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TEMA 9: El Consentimiento Informado:La información al paciente

ESQUEMA GENERAL 1. Normativa rreguladora eguladora. o

Ley 41/2002 Es la que vamos a manejar( hay enlance directo a la ley en el ppt)

o Orden de 8 julio de 2009 de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía 2. Conceptos (ley 41/2002). Porque son erróneos en la práctica clínica (es decir, si tu no conoces la ley te pueden juzgar igualmente) o

Consentimiento informado (CI)

o

Información clínica

o

Intervención en el ámbito de la sanidad (la ley no utiliza el término de intervención solo en

o

el contexto de operación quirúrgica, sino que es concepto mucho más amplio) Pilares básicos del CI

3. Caracterís Características ticas de la información o

Titular del derecho

o

Contenido

o

Extensión

Leyes estatales y autonó autonómicas micas ( que solo tienen vigencia en un una a comunidad autónoma)

1. NORMATIVA REGULADORA El Consentimiento Informado se ve regido por dos normativas

A. Ley de 41/ 2002. Ley Básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica o

Conceptos básicos (esta ley recoge los conceptos básicos que sirven de base para que sobre ella legisle la autonomía: puede concretarlo, ampliarlo, matizarlos pero no puede contradecirlos. Cada autonomía tiene su propia normativa)  Libertad del pacient paciente e para tomar sus propias decis decisiones iones iones. El paciente es libre 

Qué se hace con la informaci información ón clínica y cómo se maneja

B. Orden de 8 de julio de 2009 d de e la Consejería de Salud de la Jun Junta ta de Andalucía o

Se dictan instrucciones a los Centros del Sistema Sanitario Público en relación con el procedimiento del CI ( Consentimiento Informado)

o o

Sigue en todos sus puntos el contenido de la ley 41/2002.

Prof: Es igual que ley de 41/2002, son superponibles, no introduce novedad. Esta orden se refiere a lo público, así que las privadas quedan bajo el amparo de la ley estatal, que regula toda actividad

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2. CONCEPTOS

A. Consentimiento Informado: “Conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.” (ART. 3)

Profesora: En ningún lado dice que sea solo escrito. No es so solo lo un documento escrito, es lógico porque se va realizar en cualquier actuación y el paciente también da su consentimiento sin firmar. Para cualquier actuación sanitaria, sea cual sea, es necesaria la

obtención

de

la

conformidad

del paciente

Solamente en circunstancias muy concretas, la ley exige el consentimiento informado por escrito. En el resto de las intervenciones sanitarias es suficiente vía verbal, siendo suficiente accediendo el paciente a someterse a la actuación sanitaria en cuestión. Es un proceso dinámico: el médico va dando información continuamente y el paciente va dando su conformidad continuamente. Ejemplo crespo: cuando pones la mano para que te saquen sangre estás dando tu consentimiento sin firmar nada I.

Libre Libre. Es la conformidad libre del paciente, es decir sin coacción (se entiende por coacción por el simple hecho de que no se le informe de las alternativas que puede haber, al paciente le faltan datos para tomar decisión). Como no se ciñe a las exigencias legales no tiene valor si tu le pides firmar el consentimiento informado si realmente no le has informado

II.

Voluntaria Voluntaria. Por decisión propia, no por familiares ni demás.

III.

Plenas facultades. Plenas habilidades psíquicas para tomar una decisión. Sobre todo en la esfera cognitiva y con suficiencia voluntad. Es el médico el responsable de que todo esto

IV.

se cumpla Consciente. Con pleno conocimiento de lo que hace

B. Información Clínica I.

Todo dato cualqui cualquiera era que sea su forma, clase o tipo tipo. Un EEC, una auscultación, una analítica…

II.

Que permita adquirir o ampliar con conocimientos ocimientos sobre el ele e estado físico y la ssalud alud de una persona

III.

O la forma de preserv preservarla, arla, cuidarla o mejorarla y recuperarla

C. Intervención En El Ámbito De La Sanidad. Cualquier cosa que haga el médico

2/

I.

Toda actuación con fines:  Diagnóstico  Preventivos  Terapéuticos  Rehabilitadores  Investigación

D. Pilares Básicos Del CI I.

Es como un edificio que se construye sobre dos soportes: la información y la conformidad

3. CARACTERÍSTICAS DE LA INFORMACIÓN A. Titular Del Derecho. I.

A quien tenemos que darle la información

Paciente  El primer titular del derecho es el propio paciente  Derecho a no ser informa informado do

II.

Personas vinculad vinculadas as como segundo titular.  Si el paciente no lo prohíbe prohíbe( porque es el titular del derecho) .  Puede haber situaciones conflictivas.

A.1 Paciente con d derecho erecho a no ser informado





El médico debe respetar su vvoluntad oluntad o

Anotar en Histori Historia a clínica clínica. Se anota en la historia clínica que el paciente no quiere recibirla

o

Obtener el consenti consentimiento miento. Aunque el paciente no quiera ser informado si d debemos ebemos obtener su consentimiento par para a realizar cualquier intervenció intervención n

Límites (interés de la salud). Son excepciones al derecho de no ser informados

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o

Paciente Paciente. Si corre peligro la ssalud alud del paciente a pesar de que te este diciendo que no quiere recibir la información, debemos dársela.  Ejemplo: Paciente con un IAM, que no quiere ser informado. ¿Debe darle el médico información? Si no se le da información acerca de los hábitos de vida que debe llevar, pondría en peligro la vida del paciente: qué debe comer, que tipo de esfuerzos puede o no realizar, dejar de fumar, eliminar el alcohol… todo esto es información clínica. Por ello habrá que darle obligatoriamente información sobre el estilo de vida que debe llevar así como la información necesaria para que el paciente al sucederle una nueva crisis sepa cómo actuar o cómo prevenirla . 

Mujer que te tiene cólico nefrítico y tiene un solo riñón, que se ve en la RX y resulta que no quiere recibir información, porque dice que es muy hipocondríaca. Corre peligro su salud? Sí, hay que informarla.



Otro ejemplo sería : Una persona se somete a pruebas de alergia, y cuando le van a dar información sobre la prueba ella no quiere saber nada. Hay que informarla por ser posible tener un shock anafiláctico, ella debe saber ante que síntomas debe acudir a urgencia

o

Terceros Terceros. Si corre peligro la ssalud alud de tercero si no quiere recibir la información, debemos dársela. Ejemplo: Por temas sobre todo de pruebas genéticas. Si esa persona que tiene una alteración genética no quiere saber nada de su alteración, debemos informarla por si quiere tener hijo, o por familiares que puedan tener su misma alteración

o

Colectividad Colectividad. Si cuando no le damos la información corr corre e peligro a la colectividad, , debemos dársel dársela. a. Ejemplo: . EDO ( enfermedad de Declaración obligatoria). Se rigen por una ley especial, para no tener en cuenta la opinión del paciente. El médico actúa incluso reteniendo contra su voluntad al paciente.

o

Exigencias terapéuticas d del el caso. Porque el paciente debe ccooperar ooperar ooperar.. Ejemplo. Si diagnosticamos una diabetes debemos hacerle recomendaciones dietéticas, y sobre sus controles y medicación. Hay que dárselo por exigencias terapéuticas del caso porque el paciente tiene que pincharse insulina, tiene que saber de su enfermedad

A.2 Personas vincul vinculadas adas al paciente Si el paciente no lo prohíbe de forma expresa o tácita. 

Expresa Expresa. El paciente pide directam directamente ente que no se le diga: no se lo diga a mi mujer que tiene

depresión 

Tácita Tácita. El paciente no lo dice claramente pero se sobreentiende que n no o quiere decirlo decirlo. Cuando le

va a dar los resultados el paciente dice : niña salte fuera que voy a hablar con el médico.. Si el médico no lo tiene claro, sse e lo pregunta : “¿No quiere que lo sepa su mujer?, entonces, ¿ quién quiere que lo sepa? “ y se apunta en la historia clínica.

A.3 Situaciones conflictivas. Se suelen producir cuando tenemos la negativa expresa del paciente a dar la información a familiares o a personas vinculadas. Constancia en la historia clínica a doc documento umento apropiado.

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 

EDO EDO. Como tienen alto riesgo de epidemia titiene ene una ley específica . Al paciente se le somete a tratamiento y se le informa quiera o no qui quiera era era. Prima el bien de la comuni comunidad dad. Enfermedades infectocont infectocontagiosas. agiosas. SIDA. Se pidió al estado una normativa jurídica para ver que se hacía con los pacientes, pero en España NO. Los colegios adoptaron las recomendaciones de las normativas europeas. Si el paciente lo prohíbe no se le dice nada a las parejas. Primero respetar la confidencialidad a toda costa. Tiene que indicar al paciente que debe informar a sus familiares, a sus parejas o a su pareja. El médico se puede ofrecer a dar información a estos familiares. o

Si el paciente se ni niega ega a todo todo. El médico no puede hacer nada, no puede revelarla. Pero puede decirle: sepa usted que como se contagie una pareja suya porque usted no diga nada, puede ser denunciado por un delito de lesiones.

o

No ha habido dolo (d (dolo=mala olo=mala fe) fe),, en un caso de un hombre que contagio a su mujer y a su hija con VIH, no le aplicaron la pena máxima porque no había dolo.

o

En el caso del sida pri prima ma el bien individual sobre el colectivo.

Bibliografía: viene una noticia recogiendo el hecho que se comenta arriba donde un hombre contagió a su mujer y a su hija con VIH. Esto puede ser un titular sensacionalista ( por eso tuvo repercusión mediática): así que expongo los hechos: supuesto delito de lesiones por contagio de SIDA de un hombre a una mujer por transmisión sexual al romperse el preservativo, y contagio a la hija de ambos fruto de dicha relación. El hombre ocultó en todo momento ser transmisor del VIH El hombre fue absuelto, puesto que el tribunal, más allá de todo debate ético, interpretó que no había dolo directo. A cualquiera que lea esto, le resulta chocante claro, y en el artículo de la biliografía nos dice que reflexionemos del papel ingrato del tribunal que mucha veces actúa como mero intérprete de normas. 

Paciente contagiado ccon on ETS. Ejemplo de un hombre con ETS que le dice a la mujer que se ha contagiado sentándose en la tapa de un váter. Va la mujer al médico y le pregunta si es posible. El médico que debe guardar la confidencialidad, le dice que no, solo se trasmite por enfermedades sexuales. Punto.

B. Contenido La información ha de ser I.

Adecuada  Verdadera  Comprensible. Adaptarse al nivel cultural del paciente  Continuada.

II.

Acerca de  Diagnóstico  Pronóstico  Alternativas de tratamiento. Jueces condenan mucho a médicos por esto

B.1 Tipos  Proporcionada verbalmente verbalmente.. Es la Información general (estándar)  Dejar constancia en lla a HC  Comprende

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1. Finalidad 2. Naturaleza 3. Riesgos 4. Consecuencias 5. Alternativas de tratamiento  Proporcionada por escri escrito. to. Es la In Información formación básica.  Dejar constancia en el fformulario ormulario de CI  Comprende: 1. Consecuencias relevantes 2. Riesgos personales o profesionales 3. Riesgos probables 4. Contraindicaciones

C. Extensión I.

Tipo de intervenci intervención ón  Medicina curativa  Medicina satisfactiva

II.

Estado clínico d del el paciente  Privilegio terapéutico o est estado ado de necesidad terapéutica.. o

Si el médico cree que de darle la información pu puede ede empeorar su salud, puede no darle toda la inf información. ormación. En estos casos h hay ay que dejarlo anotado en la histori historia a clínica clínica, y si el paciente no lo ha prohibido puede darle la información a la familia. MAP le llega los familiares le han

diangósticado un Ca mestatatizado. Vienen los familiares a decirle al médico que no le diga nada al paciente. En el hospital no le ha dicho nada al paciente. El MAP le dice al familiar yo no diré nada si el paciente no pregunta, si pregunta tengo que decírselo. Entonces tenemos 3 Niv Niveles eles i.

Privilegio tterapéutico. erapéutico. Mínima información

ii.

Medicina cur curativa. ativa. Estándar o básica si es oral o escrita. Si damos la escrita (b (básica) ásica) damos además la infor información mación verbal verbal. Si

iii.

damos la verbal solo la verbal.. Medicina satisfactiv satisfactiva a. En cirugía siempre comentar los más mínimos riesgos que pueda haber, darle toda la información, y decirle al paciente que puede haber que hacer más intervenciones

Aclaración: Siempre que la ley nos obliga a dar una inform información ación básica debemos complementarl complementarlaa con la información gener general al o estándar. Mientras que si solo hay que dar la información estándar o general no se complementa con la básica

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TEMA 10: Consentimiento Informado: su obtención TEMA 11: Responsabilidad profesional derivada del CI Tema 10: Consentimiento informado: Su obtención ESQUEMA GENERAL 1. Caracterís Características ticas del consentimiento in informado(CI) formado(CI) formado(CI): A) Titular del derecho B) Tiempo para otorgar el CI C) Revocación del CI D) Forma del CI 2. Excepcion Excepciones es al consentimiento consentimiento: A) Riesgo para la salud pública B) Riesgo inmediato y grave para la salud del paciente. R 1. CARACTERISTICAS DEL CI 1. A.TITULAR del derecho El titular del derecho puede ser:  El paciente si: -

Es mayor de edad (en España: mayor de 18 años) y está en plenas facultades.

-

Es mayor de 16 años o está emancipado. (Veremos más adelante que los menores de 16 años

también pueden estar emancipados). una persona con 16 años ya tiene madurez psíquica para tomar sus decisiones. Por tanto, la ley otorga a los pacientes de 16 años el derecho a ser titular del CI. Hablemos ahora un poquito de EMANCIPACIÓN. La emancipación se da en personas que son menores de edad pero que superan los 16 años. Y también podemos bajar el tope de edad a los 14 (siempre y cuando hayan obtenido matrimonio civil). Una persona emancipada goza de los mismos derechos que el mayor de edad. La emancipación debe ser concedida por un juez en función de la madurez psíquica de esa persona. Para ello, el juez solicita una pericial psiquiátrica y en función de los resultados, emitirá un auto sonde se comunica si concede o no la emancipación. Aparte de esta pericial psiquiátrica, el juez valora también los siguientes aspectos y puede conceder la emancipación si: -

El menor tiene bienes económico económicos y quiere ser él quien los maneje. En este caso el paciente debe

-

tener 16 años o más. El menor contrae matrimonio legal legal. Según el Código Civil para contraer matrimonio debe tener 14 años o más. No valen los matrimonios por ritos gitanos, rumanos,… Sólo valen matrimonios registrados en registro civil.

Nuevamente, la ley introduce una serie de límit límites es. Los menores de edad (pero mayores de 16 años o emancipados) prestarán ellos mismos su consentimiento. Excepto si la intervención tiene un grave riesgo

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para su vida. Si hay grave riesgo, el médico tiene la obligación de informar a los padres o tutores legales, aunque el menor nos lo haya prohibido expresamente. A pesar de esto, en ningún caso admitiremos el consentimiento de los padres, solo admitiremos el del menor. Es decir, por mucho que los padres no nos autoricen a llevar a cabo la intervención por los riesgos mencionados, si el menor nos autoriza, la realizaremos. Los padres en ningún caso podrán decidir en nombre del menor. El CI lo prestarán siempre los mayores de edad en los casos de: -

Ensayos cl clínicos ínicos ínicos: el menor no puede darnos su consentimiento aunque tenga 16 años. En los ensayos con menores el CI es por representación. (Solo podría darnos su CI si tiene los 18 años cumplidos).

-

Técnicas de reproducción asistida: la ley prohíbe que se lleven a cabo en menores de 18 años.

-

El artículo 156 del Có Código digo Penal recog recoge: e: 

Trasplante de órganos: en el caso de obtención de órganos de donantes vivos, deben haber cumplido los 18 años.

 

Esterilización Esterilización:18 años cumplidos Cirugía sexual: 18 años cumplidos

Antes, también estaba introducida la IVE, y por eso, había que recurrir a los padres, si el paciente era menor de edad (no tenía cumplido los 18 años). Pero con la ley actual, hay más libertinaje. Ahora, pueden abortar las menores de 18 siendo ellas mismas las titulares del CI..  Otro que no es el paciente. Esto se llama:: “Consentimiento p or repr representación esentación”. Se da en un menor no emancipado o en adultos incapaces. En este caso son otras personas las que nos otorgan la conformidad en el nombre del paciente. Hablamos siempre de:  Menores de 16 años años. La conformidad nos la darán:  Representantes legales: suelen ser los padres  Si tiene 12 años cumplidos habrá que escuchar y tener en cuenta la opinión del menor.  Incapaces Incapaces. Cuando hablamos de incapacidad, esta puede ser:  Legal (o también llamada “de de derecho derecho”): existe sentencia firme de un juez que incapacita al sujeto y se nombra a un tutor legal, que será quien nos tenga que dar el consentimiento. ¡¡¡Cuidadín con esto que hay q saber diferenciar: tutor legal hay sólo UNO y persona vinculada hay una o varias. Esto es importante porque a la hora de dar el CI, en los incapacitados de derecho, sólo lo podrá dar el designado como tutor legal (y no cualquier familiar cercano que tenga).  De hecho hecho: se considera cuando estamos ante una situación clínica que merma las facultades mentales del paciente en ese momento (por ejemplo: personas en coma, demencia senil, Alzheimer...) En este caso el CI lo otorgan las personas vinculadas al paciente. 1.B. TIEMPO para otorgar el CI Se dará el tiempo suficiente para que el paciente pueda meditarlo y madurar la decisión. Cuanto más riesgo tenga la intervención, más tiempo tendrá que tener la persona para pensarlo. El CI se obtiene al inicio de la intervención y ante cada modificación durante el curso evolutivo de una intervención. Es algo dinámico.

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1.C. REVOCACIÓN del CI El paciente está en su derecho legal de decidir que no continua con una actuación aunque ya nos haya dado su consentimiento previo. La revocación puede hacerla en cualquier momento y sin revelar las causas que le inducen a ello. La obligación del médico es informar al paciente de las consecuencias negativas que pueden surgir e indicar cuál es el momento más adecuado para abandonar porque conlleve menos riesgo. Otra obligación del méd...