Le trouble de la personnalité schizotypique PDF

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Comme pour tous les troubles, l’une des premières étapes de la thérapie cognitive du trouble de la personnalité schizotypique consiste à identifier les pensées automatiques typiques. Bien que ces cognitions prennent exactement beaucoup de différences individuelles, elles tournent toujours autour des...

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LE TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ SCHIZOTYPIQUE

Introduction L’isolement social, l’affection restreinte ou inadéquate et le comportement inhabituel sont caractéristiques du trouble de la personnalité schizotypique, les traits qui impressionnent le plus sont les bizarreries de la cognition, les plus graves parmi les distorsions cognitives des troubles de la personnalité. Ils tournent généralement autour de quatre thèmes. Tout d’abord, ces individus ont généralement une idée typique ou paranoïaque. Deuxièmement, ils éprouvent des idées de référence et croient que des événements les concernent sans aucun lien réel avec eux. Le troisième thème est celui des croyances étranges et de la pensée magique. Par exemple, le patient croit qu’un parent mort est présent, ou que d’autres personnes lui lisent la pensée. Enfin, les personnes atteintes de ce trouble se font souvent d’illusions, comme voir des gens dans l’ombre ou dans des dessins d’un mur tapissé. Ces cognitions se reflètent en outre dans un langage extravagant. Bien que cohérent et avec des associations bien établies, le schizotypique est souvent tangentiel, indirect, vague ou trop approfondi. Sans surprise, les affections sont aussi souvent particulières, limitées ou inadaptées à la situation. Conformément à cette constellation de traits, la personne schizotypique se comporte souvent de manière gênante. Par exemple, un patient schizotypique passe des heures chaque jour à ranger des armoires. Une conduite inappropriée accentue l’isolement social extrême lié à ce trouble. Les cognitions déformées du patient sur les autres et sir. interactions sociales maladroites et inconfortables vous conduire à développer) l’anxiété sociale. Bien qu’il puisse y avoir le même manque de désir ou d’appréciation des relations que nous voyons dans les schizoïdes, les chances sont que l’évitement des relations est due à l’anxiété. Diagnostic différentiel Il est très facile de diagnostiquer ces patients, bien qu’il soit nécessaire de les différencier des schizophrènes. S’il y a une indication d’hallucinations, d’idées délirantes ou d’associations laxistes, il faut envisager un diagnostic possible de trouble schizophrène ou de schizophrénie. Bien que dans les deux cas, on peut s’attendre à un langage avec des extravagances, une affection inappropriée ou pauvre et un comportement étrange, le diagnostic de schizophrénie s’applique à une symptomatologie plus grave et plus aiguë. Baron, Asnis et Gruen (1981) ont conçu un protocole pour évaluer ce trouble, qui peut être utile dans le diagnostic. Ce protocole d’entrevue, appelé « Protocole pour personnalités schizotypiques », s’est avéré avoir une fiabilité élevée de retest et d’intertests.

La conceptualisation de la thérapie cognitive Comme pour tous les troubles, l’une des premières étapes de la thérapie cognitive du trouble de la personnalité schizotypique consiste à identifier les pensées automatiques typiques. Bien que ces cognitions prennent exactement beaucoup de différences individuelles, elles tournent toujours autour des sujets auxquels nous avons fait référence. En plus de l’idéation suspicion, des idées de référence, de la pensée magique et des illusions, d’autres pensées automatiques typiques se réfèrent à des peurs et des préoccupations de nature sociale. Comme pour le contenu spécifique des pensées automatiques, il existe des différences individuelles dans le style cognitif. Certaines personnes schizotypiques se concentrent sur les détails et perdent de vue la situation générale, tandis que d’autres excluent l’attention portée aux détails. Beaucoup de schizotypiques tombent dans les distorsions cognitives du raisonnement émotionnel et de la personnalisation. Dans le raisonnement émotionnel, le sujet croit que du fait qu’il éprouve une émotion négative, il y a nécessairement une situation négative externe correspondante. Dans la personnalisation, l’individu croit être responsable de situations externes lorsque ce n’est pas le cas. Ces patients sont généralement très concrets et incapables d’examiner avec précision la probabilité d’un dénouant imaginé (Stone, 1985). Comme les autres caractéristiques de ce trouble, les attitudes et les hypothèses sous-jacentes ont tendance à être extravagantes. Parmi les sujets typiques figure l’idée que les gens ne sont pas dignes de confiance, qu’il faut les soumettre à une vigilance constante. Mais généralement, chaque individu a ses thèmes personnels. Par exemple, des croyances spécifiques telles que « Je sais prédire l’avenir » ou « J’ai un sixième sens » doivent être sondées au cas par cas. La recherche et les découvertes empiriques Kendler, Gruenberg et Strauss (1981) ont constaté que la propagation du trouble de la personnalité schizotypique chez les parents biologiques des schizophrènes adoptés est plus élevée que chez les parents biologiques des témoins, les parents adoptifs des témoins, ou les schizophrènes. D’autres études ont indiqué que la catégorie de la « schizophrénie limite », plus analogue à notre trouble de la personnalité schizotypique actuel, avait un lien familial avec la schizophrénie (Kety et autres, 1968, 1971). Reider (1979) a appliqué les critères du DSM-IH pour le trouble schizotypique aux données de certaines études antérieures qui avaient utilisé l’étiquette de « schizophrénie limite », ainsi qu’à ses propres données; a constaté que parmi 73 % des cas auxquels correspondait le diagnostic de schizophrénie, un seul était également visé par les critères du DSM-III-R pour la schizophrénie. En outre, comme on l’a déjà vu, il n’existe aucune preuve solide que la schizophrénie résulte d’un type unique de personnalité.

Troubles associés de l’Axe I Chez ces patients, la schizophrénie peut être un diagnostic concomitant. En effet, le trouble schizotypique de la personnalité est généralement considéré comme un pôle du continuum qui, à l’autre extrémité, a la schizophrénie. L’expression de la schizophrénie peut être produite par l’effet d’une combinaison de prédisposition génétique et de stress environnemental. Les patients peuvent passer du trouble schizotypique à une désintégration psychotique, surtout s’ils sont socialement isolés ou trébuchent sur des tensions croissantes. Comme ces individus manquent de plus en plus d’occasions de tester la réalité avec les autres, ils sont plus susceptibles de recourir à la fantaisie. Le comportement particulier et l’isolement social créent une spirale prévisible, dans laquelle plus le comportement est excentrique, plus le ridicule et le rejet social sont vécus; cette expérience exacerbe l’anxiété sociale et les comportements inappropriés, ce qui conduit à un plus grand recul. Stratégies cliniques mondiales L’une des premières stratégies avec les patients schizotypiques consiste à établir une relation thérapeutique solide. Comme ils sont susceptibles d’avoir des croyances dysfonctionnelles liées aux personnes, l’importance de la relation thérapeutique ne doit pas être sous-estimée. Une fois établie, elle représente l’étape initiale pour réduire l’isolement social. Ceci est encore plus important qu’avec le schizoïd, car le patient schizotypique est plus à risque de perdre la possibilité d’un bon test de réalité par manque de contact social. En outre, il est caractéristique que le schizotypique désire des relations sociales et souffre de l’isolement. Pour améliorer les interactions sociales et intervenir dans la spirale dont nous avons parlé, l’augmentation du réseau social global des patients peut être une stratégie efficace. Dans ce lien, la deuxième stratégie thérapeutique doit inclure la culture de l’adéquation sociale. Cela peut également être un objectif du traitement, mais il est important que le thérapeute renforce l’adéquation à tout contact avec le patient. Une formation aux aptitudes sociales peut être assurée, ainsi qu’une modélisation du comportement et du langage appropriés. Le thérapeute doit apprendre à ces patients à identifier leurs propres réponses inadéquates. Dans la formation aux aptitudes sociales, la combinaison d’interventions cognitives et comportementales est la plus efficace. En captant et en identifiant les pensées automatiques et les hypothèses sous-jacentes sur l’interaction avec les autres, on peut arriver à une évaluation de ces cognitions. Par exemple, un patient schizotypique peut créer « Je ne vais pas aimer », ou « Je suis un inadapté ». Au cours de l’interaction réelle, il est possible d’identifier et de remettre en question les pensées sur la façon dont les autres voient et examinent le patient. Il faudra aussi dramatiser (avec role-playing) les réponses appropriées et établir une hiérarchie des situations sociales sur lesquelles on va travailler. Le cadrage de groupe est

idéal pour ces interventions, car il permet au patient d’observer ses propres interactions et celles des autres dans un environnement qui lui apporte son soutien. Une autre stratégie importante consiste à maintenir les séances de thérapie structurées. En raison de leur style cognitif discursif, il est facile pour ces patients d’obtenir très peu de résultats pendant la session. En plus d’établir un ordre du jour, le thérapeute peut aider le schizotypique à identifier un petit objectif pour chaque séance. Par exemple, si vous travaillez sur l’anxiété sociale, que le patient apprenne à répondre aux questions à la fin de la séance. L’aspect critique du traitement est d’enseigner à rechercher dans l’environnement des preuves objectives pour l’évaluation des pensées, plutôt que de s’appuyer sur les réponses émotionnelles elles-mêmes. En outre, comme les pensées inadéquates sont susceptibles de rester un aspect de l’expérience vitale de la personne, il est important de lui apprendre à ne pas les tenir compte, et à considérer les conséquences de répondre émotionnellement ou comportementalement en accord avec ces pensées. Comme tous les patients qui apprennent la thérapie cognitive, il est important de se rappeler que ceux-ci connaîtront également un nombre exceptionnellement élevé de cognitions déformées; on ne peut s’attendre à ce que tout le monde cède aux réponses rationnelles. Dans le cas de ces cognitions, l’idée bizarre est traitée comme un symptôme, en concentrant la réponse rationnelle sur ce que le schizotypique pense de ces idées. Par exemple, un patient qui pensait parfois qu’il n’était pas réel a appris à rejeter la pensée « Je ne suis pas réel » lorsqu’elle se produisait. Une patiente a pu faire face à ses pensées paranoïaques de la manière suivante: quand elle buvait dans sa maison dans un verre, on lui croisait l’idée que dans le liquide il pourrait y avoir des éclats de verre; puisqu’il n’y avait aucune preuve en ce sens, après une certaine pratique est venu à ne pas tenir compte de cette pensée. La procédure aide ces patients à accorder peu d’importance à l’idée bizarre quand il apparaît. Les patients doivent comprendre qu’ils n’ont pas besoin de répondre à ces pensées en termes émotionnels ou comportementaux. Au lieu de cela, ils répètent des affirmations préparées, comme « Encore une fois, je peux penser la même chose. Même si j’ai cette pensée, cela ne signifie pas que c’est réel. » Il peut également être bénéfique d’amener les patients à envisager des tests qui réfutent leurs croyances, par exemple en suivant l’exemple des prédictions qu’ils font. Un patient croyait que s’il imaginait quelque chose avec une vie totale, cela arriverait. S’ll était dans un ascenseur, il était terrifié d’imaginer que les fils étaient coupés. Bien que sa conviction soit absolue, il était prêt à aborder cette idée comme s’il ne s’agissait que d’une hypothèse. Sur la base de cette croyance et d’autres, il a prédit ce qui se passerait s’il imaginait certaines choses. Pendant les séances, et comme une tâche à faire à la maison, il les a testés comme une

hypothèse, et n’a trouvé aucun fait à l’appui. Sans abandonner complètement la croyance, il a obtenu un certain soulagement émotionnel en réalisant que ses prédictions précédentes n’avaient généralement pas été remplies, de sorte que tout ce qu’il imaginait ne se produisait pas nécessairement. En plus de s’attaquer à des cognitions spécifiques, une fois que le patient et le thérapeute ont identifié le style cognitif, une intervention peut être conçue. Ces styles se reflètent dans le langage et entravent la bonne communication des patients, tant à l’extérieur qu’à l’intérieur des séances. Si celui-ci a tendance à omettre les détails dans son interprétation des situations, le thérapeute lui fait penser à leur poser des questions. Par ailleurs, si le patient perd de vue la situation globale au profit de détails extrinsèques, on peut lui demander de faire un résumé. Lorsque le patient accepte de travailler sur le style communicatif, un signal, par exemple visuel, lui convient. Ensuite, s’il y a une surexposition, le thérapeute fera le signal, et le patient devra résumer. Il est également important de connaître la justification rationnelle qu’il donne pour abonder dans les détails ou les exclure. Un patient a dit qu’il donnait beaucoup de détails parce qu’il voulait être compris. Réalisant qu’ils le comprenaient moins, parce que personne ne suivait leur argumentation, il a commencé à raccourcir les précisions. Une autre stratégie générale du traitement consiste à contribuer à améliorer la vie du patient de manière pratique. Souvent, ces patients ont du mal à trouver un emploi, à trouver un logement, à rencontrer des gens. Toute intervention concrète du thérapeute (liée, par exemple, aux aptitudes à se débrouiller seule, à l’éducation à l’hygiène personnelle ou aux aptitudes sociales) peut être très bénéfique pour améliorer le mode de vie du schizotypique. Cas d’illustration Frank, un homme de 45 ans avec une longue histoire de perturbation émotionnelle, avait été hospitalisé deux fois pour des épisodes dont il a dit qu’il ne se souvenait pas; selon lui, le frère l’a accusé de l’avoir menacé, mais Frank niait ces incidents. Il vivait seul et a décrit une existence très solitaire. Il n’avait pas travaillé depuis des années, même s’il rêvait de terminer ses études collégiales et d’obtenir un emploi. Il a dit qu’il n’avait pas de contacts sociaux, à l’exception de son appartenance à un groupe politique extrémiste, au cours du conseil d’affaires du pays, où il rencontrait d’autres personnes tout aussi isolées. Parfois, il quittait la maison pendant la journée, mais il restait habituellement dormir ou regarder la télévision. Il préférait sortir la nuit, quand il ne se sentait pas exposé aux regards. Il dînait ou allait à la bibliothèque, où il lisait sur divers sujets. Son appartement était sale et encombré. Frank a dit qu’il avait toujours « vécu en marge », sans participer pleinement à la vie. À l’admission, il a signalé les symptômes suivants: Affectifs: tristesse, anxiété sociale. Physiologiques: palpitations et sueur dans les situations sociales.

Cognitives: pensées automatiques sur l’échec qui avait été sa vie; peur des réactions qu’elle pourrait provoquer chez les autres. Comportemental: isolement social presque complet; langage tangentiel, contact oculaire rare. Dans le traitement, les objectifs initiaux de Frank étaient de réduire son anxiété sociale et de trouver un emploi. Bien que son insuffisance sociale soit évidente à première vue, le thérapeute a estimé qu’il valait mieux attendre qu’une bonne relation ait été établie et que des progrès aient été réalisés avec d’autres objectifs avant d’envisager celle-ci. En ce qui concerne l’anxiété sociale, on lui a présenté le modèle cognitif et on lui a appris à recueillir ses pensées automatiques, qui étaient autrefois erratiques. Il a appris à évaluer l’exactitude des pensées. Certains étaient bizarres et les ont qualifiés de « pensées automatiques inadéquates ». Quand ceux-ci sont apparus, Frank se limitait à les étiqueter et tenait pour acquis qu’ils ne méritaient aucune considération ultérieure, contrairement à d’autres pensées automatiques qu’il pouvait évaluer en utilisant la technique standard de la réponse rationnelle. Le dialogue suivant illustre une session au cours de laquelle certaines des idées rares de Frank sur les interactions sociales ont été abordées: Comment s’est passé cette semaine ? Frank: Avec des hauts et des bas. Je suis allé à une réunion avec l’un des autres membres [du groupe politique]. Thérapeute: Comment s’en est-il tiré? Frank: Très bien. Joe est un grand gars et il semble sympathiser avec moi. Mais à la réuni on, je n’ai pas pu m’empêcher de penser à Anne. J’imaginais qu’il vivait avec elle. Thérapeute : Cela vous a-t-il empêché de participer à la réunion? Frank: Oui. Je ne voulais pas lui parler parce que je savais qu’elle s' en rendait compte. de ce que je pensais. Thérapeute: Quelle preuve en aviez-vous? Frank: C’était juste une intuition étrange. Je l’ai regardée, elle m’a regardé, et j’ai senti qu’elle me lisait la pensée. Elle lui a dit quelque chose ? Frank: Il m’a dit « bonjour » après la réunion, mais a continué à parler à d’autres. Je pense que mon anxiété ne l’aimait pas. Thérapeute : Il ne lui a donc rien dit de négatif et l’a accueilli à l’amiable. Qu’est-ce qui vous amène à vous attribuer cette réaction négative? Frank: Je pouvais vraiment le sentir. Thérapeute : Rappelez-vous ce que nous avons dit au sujet de ressentir des choses au sujet des autres. Certes, nous recueillons des indices sur les réactions

des autres qui sont parfois difficiles à voir-baliser, mais rappelez-vous que souvent ces sentiments ne font que refléter ce que nous avons pensé nous-mêmes. Vous me comprenez ? Frank: Je crois que oui. Mais il semblait très réel. Thérapeute : D’accord, les sentiments étaient réels, mais étaient-ils fondés sur des données précises? Frank: Je pense que j’ai supposé que c’est pourquoi je me sentais de cette façon. Thérapeute: Bien sûr, vous aviez une hypothèse sur vos sentiments; mais cette anxiété ne pourrait-elle pas être le résultat de la peur de la réaction d’Anne à vous? Frank: Je vois que cela pourrait être, mais comment puis-je savoir si la réaction de celui-ci a été négative ou non? Thérapeute : Bonne question. Voyons comment nous pourrions le savoir. Faisons une liste des vraies clés — pas de vos sentiments, car ils sont une conséquence de ce que vous pensez —, qui nous donnent une indication sur les réactions des autres. Mais rappelez-vous, Frank, que nous ne savons jamais avec certitude ce qu’un autre pense, bien que pour l’évaluer, nous avons recours à des indices légitimes. Qu’est-ce qu’un indice serait? Frank: Je suppose que ce qu’elle dit. S’ll dit qu’il m’aime bien, ou qu’il ne me parle pas, je saurai ce qu’il pense. Thérapeute : Cela semble logique, mais pensons-y plus attentivement. Si quelqu’un vous dit quelque chose de directement positif ou négatif, la chose la plus plausible est de supposer que c’est ce qu’il pense. C’est ce qu’il veut dire ? Frank: Oui. Et s' ils ne me disent rien, je peux supposer que je n’aime pas ça. Thérapeute : C’est une deuxième partie que nous devons mieux examiner. S’ils ne vous disent rien, supposez-vous qu’ils n’aiment pas ça? Frank: Oui. Thérapeute : N’y a-t-il pas d’autres possibilités? Frank: J’ai du mal à les imaginer. Et si l’autre personne était timide ? Frank: Croyez-vous? Le thérapeute et Frank ont continué dans cette direction, décrivant les autres clés spécifiques sur lesquelles le patient pouvait compter, les clés ambigues et les clés peu fiables. La transcription illustre sa conviction particulière qu’il savait ce que pensaient les autres, ainsi que son manque d’information sur la façon dont ceux-ci réagissent dans les situations sociales. Pendant que Frank apprenait à identifier et à modifier les pensées, le thérapeute lui a assigné une série de tâches ménagères pour entrer en contact avec d’autres

personnes. Il a dû aller faire du shopping ou à la bibliothèque pendant la journée, et parler à quelqu’un. Il a ensuite invité quelqu’un à dîner avec lui. Au cours du traitement, Frank a gagné dans l’adéquation sociale, bien qu’il ait continué à exprimer beaucoup de pensées automatiques inadéquates. Lorsque ceux-ci apparaissaient à la séance, le thérapeute et Frank les identifiaient et continuaient ensuite avec le sujet qu’ils traitaient. Ce n’était pas facile d’aider Frank à trouver du travail. Il avait passé beaucoup ...