Pathologies auto-immunes Aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement 0 PDF

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NOUVEAU PROGRAMME ITEM 188

PATHOLOGIES AUTO-IMMUNES : ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES, DIAGNOSTIQUES ET PRINCIPES DE TRAITEMENT - Expliquer l’épidémiologie, les facteurs favorisants et l’évolution des principales pathologies auto-immunes d’organes et systémiques. - Interpréter les anomalies biologiques les plus fréquentes observées au cours des pathologies auto-immunes. - Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long cours d’une maladie auto-immune.

Zéros - Auto-anticorps - AAN en 1ier lieu, si positifs, recherche des anticorps antiENA

PATHOLOGIES AUTO-IMMUNES 1.

Généralités – Physiopathologie :

Physiopathologie

- Cytopénies (NFS) - EPS : hypergammaglobulinémie polyclonale - Complément : total, C3, C4, CH50 - VS, CRP - Pas toujours de syndrome inflammatoire - Corticothérapie : facteur d’athérogenèse (1ière cause de décès) - Immunosuppresseurs

Epidémiologie Evolution

2.

Anticorps des maladies auto-immunes :

Anticorps antiantigènes nucléaires

Autres autoAc non spécifiques d’organe

- ALD 30, 100%

Association de pathologies autoimmunes : - GougerotSjögren et : o

o o o

Cirrhose biliaire primitive Sclérodermie PR Thyroïdites

- Thyroïdites : o o o o o

GougerotSjögren PR Maladie de Biermer Myasthénie LED

- L’auto-immunité est physiologique mais contrôlée par sélection - Maladie auto-immune : Défaut d’élimination d’un récepteur auto-immun Réponse vis-à-vis d’un auto-antigène modifié Défaut de régulation de la réponse immunitaire - Maladies auto-immunes spécifiques d’organe - Maladies auto-immunes non spécifiques d’organe : connectivite et vascularite - Facteurs génétiques : gènes du complexe HLA, du complément… - Facteurs environnementaux et hormonaux : facteurs déclenchants - Evolution chronique sous forme de poussées entrecoupées de rémission - Traitement par immunosuppression non spécifique

Autoanticorps spécifiques d’organe

- Test de dépistage le plus sensible pour les maladies auto-immunes systémiques - Immunofluorescence indirecte sur cellules HEP2 - Anticorps anti-ADN natif : 2 techniques : Chritidia luciliae ou test de Farr Les plus spécifiques du lupus (50-95% des LED) Peuvent disparaitre sous traitement : utilité pour le suivi - Anticorps anti-antigènes solubles (ENA) : Recherchés seulement si AAN positifs Anticorps anti-Sm, RNP, SSa, SSb Anticorps anti-PMScl, JO1 et Scl70 - Anticorps anti-phopholipides : Anti-cardiolipine Anticoagulant lupique Anti- 2GP1 - Facteurs rhumatoïdes : IgM anti-IgG détéctées par Latex ou Waaler-Rose - Ancticorps anti-mitochondries : cirrhose biliaire primitive - Anticorps anti-muscle lisse : spécificité anti-actine : hépatite auto-immune type 1 - Anticorps anti-microsomes (anti-LKM1) : hépatite auto-immune type 2 - Anticorps anti-cytoplasme des PNN (ANCA) : cANCA : spécificité anti-PR3 pANCA : spécificité anti-MPO - Thyroïdite de Hashimoto : Anticorps anti-thyroglobuline Thyroïde Anticorps anti-thyroperoxydase - Myxœdème primaire : anticorps anti-thyroperoxydase (TPO) - Thyrotoxicose de Basedow : anticorps anti-récepteur TSH Surrénale - Maladie d’Addison : anticorps anti-21 hydroxylase - Diabète de type I : Anticorps anti-GAD Pancréas Anticorps anti-insuline Anticorps anti-îlots Ovaires - Ménopause précoce : Anticorps anti-tissu ovarien Cutané - Pemphigus : Anticorps anti-substance intercellulaire - Pemphigoïde bulleuse : anticorps anti-membrane basale cutanée - Anémie hémolytique : test de Coombs direct positif Hématologie - Leucopénie : anticorps anti-leucocytes - Thrombopénie : anticorps anti-plaquettes Articulaire - Polyarthrite rhumatoïde : Facteur rhumatoïde Anticorps anti-peptides citrullinés Rénal - Syndrome de Goodpasture : anti-membrane basale glomérule - Tubulonéphrite interstitielle : anticorps anti-membrane tubulaire Système - Syndrome de Guillain-Barré : anticorps anti-gangliosides nerveux - Neuropathies multifocales : anticorps anti-MAG - Myasthénie : anticorps anti-récepteur de l’acétylcholine - Anémie de Biermer : Anticorps anti-cellules pariétales gastriques Anticorps anti-facteur intrinsèque - Cirrhose biliaire primitive : anticorps anti-mitochondrie type M2 Digestif - Maladie cœliaque : Anticorps anti-transglutaminase Anticorps anti-gliadine - Crohn : Anticorps anti-saccharomyces cervisiae (ASCA) - RCUH : ANCA

NOUVEAU PROGRAMME 3.

Anomalies biologiques des maladies auto-immunes :

Hémogramme

Coagulation EPS Syndrome inflammatoire

Souffrance viscérale

Complément

4.

- Anémie le plus souvent hémolytique auto-immune - Carence martiale dans le cadre d’un sd de malabsorption - Anémie secondaire à une insuffisance rénale chronique - Anémie par micro-angiopathie thrombotique Anémie - Anémie iatrogène (auto-immune ou immuno-allergique) - Anémie mégaloblastique (maladie de Biermer) - Erythroblastopénique (thymome associé à la myasthénie) - Anémie inflammatoire Leucopénie - Mécanisme habituellement auto-immun Thrombopénie - Le plus souvent auto-immune - Allongement du TCA dans le SAPL - Hémophilie acquise avec anticorps anti-VIII - Consommation par CIVD - Hypergammaglobulinémie polyclonale - Au cours de la polyarthrite rhumatoïde et de la dermato-polymyosite - Syndrome dissocié au cours du LED : VS élevée à CRP normale Présence d’anticorps anti-CRP - Atteinte rénale - Atteinte musculaire - Hypo- hyperthyroïdie - Hyperglycémie - Insuffisance surrénale… - Déficit génétique congénital ou consommation - Cryoglobulinémie

Principes de traitement : - Traitement de base des pathologies auto-immunes (exception = sclérodermie) Corticoïdes - Administration PO avec mesures adjuvantes (cf. item 174) - Diminution par palier - Parfois, administration en bolus en cas de menace d’un organe noble Immunosuppresseurs Molécule Action Prescription Effets secondaire -  LT CD8 - PO - Rares Azathioprine - Efficacité après - Toxicités hépatiques, digestive et cutanée 4 semaines - Infections - Tumeurs -  LT, LB et - IV en bolus - Hématologique Cyclophosphamide NK toutes les 3 - Cystite hémorragique semaines - Gonadique - Digestif -  synthèse - IM - Digestif et cutané : supplémentation en hebdomadaire acide folinique d’ADN -  LT - Pneumopathie interstitielle Méthotrexate - Cytolyse hépatique - Cytopénies - Atteinte du système nerveux central -  synthèse - Dose d’attaque - Troubles digestifs et cutanés Léflunomide - Puis PO - Hématologique d’ADN - Cytolyse hépatique - Céphalées -  LT - PO - Toxicité rénale Ciclosporine A - Hypertrophie gingivale - Hirsutisme - Tremblements -  LT et LB Mycophénolate - PO - Diarrhée mofétil - Syndrome pseuso-grippal Anti-TNF  - Inhibe - Hebdomadaire - Infections TNF ou mensuel -  LB CD20 Rituximab - Hebdomadaire - Rares Surveillance - Surveillance mensuelle de l’efficacité, tolérance et observance

NOUVEAU PROGRAMME CONNECTIVITES 1.

Lupus érythémateux disséminé et syndrome des anticorps anti-phospholipides :

- Cf. item 190

2.

Sclérodermie :

- Cf. item 237

3.

Polymyosite et dermatomyosite : Définition

Clinique Polymyosites

Paraclinique

Traitement

Définition

-

Clinique Dermatomyosite

Paraclinique

Traitement

4.

Syndrome de Sharp ou connectivite mixte :

Définition

Clinique

Paraclinique Traitement

5.

-

Maladies musculaires inflammatoires de l’adulte Affection acquise avec terrain génétique prédisposant Association aux pathologies tumorales et infections virales Prévalence de 6 à 7 cas pour 100 000 personnes Faiblesse musculaire Myalgies Atteinte des muscles proximaux : épaules, bras et cuisses Possible atteinte des muscles pharyngés : dysphagie Elévation des enzymes musculaires : CPK et aldolases Bilan immunologique : anticorps anti-nucléaires type anti-J01 EMG : potentiels myogènes Biopsie musculaire : diagnostic de certitude Recherche d’une étiologie paranéoplasique Immunomodulateurs et coritcothérapie Symptomatique : kinésithérapie Maladies musculaires inflammatoires d'étiologie inconnue Deux pics de fréquence : Enfant entre 5 et 14 ans Adulte après 40 ans Fréquemment paranéoplasique Signes cutanés : Erythème lilacé en lunettes des paupières Erythème en bandes sur le dos de la main Pourtour unguéal : signe de la manucure Atteinte musculaire : cf. polymyosite Elévation des enzymes musculaires : CPK et aldolases Bilan immunologique : anticorps anti-nucléaires type anti-J01 EMG : potentiels myogènes Biopsie musculaire : diagnostic de certitude Recherche d’une étiologie paranéoplasique Immunomodulateurs et coritcothérapie Symptomatique : kinésithérapie

- Connectivite rare comprenant une association de signes d’autres connectivites : Lupus érythémateux systémique (LES) Sclérodermie (SSc) Polymyosite (PM) Polyarthrite rhumatoïde (PR) - Sex-ratio femmes/hommes d'environ 10:1 - Débute le plus souvent entre 15 et 35 ans - Phénomène de Raynaud - Arthralgies ou une polyarthrite - Doigts « boudinés » - Sclérodactylie - Faiblesse musculaire modérée - Achalasie - Eruption cutanée - Névralgie du trijumeau - Pleurésie, péricardite - Signes d'hypertension artérielle pulmonaire - Anticorps anti-ENA : anticorps anti-U1-RNP à titre élevé - Immunosuppresseurs

Syndrome de Gougerot-Sjögren :

Définition

-

Clinique

Formes cliniques

-

Paraclinique

Prise en charge

-

Maladie auto-immune avec dysfonctionnement et destruction des glandes exocrines Prévalence de 1 à 3% Atteinte des femmes âgées de 40 à 60 ans sont les plus atteintes (sex ratio = 1/9) Atteinte des glandes salivaires : xérostomie Atteinte des glandes lacrymales : xérophtalmie : Test de Schirmer Break-up Time Arthralgies Risque accru de lymphome Gougerot-Sjögren primitif : isolé Gougerot-Sjögren secondaire : associé à une autre pathologie auto-immune Biopsie des glandes salivaires accessoires : Infiltrat lymphocytaire Hyperréactivité auto-immune Anticorps anti-nucléaires : anti-SSA ou anti-SSB Baisse du complément Cryoglobulinémie Traitement symptomatique : Sialagogues Larmes artificielles...