Nódulos Benignos Hepáticos e Hepatocarcinoma PDF

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Resumo de aula do professor Adalberto Amorim e de livros textos....

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DOENÇAS DO APARELHO DIGESTIVO U2 Aula 04 - Nódulos Benignos Hepáticos e Hepatocarcinoma NÓDULOS BENIGNOS HEPÁTICOS INTRODUÇÃO

DOENÇA HEPÁTICA POLICÍSTICA

 Maior número de diagnósticos devido aprimoramento dos métodos de imagem  Meta: diagnóstico precoce do hepatocarcinoma

o

 Arsenal diagnóstico:  Ultrassonografia  Ultrassonografia com contraste microbolhas  Tomografia computadorizada (TC)  Ressonância magnética

 Cisto hepático simples:  Achados incidentais  Doença policística/hepato-renal  Raros

 Os tumores hepáticos podem se originar do fígado – a partir de hepatócitos, do epitélio dos ductos biliares ou do tecido mesenquimal hepático – ou podem se implantar no parênquima hepático a partir de lesões primárias em órgãos próximos ou distantes do fígado  Com exceção dos hemangiomas cavernosos, os tumores hepáticos benignos são raros em todas as faixas etárias, em todo o mundo, sendo geralmente descobertos incidentalmente em pacientes sem história clínica, exame físico ou evidências sorológicas de doença hepática ou malignidade.

PRINCIPAIS LESÕES BENIGNAS    

Lesões císticas Hemangioma Hiperplasia nodular focal Adenoma

LESÕES CÍSTICAS

 Hidatidose  Causada por parasitas  Mais comum no sul do país  A lesão pode ser cística ou múltipla  Calcificações parietais no parênquima

 Cisto hepático simples:  Lesão focal hepática mais comum  Bem delimitada  Predominante em mulheres  Anecóico

HEMANGIOMA CAVERNOSO (HC)     

Nódulo sólido e benigno O mais comum Predomina em mulheres 3ª e 4ª décadas ↑ hormonal: ACO, puberdade, gravidez

Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN

2  Embora os HCs possam ser encontrados em todas as faixas etárias e em ambos os sexos, são mais frequentemente identificados em mulheres (60 a 80%), entre a terceira e a quinta década de vida.  Esses tumores aumentam de volume durante a gestação ou durante o uso de estrógenos e são mais comuns em multíparas  Os HCs são geralmente lesões solitárias, mas tumores múltiplos podem ocorrer em até 10% dos pacientes.  Normalmente, localizam-se no lobo hepático direito e os tumores maiores podem ser pedunculados.  Pode haver fibrose central e trombos nos espaços vasculares  A biópsia hepática percutânea é contraindicada em virtude do grande risco de hemorragia intraperitoneal.  A grande maioria dos HC é pequena e assintomática, constituindo achados incidentais de exames de imagem, laparoscopias por outros motivos ou durante necropsia.  Lesões maiores que 4 cm e 10 cm são sintomáticas, respectivamente, em 40 e 90% dos casos.  A dor em andar superior do abdome é o sintoma mais frequente, sendo resultado de infartos e necrose, pressão sobre estruturas adjacentes, distensão da cápsula hepática, ou alto fluxo sanguíneo.  Sintomas compressivos podem ocorrer, tais como hiporexia, plenitude pós-prandial precoce, náuseas e vômitos, obviamente, nos HC gigantes.  O exame físico pode identificar hepatomegalia e/ou massa palpável, ou mesmo um sopro sob a parede abdominal.  Como é muito rara a presença de sintomas nos pacientes sintomáticos, devem ser afastadas outras causas, antes de se atribuir os sintomas aos hemangiomas  Em geral, o tratamento dos HCs é expectante, a despeito do pequeno risco potencial de ruptura.  Apenas ocasionalmente, haverá crescimento do tumor, aparecimento de sintomas ou complicações, requerendo ressecção cirúrgica.

ADENOMA HEPÁTICO (AHC)  O AHC é uma rara lesão hepática sólida  Tumor geralmente único (exceto nos portadores de glicogenose), macio, bem circunscrito, com ou sem cápsula, variando em tamanho entre 1 a 30 cm.  Pode haver áreas centrais de necrose e hemorragia.  Associação com uso de anticoncepcionais orais (ACO) por tempo prolongado (93% dos casos)  O maior risco ocorre em mulheres com mais de 30 anos que fazem uso de ACO por mais de 5 anos.  O risco estimado de desenvolvimento de AHC em mulheres que fazem uso contínuo de ACO por 5 a 7 anos é 5 vezes maior que na população geral e 25 vezes maior quando o uso é por período superior a 9 anos.

 Mais frequente em mulheres em idade fértil  Homens x Anabolizantes  Além de se relacionarem ao uso crônico de ACO, os AHCs ocorrem em associação com diabetes mellitus, glicogenose Tipo I ou III, gravidez e uso crônico de esteroides anabolizantes.  Apesar de poder ser um achado incidental em um paciente assintomático, o AHC frequentemente cursa com uma diversidade de sintomas, tais como:  (1) dor epigástrica ou em hipocôndrio direito (sintoma mais comum, em 52%, causado por sangramento ou infarto intratumoral), a qual pode ser súbita e intensa em 30% dos pacientes;  (2) massa abdominal palpável (25% a 35%);  (3) hepatomegalia;  (4) dor abdominal crônica ou intermitente (20% a 25%), causada por compressão de estruturas próximas; ou  (5) sinais e sintomas compatíveis com ruptura subcapsular ou para peritônio livre: dor abdominal súbita, palidez cutânea, hipotensão arterial ou morte súbita.  O diagnóstico é feito basicamente pelo conjunto dos achados imaginológicos à TC, US ou RNM, sendo que a arteriografia hepática é um procedimento de grande valia.  Casos de difícil diagnóstico, especialmente aqueles nos quais não se consegue afastar a presença de carcinoma hepatocelular, podem requerer ressecção para diagnóstico histopatológico.  O tratamento dos AHCs consiste, fundamentalmente, em excisão cirúrgica, em virtude de:  (1) risco de hemorragia intratumoral ou intraperitoneal;  (2) risco – provavelmente baixo – de transformação maligna em carcinoma hepatocelular; e  (3) frequente dificuldade de diferenciação histológica com hepatocarcinomas bem diferenciados.  Adenomas multifocais ou difusos podem requerer Transplante Ortotópico de Fígado (TOF), principalmente se a AFP estiver aumentada ou se uma transformação maligna já tiver sido diagnosticada. Se o TOF não for possível, uma USG associada à dosagem de AFP a cada seis meses é aconselhável.  A embolização pode ser usada para o controle de sangramento, para reduzir o tamanho do tumor no pré-operatório ou para aliviar sintomas em pacientes inoperáveis  Se o AHC não for retirado, as mulheres devem ser orientadas a cessar o uso de ACO (o que pode reduzir o tumor) e a manter um método contraceptivo não hormonal, em virtude dos riscos potenciais de uma gestação, já expostos anteriormente.

Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN

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HIPERPLASIA NODULAR FOCAL (HNF)  Embora seja rara, a HNF é a 2ª lesão sólida benigna mais comum depois dos hemangiomas  Consiste de uma lesão nodular não neoplásica encontrada em pacientes de todas as idades e em ambos os sexos.  Mais frequente em mulheres entre 20 e 50 anos de idade  Imagem de “laranja”  O diagnóstico é melhor por RNM  Acredita-se que a HNF seria uma resposta hepatocelular hiperplásica (e não neoplásica) à hiperperfusão ou injúria vascular originadas por uma preexistente artéria anômala no local da lesão.  Macroscopicamente, a lesão é lobulada e facilmente demarcável, mas não encapsulada.  Geralmente são subcapsulares e localizadas no lobo hepático direito.  O tamanho médio é inferior a 5 cm, raramente excedendo 10 cm.  São frequentemente únicos, mas podem ser múltiplos (7 a 20%), pedunculados ou lobares.  Possuem uma espessa cicatriz central com septos radiais que subdividem o tumor em nódulos.

 Os pacientes são geralmente assintomáticos (50 a 90%), sendo que 50 a 60% das mulheres portadoras possuem história de uso de ACO.  A maioria das lesões é identificada após a realização de estudos de imagem por outros motivos, após cirurgias ou em necropsia.  A dor abdominal, ao contrário do que ocorre com os AHCs, não é tão comum e não é aguda.  As lesões sintomáticas são mais frequentes em usuárias de ACO.  O exame físico é normal em 83% dos casos; nos demais casos, podem ser encontrados hepatomegalia, massa abdominal ou dor abdominal.  Deve-se lembrar que as lesões de HNF raramente se rompem, mesmo em pacientes usuárias de ACO.  O tratamento é expectante na maioria dos casos, já que são lesões normalmente assintomáticas e que não se associam com transformação maligna.  Lesões volumosas ou pedunculadas complicadas (é raro) com torção ou infarto, sintomas intensos ou nos raros casos de crescimento progressivo da lesão: requerem tratamento cirúrgico.

PODEM OCORRER:    

Em obesos, síndrome metabólica Riscos de transformação maligna Adenomatose múltipla quando mais que 10 nódulos Geralmente são únicos

DIAGNÓSTICO DAS LESÕES TUMORAIS HEPÁTICAS BENIGNAS MAIS COMUNS

Clínica

Adenomas Dor abdominal/Massa (66%).

HNF Assintomáticos/Incidentais (90%).

Mulheres em uso ACO (90%).

Mulheres sob ACO (58%).

Hemangiomas Assintomáticos. Relação com ACO mal estabelecida.

Tamanho USG

PFH normais, exceto se hemorragia. Prevalência: < 0,004%. > 5 cm (60%). Inespecífico.

Doppler colorido

Sinais venosos no interior do tumor.

Sinais arteriais no interior do tumor.

TC

Captação arterial periférica; Áreas hipo/hiperdensas (hemorragias antigas/ recentes), Pré-contraste.

Hipo ou isodensas; Captação arterial efêmera (1min); Cicatriz hipodensa (43-60%); Eventualmente, cicatriz isodensa pós-contraste.

Fase venosa retardada.

Hemorragias: áreas. Hiperintensas em T1 e T2; Necroses: áreas hipointensas em T1 e hiperintensas em T2.

Lesões iso ou hipointensas em T1.

Hipossinal em T1.

- Sem contraste

Área estelar central hiperintensa em T2 e hipointensa em T1. Intensidade homogênea.

Hipersinal característico em T2.

Captação arterial.

Captação arterial.

Padrão de captação = TC.

Sem acúmulo de contraste no tumor. Tumor hipervascular. Suprimento vascular periférico.

Acúmulo de contraste em área central em T1 tardio. Densa captação hipervascular. Suprimento vascular central.

Lagos venosos. Fase venosa retardada.

Defeitos focais, principalmente se > 4 cm. Desconhecido.

Captação aumentada ou normal em 50 a 70% dos casos. Hiperfixação retardada no tumor.

Captação 99mTc-P-He. Fase venosa retardada. –

PFH normais.

PFH normais.

Prevalência: 0,31%. < 5 cm (60%). Inespecífico.

Prevalência: 0,4 a 20%. Maioria < 4 cm. Hiperecoicos. Captação centrípeta precoce, periférica e progressiva.

RM

- Com contraste - Com gadolíneo Angiografia Cintilografia - Coloide 99mTc-S - TBIDA

–

ACO = Anticoncepcionais Orais. USG = Ultrassonografia. TC = Tomografia Computadorizada. RM = Ressonância Magnética. Coloide 99mTc-S-He = cintilografia com enxofre coloidal marcado com Tecnésio99. 99mTc- -P-He = cintilografia com hemácias marcadas com pertecnetato-Tecnésio99. TBIDA = cintilografia com ácido trimetilbromoiminodiacético.

Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN

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HEPATOCARCINOMA INTRODUÇÃO    

É o tumor maligno de fígado mais frequente Incidência vem crescendo globalmente Cirrose, VHB, VHC, síndrome metabólica, álcool Geralmente são únicos

 O hepatocarcinoma, ou Carcinoma Hepatocelular (CHC), é o tumor maligno primário mais comum do fígado e a terceira causa de morte por neoplasia no mundo.  Possui como causa principal a cirrose, particularmente quando secundária à hepatite crônica pelos vírus B ou C.  Meta: diagnóstico precoce  População de risco: cirrose, VHB, VHC, história familiar (mesmo sem fibrose)  Método: USG e alfa-feto-proteína (sensibilidade de 79%)  VHB: o risco de desenvolvimento de CHC é substancialmente maior em pacientes com VHB que possuem cirrose, embora 20% dos casos ocorram em pacientes sem cirrose...  É importante ressaltar que a idade de aquisição do VHB possui importante papel na oncogênese do CHC: recém-nascidos e crianças mais jovens expostas ao VHB têm uma chance muito maior de desenvolver infecção crônica do que aqueles infectados na idade adulta.

Esteato-hepatite não alcoólica

Hemocromatose

Toxinas exógenas

Tirosinemia

Esteroides anabolizantes Contraceptivos orais Cirrose hepática

O risco de CHC parece baixo nesta condição, mas dado o grande número de pacientes (número esse que tende a aumentar com a epidemia de obesidade) é possível que cada vez mais a EHNA exerça impacto na epidemiologia do CHC. A sobrecarga de ferro (e não a mutação genética) associa-se ao desenvolvimento do CHC. Aflatoxina (micotoxina que pode contaminar amendoins, grãos de soja e milho) e microcistina (toxina derivada de uma alga que pode contaminar fontes de água). CHC ocorre em 37% dos pacientes que sobrevivem até 2 anos de idade e pode ocorrer em pacientes submetidos a TOF com sucesso. Relatos de casos sugerem um pequeno risco adicional de CHC. Risco controverso. Cirrose hepática de qualquer etiologia representa risco de CHC.

 VHC: a infecção crônica pelo VHC parece ser tão hepatocarcinogênica quanto a infecção crônica pelo VHB. Entretanto, na hepatite C crônica o CHC só se desenvolve após o surgimento de cirrose hepática.  Álcool: combinação de grande ingesta etílica com a infecção crônica pelo VHC aumenta o risco de CHC além do risco proporcionado por cada fator isoladamente. Condições associadas com carcinoma hepatocelular. Condição Comentários A infecção crônica por este vírus é a causa mais comum de CHC no mundo. O CHC pode surgir mesmo na ausência de cirrose. Hepatite B Tanto o alcoolismo quanto o tabagismo potencializam o risco em portadores do vírus B. Potencial oncogênico também significativo, porém, ao contrário Hepatite C do vírus B requer a existência de cirrose. Potencial oncogênico provavelmente mediado pela Doença hepática inflamação e cirrose. Pode ser alcoólica aumentado por infecção viral concomitante.

HEPATOCARCINOMA X CIRROSE  O hepatocarcinoma é a causa mais comum de óbito em cirrose  É ainda a complicação mais temida  Lembrar que ocorrem também em pacientes compensados  Detalhe: 15 a 20% podem ter HCC sem ter fibrose  Mais comum em homens  Em torno de 50 a 60 anos

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS  Assintomático ou oligossintomático  Em cirróticos: piora súbita, massa abdominal palpável, ascite hemorrágica, febre, anorexia, perda de peso e dor abdominal

Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN

5  Quais os sítios de metástase do HCC?  Pulmão  Glândula adrenal  Ossos → os mais sintomáticos  Linfonodos hilares  Peritônio  SNC  As fontes de metástases hepáticas mais comuns são o câncer colorretal, pulmões, mamas e tumores malignos urogenitais. Tumores neuroendócrinos no TGI constituem outra fonte potencial.  A apresentação clínica do CHC:  (1) Tríade clássica: dor em quadrante superior direito do abdome (QSDA) + aumento do volume abdominal + perda de peso.  (2) Identificação incidental por método de imagem em paciente assintomático, com ou sem massa palpável em QSDA.  (3) Piora do estado clínico ou trombose de veia porta em paciente cirrótico previamente compensado.  (4) Manifestações paraneoplásicas: febre, leucocitose, caquexia, eritrocitose, hipercalcemia, síndrome carcinoide, hipoglicemia, porfiria cutânea tarda etc.  As aminotransferases, bilirrubinas, fosfatase alcalina e GGT e leucometria global podem estar elevados.

DIAGNÓSTICO  Alfa-feto-proteína (AFP):  AFP > 400 ng/ml: importante valor produtivo  Um valor acima de 200 ou 400 ng/ml num paciente cirrótico tem elevada especificidade para CHC.  Não deve ser usado isoladamente  Principal marcador tumoral do CHC  Uma AFP > 20 ng/ml em paciente com cirrose hepática já sugere CHC, embora uma reativação da hepatite viral (por vezes subclínica) possa elevar os níveis deste marcador entre 20-200 ng/ml.

 TC x RNM  Em nódulos < 2cm:  Sensibilidade da RNM > Sensibilidade da TC  O suprimento do tumor (HCC) vem da artéria hepática e distingue-se do parênquima  TC e RNM: lesão bem definida, hipoatenuante, que opõe o contraste venoso, torna-se hiperptante, seguido de tratamento de esvaziamento rápido  A tomografia helicoidal trifásica é o exame de escolha (quando disponível) para a confirmação diagnóstica do CHC.  São comparadas as imagens antes do contraste, na fase inicial do contraste (fase arterial) e na fase final do contraste (portal).  Embora o fígado tenha 75% de sua vascularização proveniente do sangue porta e 25% do sangue da artéria hepática, o CHC é vascularizado quase que exclusivamente pela artéria hepática.  Portanto, uma lesão sólida em um fígado cirrótico, que só aparece na fase arterial, é virtualmente diagnóstica deste tumor (principalmente se > 2 cm).  A visualização de nódulos satélites ou de uma massa em padrão mosaico (múltiplos pequenos nódulos separados por traves fibróticas) também sugere hepatocarcinoma.  Outros exames de elevada acurácia para o diagnóstico do CHC são a Ressonância Magnética (RNM), a US contrastada e a arteriografia hepática (este último tem sido pouco utilizado, pelo seu caráter invasivo...).  Nos três também se notará a impregnação por contraste na fase arterial e o washout (eliminação do contraste) na fase venosa.

 Ultrassonografia Transabdominal:  É o método inicial mais utilizado  Sensibilidade de 65% e especificidade de 90% para o diagnóstico precoce  Contraste microbolhas: penetração leitor capilar  Pode identificar com facilidade lesões sólidas hepáticas acima de 2 cm que, num paciente cirrótico, costumam indicar CHC.  Neste exame, lesões pequenas são tipicamente hipoecoicas em relação ao restante do parênquima hepático.  Com o tempo, estas lesões tornam-se hiperecoicas, embora comumente produzam um halo hipoecoico.  Ao Doppler, nota-se tipicamente uma vascularização arterial.  Pela disponibilidade e baixo custo do método, a USG é utilizada juntamente com a dosagem da AFP no rastreamento do CHC...

Jordana Oliveira | Turma XX | Medicina UERN

6  Na prática, o rastreamento é indicado em todo paciente cirrótico e em casos selecionados de portadores crônicos do vírus B, mesmo sem cirrose (história familiar de CHC, negros > 20 anos, asiáticos > 40 anos).

 Um ponto de especial polêmica é a real necessidade da alfafetoproteína nesse rastreamento, já que o valor preditivo positivo deste método é considerado baixo.  De modo simplificado, o rastreamento deverá ser feito a cada 6 meses com US abdominal, associada ou não à alfafetoproteína.

Ao se detectar um nódulo na US de um cirrótico, existirão três possibilidades:

 3. Nódulos > 2 cm: bastará a positividade de um método de imagem dinâmico ou AFP > 200 ng/ml (≥ 100 é altamente sugestivo) para selar o diagnóstico.

 1. Nódulos < 1 cm: deverão ser seguidos com US seriadas a cada 3 meses.  Se não houver crescimento nos próximos 2 anos, retornar à estratégia inicial.  Caso cresça, agir conforme o recomendado para o novo tamanho.  2. Nódulos entre 1-2 cm: deverão ser investigados com dois exames contrastados dinâmicos. O diagnóstico é fechado diante da positividade dos dois métodos.  Se somente um ou nenhum deles tiver características vasculares de hepatocarcinoma (captação na fase arterial + washout venoso), partir para a biópsia guiada por TC ou US.  A biópsia fecha o diagnóstico, mas, se negativa, não exclui.  O paciente com nódulo > 1 cm e biópsia negativa deverá manter o seguimento, repetindo a biópsia caso a lesão cresça.  Às vezes, o diagnóstico sai a partir da ressecção de um presumido adenoma, que, à biópsia de congelação, mostra ser um hepatocarcinoma.

TRATAMENTO Avaliar:  Função hepática  MELD, CHILD-Turcotte-PUGH  O tamanho do tumor e a gradação histológica são importantes marcadores biológicos, porém, é a gravidade da hepatopatia de base (avaliada pela classificação de Child-Pugh), provavelmente, o fator pr...