexte réponse au ttt effets des symptômes sur la vie quotidienne, prof, scolaire du malade

2. troubles psy sur la vie entière pour chaque trouble identifiés : • âge du début • façon d'évoluer • intervalle sans maladie 3. • • •

apport de l’examen somatique antécédents chirurgicaux et médicaux ttt en cours exam complémentaires (scan, IRM...)

4. caractéristiques biographiques et de personnalité : On va investiguer les caractères sociodémographiques et la qualité du support social de la pers. • Les conséquences d'une situation psy ne sont pas les même selon : âge, sexe, prof, famille, mode de vie... • Évènements récents de la vie (naissance, dc, divorce), au niveau méd., prof, financier, juridique, légal

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Évènements précoces et histoire du développement affectif de la pers Approfondir la personnalité de la pers Atcd familiaux dans une perspective psychogénétique, troubles mentaux dans la famille qui pourraient engendrer des répercussions sur les enfants (troubles de l'attachement), et dans une perspective purement génétique au terme méd. (troubles bipolaires, schizophrénie parfois) Trouver la manière dont le malade et sa famille se représentent ses troubles mentaux, identification et caractère pathologique de ses symptômes ce qu'on appelle « in sight », la manière dont le malade explique ses symptômes : phénomènes méd., psycho intérieur, extérieur. Apprécier la demande d'aide : existe-t-elle ? Est-elle médicale, psy, sociale, environnementale ?

NOTION DE DIAGNOSTIC : En complément de cette notion d'exam psychiatrique on va approfondir la notion de diagnostic. Dans toute démarche médicale, le diagnostic est le temps spécifique du travail du médecin mais il y a aussi des diagnostics psychopathologiques. La synthèse de la démarche du recueil des symptômes, de leur regroupement et de leur mise en perspective c'est ça qui va permettre de poser un diagnostic et proposer un ttt mais en psy le diagnostic va s'inscrire dans un caractère de référence. Il y a plusieurs façons de poser un diagnostic : • psychopathologique = psychanalyse 3 classes : - névroses - psychoses - états limites : état intermédiaire, état limite, état borderline Dans un modèle clinique traditionnel, on va s'attacher à faire une série de diagnostic sans postulat théorique selon un catalogue qui n'a pas de référence théorique. Chaque catégorie est cohérente et comprend une série de symptômes, syndromes, formes cliniques, diagnostics, formes évolutives, ttt, pronostic. De + en + la démarche d'établissement d'un diagnostic en psychiatrie va aboutir à une 3ème méthode de classification. • Classification méthodologique des maladies Elles ont vocation d'être internationales, due surtout aux marchés internationaux des médicaments car ils sont vendus dans le monde entier et nécessitent des études dans tous les pays où ils sont vendus. Il y a 2 classifications internationales de référence : • « classification internationale des maladies » : pilotée par l'OMS, réunie des spécialistes de tous les pays. Utilisée pour la planification et études à caractère économique. • « DMS IV » : classification plus scientifique de l'association des symptômes...