Patologías PDF

Preview

Summary

Download Patologías PDF

Description

Patologías más frecuentes en la clínica NÓDULOS: Anatomía y fisiología: Son lesiones de pequeño tamaño, bilaterales, en situación simétrica, de coloración transparente, sonrosada o blanquecina. Situadas más frecuentemente en la unión del tercio medio con el tercio anterior, denominado “punto nodular”, lo que corresponde con el centro de la porción vibrátil de las cuerdas, área de mayor impacto durante la fonación. Tipos: 1. Nódulos agudos: lesiones bilaterales puntiformes generalmente translúcidas y de aspecto edematoso, producidos por un abuso vocal intenso en un corto periodo de tiempo. 2. Nódulos crónicos: lesiones de aspecto blanquecino y fibrótico, son de mayor tamaño que los agudos, pudiendo presentar un aspecto muy firme, estos aparecen como respuesta inflamatoria organizada ante la hiperfunción persistente. Los pacientes con nódulos generalmente se describen como personas socialmente dominantes, agresivos e impulsivos. Se afirma que esta personalidad extrovertida es uno de los factores más importantes asociados a la Patogenia de los Nódulos. Los niños con NV suelen ser más excitables, nerviosos e independientes, por lo que la psicoterapia puede ser un tratamiento complementario útil en estos casos. También pueden aparecer antecedentes de procesos alérgicos y RFG. Etiología: Producidos por un abuso vocal intenso en un corto periodo de tiempo o aparecen como respuesta inflamatoria organizada ante la hiperfunción persistente. Son más comunes en cantantes, niños y mujeres Síntomas: Principalmente es la disfonía, aunque muchos pacientes con nódulos no presentan afectación mayor en la calidad vocal Clasificación: DMT 2A – Orgánica de base funcional Diagnóstico: Disfonía orgánica de base funcional secundaria a Nódulos

Tratamiento Médico: Se debe evitar la cirugía Exámenes:  NFL: lesiones bilaterales, en general simétricas de coloración transparente, ubicadas en el borde libre de la cuerda vocal, frecuentemente entre la unión del 1/3 medio y 1/3 anterior. El patrón de cierre de la glotis muestra un cierre incompleto en forma de reloj de arena. En la estroboscopia se observa una amplitud reducida en la ondulación de ambas CV (simetría), donde se observa un defecto de cierre glótico anterior y posterior, en “reloj de arena”. Con los agudos acompañan a la onda mucosa en su progresión, mientras que esto no ocurre en los crónicos. Análisis Perceptual: se registra ronquera, soplo y astenia. Análisis Acústico: el tono medio hablado, debería encontrarse disminuido debido al aumento de masa en las cuerdas vocales, los parámetros jitter y shimmer pueden estar alterados y HNR alterado por presencia de ruido glótico. Análisis aerodinámico: PAS y EGG - Sin compensación: P(-) /R(-) /F(+) /CQ(-) - Con compensación: P(Norma o +) /R (Normal ó +) /F(Normal o +) /CQ(Normal o +) Tratamiento Fonoaudiológico: En nódulos agudos el tratamiento consiste en reposo vocal y en los nódulos crónicos es fundamental el tratamiento para modificar los patrones de hiperfunción para evitar la reaparición de las lesiones si es que se somete a cirugía. El tratamiento es fonoaudiológico en la gran mayoría de los casos, logra resolver más del 90% de los casos. Sólo un mínimo de pacientes requieren llegar a cirugía por esta condición. Dado que sólo con la reeducación vocal el nódulo puede desaparecer del todo, en los niños debe prevalecer un criterio conservador hasta la pubertad, momento en que normalmente los nódulos regresan espontáneamente. Hasta este momento es obligado seguir un programa de tratamiento Fonoaudiológico. Técnicas a utilizar: - Sonidos facilitadores - Técnica de sonidos hiperagudos: facilitan la relajación del músculo tiroaritenoideo - Técnica de bostezo-suspiro - Técnica de voz salmodiada - Técnica de movimientos cervicales: para descargar la musculatura extra e intralaríngea de un exceso de contracción.

Tratamiento Fonoaudiológico

PÓLIPOS: Anatomía y fisiología: Se trata de una afección de carácter benigno, masa generalmente unilateral en el centro de la porción vibrátil de la CV, en ocasiones se localizan muy próximos a la comisura anterior, tienen apariencia angiomatosa. Su implantación puede ser de base amplia (pólipo sésil) o mediante un pedículo (pólipo pediculado). Predomina en hombres (80%) entre los 30 y 50 años. Se genera por la asociación de abuso vocal crónico y el consumo de tabaco. Etiología: Abuso o mal uso vocal. En el inicio el pólipo se manifiesta por una dificultad vocal más o menos importante de aparición brusca. Síntomas: El paciente se queja disfonía crónica (en 80% de pacientes) con mucha frecuencia generan carraspeo, fatiga vocal, irritación laríngea, cuerpo extraño en la garganta, etc. En el pólipo sésil se puede originar una disfonía permanente, ya que este siempre está interpuesto; a diferencia del pediculado, que tiene una disfonía intermitente, ya que a veces puede caer al espacio subglótico en la inspiración y las cuerdas contactar limpiamente durante la fonación. En voz cantada, se encuentra limitada, irregular y difícilmente practicable. Si el pólipo aumenta de tamaño puede provocar problemas respiratorios, si es de gran tamaño puede ocasionar disnea o espasmos de glotis. Acústicamente se identifica laxitud del plano de cobertura y bitonalidad. Clasificación: DMT 2C – Orgánica de base funcional Diagnóstico: Disfonía orgánica de base funcional secundaria a pólipos vocales

Tratamiento Médico: En la mayoría de los pólipos es necesaria la cirugía, ya que pueden producir lesiones en la cuerda contralateral. La lesión se reseca con instrumental clásico de microcirugía mediante tracción delicada de la lesión, si el pólipo es sésil se debe limitar la resección del epitelio con láser de CO2. Algunos autores proponen que la cirugía puede posponerse en los casos de pólipos sésiles pequeños, para ver si una terapia de voz es eficaz para reducir el tamaño de la lesión. Exámenes:  NFL: Lesión exofítica con una fina mucosa recubriendo, normalmente unilateral, aunque puede afectar a ambas cuerdas. Se observa defecto del cierre glótico en forma de reloj de arena. Ubicados en el 1/3 medio de la cuerda vocal o la comisura anterior. Análisis Perceptual: Disfonía, voz con diplofonia como característica principal, disnea cuando se encuentra en la subglotis. Los quiebres vocales, se producen cuando hay pólipo pediculado porque cae entremedio de los pliegues vocales. Voz en ronca y soplada. Análisis Acústico: Tono se podría encontrar descendido debido al aumento de masa en la cv. Los parámetros jitter y shimmer sobre los valores de normalidad y HNR con un valor disminuido debido a la masa que impide el correcto cierre, por lo que hay escape de aire, por lo tanto, ruido en la emisión. Análisis aerodinámico: PAS y EGG -

Sin compensación: P(-) /R(-) /F(+) /CQ(-) Con compensación= P(Normal o +) /R (Normal o +) /F(Normal o +) /CQ(Normal o +)

Tratamiento Fonoaudiológico: Antes y después de la cirugía, tratamiento enfocado en entregar una plan de higiene vocal y revertir las conductas de hiperfunción que originaron la patología. La reeducación vocal, aunque a veces se limite a un reducido número de sesiones, es tan indispensable en el tratamiento del pólipo como su extirpación quirúrgica. La cual debiera ser pre y postoperatoria. La duración de la fase preoperatoria de la reeducación dependerá fundamentalmente de la importancia del sobreesfuerzo, aunque es necesario considerar la opinión personal del paciente.

Técnicas a utilizar: - Técnica de sonidos vibrantes: sonidos que facilitan la onda mucosa sobre el epitelio de la cuerda vocal, al tiempo que disminuyen su amplitud, mejorando el aclaramiento de moco y la resolución del edema (producido en parte por lesión de capilares sanguíneos durante la fonación 10) - Técnica de movimientos cervicales con escalas musicales - Técnica de voz salmodiada

PARÁLISIS/PARESIA: Anatomía y fisiología: 



Paresia: alteración parcial del movimiento, por una alteración parcial de las fibras musculares. Se va a mover a un ritmo distinto a la cuerda vocal sana, por lo tanto también el contacto es diferente. Van a perder tonicidad por lo que van a tener mayor peso. Parálisis: una alteración total del movimiento porque todas las fibras musculares están desinervadas. Mayor peso, y produce un hiatus.

Si se produce la lesión en el Recurrente, afectamos 4 músculos; TA, CAP, CAP, IA por lo que la afectación será mayor, tanto contracción de la cuerda, y en movilidad (apertura y cierre) en cambio si el daño es en nervio Superior, se afectará el CT, por lo que tendremos problemas para el movimiento de báscula. Pueden ser de origen central (problemas de habla y deglución) o periférico. La mayoría son de origen periférico. Posición de la CV afectada: -

Línea media: zona de máximo alcance Posición paramediana: es la posición de reposo de la CV. Hiatus hemiojival. Voz se encuentra sin mayor afectación, leve estridor en respiración. Posición ideal para el tratamiento fonoaudiológico.

- Línea de máxima abducción: difícil rehabilitación, tratamiento quirúrgico. Diagnóstico diferencial: Fijación cricoaritenoidea, en la parálisis vamos a observar un CV arqueada, con hiatus ojival porque el músculo TA perdio la tonicidad, y se arquea, producto de la denervación a diferencia de la fijación en donde el músculo sigue estando inervado pero no se mueve por un problema mecánico, por lo que la CV se ve recta. Una forma de diferenciarlo es realizando una electromiografía, para ver la actividad eléctrica del músculo. Etiología: Idiopática, viral, iatrogénica (post-quirúrgica), neurológica, tumoral, entre otras. Dentro de las cirugías destacan la cirugía sobre la glándula tiroides, paratiroides o masas cervicales, cirugías torácicas, una intubación orotraqueal traumática, traumatismos laríngeos, cáncer de los pulmones. Síntomas: Las parálisis se clasifican en centrales y periféricas, teniendo distintas manifestaciones de acuerdo a la zona de lesión. La lesión del nervio laríngeo recurrente produce disfonía en la gran mayoría de los pacientes y dependiendo de la posición de la cuerda vocal parética, puede producir disnea (si la cuerda queda en posición cerrada) o trastornos de la deglución (si la cuerda queda en posición abierta). Por otro lado, la lesión del nervio laríngeo superior puede ser de mayor dificultad diagnóstica, manifestándose con una disfonía más sutil, fatigabilidad y dificultad para alcanzar tonos agudos. En general los síntomas de la disfonía por parálisis suelen ser: ● Ronquera

● ● ● ●

Voz entrecortada Incapacidad de hablar en voz alta Variaciones limitadas de tono Emisión de la voz que dura muy poco tiempo

Clasificación: Orgánica adquirida- mecanica. Diagnóstico: Disfonía orgánica secundaria a parálisis de cuerda vocal. Tratamiento médico: Cuando la CV está en una posición totalmente abierta el manejo es médico, para así lograr que la cuerda quede en posición paramediana y la cuerda contralateral haga su trabajo.

Dentro del tratamiento médico se encuentran los quirúrgicos, dentro de estos se encuentran: -

Inyección de masa: La parálisis del nervio craneal probablemente provoque que el músculo de la cuerda vocal esté delgado y débil por lo que se inyecta una sustancia en la cuerda vocal como grasa corporal, colágeno u otra sustancia de relleno aprobada. Esta masa agregada hace que la cuerda vocal afectada se acerque al medio de la laringe para que la cuerda vocal opuesta en funcionamiento y movimiento pueda tener un contacto más cercano con la cuerda paralizada.

-

La tiroplastia: Consiste en abrir una pequeña ventana en el cartílago tiroides por la que se introduce una prótesis para medializar la cuerda vocal paralizada, se realiza mediante anestesia local, debido a que requiere fonación por parte del paciente.

-

Implantes estructurales: En lugar de una inyección de masa, este procedimiento, conocido como rotación de aritenoide o laringoplastia de medialización, se basa en el uso de un implante en la laringe para reubicar la cuerda vocal. En raras ocasiones, las personas que se someten a esta cirugía pueden necesitar una segunda cirugía para reubicar el implante.

-

Técnicas de reinervación: En esta cirugía, un nervio sano se mueve de una zona diferente del cuello para reemplazar la cuerda vocal dañada. Puede tardar entre seis y nueve meses antes de que la voz mejore. Algunos médicos combinan esta cirugía con una inyección de masa.

-

Un complemento a las terapias es la electroestimulación, para estimular la función muscular de la cuerda vocal, en el caso de la paresia se estimula la cuerda vocal alterada, en parálisis se estimula la cuerda vocal sana.

Exámenes: Tratamiento Fonoaudiológico: Consiste en la compensación de la cuerda vocal sana, para lograr mejor cierre glótico, minimizar el esfuerzo fonatorio, favorecer la función esfinteriana de la laringe y lograr la mejor voz posible. Técnicas a utilizar: - Técnica de modulación de frecuencia e intensidad - Técnicas de empujes - Cambios de postura de cabeza: para favorecer así la compensación de la hemilaringe contralateral

EDEMA DE REINKE Anatomía y fisiología: Corresponde a una tumefacción (hinchazón) sésil de las cuerdas, uni o bilateral y llena de fluido gelatinoso, conservando una buena movilidad de las cuerdas en fonación, pero que origina una disfonía intensa y conlleva una mala calidad vocal. Es bilateral en el 62.5 a 85% de los casos, más marcado en la porción posterior de las cuerdas. También llamada degeneración polipoídea cordal, corditis polipoídea crónica, Laringitis crónica hipertrófica edematosa. Se caracteriza por una acumulación de fluído o edema crónico en el espacio anatómico comprendido entre epitelio y ligamento vocal, también llamado capa superficial de la lámina propia o espacio de Reinke. Habitualmente es bilateral, aunque puede ser asimétrico, comprometiendo el largo completo de la cuerda membranosa. Etiología: Se asocia con el hábito de fumar cigarrillos en 97%; como cofactores reflujo y abuso o mal uso. Síntomas: Disfonía en el 97% de los casos, carraspeo, tos frecuente y voz grave por el aumento de la masa cordal. En casos en que el edema sea muy extenso puede aparecer cierto grado de disnea asociado a estridor. Acústicamente la voz impresiona con gran irregularidad en la emisión, bitonalidad y frecuencia fundamental baja en hombres y mujeres. Clasificación: Orgánica Adquirida Diagnóstico: Disfonía orgánica secundaria a edema de Reinke Tratamiento Médico: Se realiza si a pesar de la terapia F.A sigue presentando disfonía. Se recomienda una cirugía bilateral, evitando generar una sinequia. También puede ser una cirugía del lado más voluminoso si es que no se pretende un cambio profundo en la calidad de la voz. Se realiza una incisión de cordotomía en el borde superior y aspiración del fluido contenido en ella, seccionando el epitelio redundante mediante micro tijeras o láser de CO2. Exámenes:  NFL: Alteración de la capa superficial de la lámina propia. Afecta a toda la extensión de la cuerda; casi exclusivamente es bilateral, desde la comisura anterior hasta el proceso vocal del aritenoides. Se observa cierre incompleto de las cv, patrón asimétrico en movimiento de las

cuerdas. Engrosamiento edematoso de las cuerdas, blando y colgante que aletea en la glotis durante la fonación y respiración. Análisis Perceptual: Se aprecia ronquera Análisis Acústico: El tono medio hablado se encuentra disminuido, los parámetros Jitter y Shimmer se encuentran alterados, y se observa presencia de ruido en la emisión, a pesar de que se observa un cierre completo, ya que el borde libre de la cuerda vocal es irregular y hay escape de aire en la fonación. Análisis aerodinámico: PAS y EGG - Sin compensación: P:(+); R:(+); F:(N o -) CQ:(N o +) Tratamiento Fonoaudiológico: Se trata, en primera instancia, de mejorar aquellas condiciones clínicas que pueden ser la causa del edema. La terapia vocal, pre y postoperatoria, tiene el propósito de disminuir la hiperfunción de las cuerdas vocales. Se debe disminuir y/o eliminar la exposición a agentes alergenos e irritantes como el humo del cigarrillo. Si a pesar de asistir a terapia vocal continúa presentando disfonía, se debe realizar una microcirugía laríngea, eventualmente cirugía con láser. El criterio clásico es operar el lado más voluminoso. La cirugía se realiza mediante la incisión en el borde superior de la cuerda vocal y aspiración del fluido contenido en ella, seccionando el tejido redundante mediante microtijeras. Técnicas a utilizar: - Técnica de sonidos vibrantes - Técnica de movimientos cervicales con sonidos facilitadores - Técnica de sonidos hiperagudos - Técnica de cambio de postura (cabeza y tronco para abajo con sonidos facilitadores)

QUISTES Anatomía y fisiología: Los quistes pueden ser unilaterales mayoritariamente o bilaterales, con lo cual pueden confundirse con facilidad con nódulos vocales, en especial si son simétricos. De superficie lisa, se describen como una sobreelevación con forma de tienda de campaña situada en el centro de la porción vibrátil de la CV, en el resto de las ubicaciones se manifiestan como elevaciones esféricas. Los quistes pueden ser congénitos o adquiridos, los congénitos se suelen observar en ambas cuerdas o asociados a un Sulcus en la cuerda contralateral. Se clasifican en dos tipos, epidérmicos y de retención mucosa. Tenemos 2 tipos de quistes intracordales: quiste epidérmico y quiste de retención mucoso. Ambos se localizan en la capa superficial de la lámina propia. El quiste de retención mucoso se produciría por obstrucción de una o más glándulas mucosas de la superficie inferior de la cuerda vocal, por lo que su contenido es mucoso. Los quistes epidérmicos serían tanto de origen congénito como secundario a microtrauma crónico de la cuerda vocal por abuso; su contenido son detritus epiteliales y queratina. Generalmente, son unilaterales, aunque en los niños que presentan disfonía desde temprana edad no es raro el hallazgo de quistes intracordales epidérmicos bilaterales. El 75% de los casos es único y unilateral, mientras que en el otro 25% es bilateral. En el 15% de los casos se puede encontrar la asociación de quiste con sulcus. Etiología: Los quistes de retención se producen por la retención de secreción por el bloqueo de un conducto excretor de una glándula mucosa (quiste de retención mucosa), atribuible a trauma fonatorio o abuso vocal, el reflujo faringolaríngeo y las infecciones de las vías respiratorias altas. Los quistes epidérmicos, se relacionan con el abuso vocal o con un remanente de epitelio que haya quedado atrapado en el interior de la lámina propia. Síntomas: Disfonía desde bastante tiempo, disminución de su capacidad vocal y fatiga vocal. , tos, ronquera, dolor de garganta y disnea. A medida que crece, presenta diplofonía a medida que crece, disminución de la capacidad vocal, fatiga vocal y quiebres tonales. Producen una voz rasposa. La presencia de edema por contragolpe en la cuerda contralateral puede llevar al diagnóstico erróneo de nódulos vocales. Clasificación: Orgánica Adquirida Diagnóstico: Disfonía orgánica secundaria a quiste.

Tratamiento Médico: No suelen desaparecer solos como ocurre con los nódulos, se debe realizar cirugía; el procedimiento se realiza una incisión sobre la porción lateral de la cara superior de la cuerda. Se eleva la mucosa en sentido medial sobre el quiste, se extirpa con pinzas y se vuelve a colocar la mucosa sobre el borde superior de la cuerda. Es importante realizar tratamiento Fonoaudiológico pre o postquirúrgico con el fin de reducir o eliminar las conductas de abuso y mal uso vocal compensatorias. Exámenes  NFL: Lesión unilateral, superficie lisa, ubicada en porción vibrátil de cv. Puede estar en zona supra o subglótica. Hiatus en reloj de arena. Se produce una vibración asimétrica en las CV a veces aperiódica Análisis Perceptual: Ronquera, astenia. Análisis Acústico: Los parámetros Jitter y Shimmer se podrían encontrar alterados por la masa en la porción vibrátil de la cuerda vocal. El parámetro HNR se encuentra alterado por el defecto de cierre glótico producido por la m...