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PSICOFARMACOLOGÍA PRIMER PARCIAL

Resumen 2016/2017 Universidad de Málaga

TEMA 1: INTRODUCCIÓN A LA PSICOFARMACOLOGÍA Lo que vamos a ver en este tema es lo siguiente: – Psicofármacos. – Farmacodinamia: el mecanismo de acción de los fármacos según su grupo terapéutico, junto con los efectos secundarios. Se sabe más sobre la farmacodinamia en efectos secundarios que cómo funciona el principio activo en el proceso terapéuticos. La mayoría de los psicofármacos solo sabemos cómo funcionan a un nivel muy básico. – Farmacocinética: estudia lo que ocurre en nuestro organismo desde que nos tomamos la pastilla (ingerimos el medicamento) hasta que la eliminamos. Se realiza básicamente en 4 fases:

1. Absorción del medicamento: condicionada por la vía de administración. 2. Distribución: una vez que se ha absorbido, se distribuye por los diferentes órganos, llegando al sistema nervioso, aunque también pueden quedar restos de fármacos o medicamentos en otros órganos. 3. Metabolización del fármaco: generalmente en el hígado. 4. Eliminación. Importante para entender las interacciones relevantes entre fármacos. Por qué a veces son incompatibles o peligrosos entre ellos o cambian sus efectos. Hay que tener en cuenta la medicación que se toma simultáneamente puesto que pueden alterar el funcionamiento normal de los medicamentos. – Efectos secundarios y contraindicaciones: Derivan del mecanismo de acción del fármaco. Los iremos viendo por grupo terapéutico. Las contraindicaciones indican incompatibilidad o peligro de tomar un fármaco cuando se está tomando otros o en circunstancias especiales (embarazo) o cuando se tiene alguna enfermedad. – Indicaciones clínicas: son las patologías para las que se utilizan los fármacos, cuál es su eficacia (según la información Raquel Ayala - 4º C Psicología UMA – Curso 2016 – 2017

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disponible). Para estudiar la eficacia de un fármaco, se compara no sólo con placebo, sino con psicoterapia. – Estrategias de intervención: posología, cómo y cuándo retirarlos (pautas de retirada), qué hacer si no hay respuesta terapéutica y alternativas.

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1.1. CLASIFICACIÓN GENERAL DE LOS PSICOFÁRMACOS. –

Antidepresivos: para el tratamiento de los trastornos depresivos. Buena parte de estos se emplean también como ansiolíticos, casi con más frecuencia en casos de TOC, TAG, estrés, fobia social, etc. Han demostrado ser más útiles en estos trastornos que en la depresión.

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Eutimizantes: normalizadores del estado de ánimo. Principalmente se emplean en el tratamiento de trastorno bipolar, no para episodios agudos, sino para el tratamiento estable de la enfermedad.

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Ansiolíticos e hipnóticos: el grupo más conocido son las benzodiacepinas (Valium, lexatín…) Tienen propiedades ansiolíticas, hipnóticas o ambas. Dentro de este grupo se encuentran también los hipnóticos Z.

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Antipsicóticos o neurolépticos: a pesar del nombre se usan también para otros trastornos como, por ejemplo, el bipolar (los atípicos).

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Sustancias de abuso y dependencia: cannabis, heroína, cocaína, drogas de diseño, opiáceos, sustancia inhalables, etc.

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Otros psicofármacos: para las migrañas, antiepilépticos, para el Parkinson…

CLASIFICACION ANTIDEPRESIVOS:

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La serotonina es el neurotransmisor que está implicado en los antidepresivos, aunque no existe la más mínima evidencia de un desequilibrio químico relacionado con la depresión: no se ha demostrado que haya un déficit de serotonina en las personas deprimidas. Sí sabemos que algunos psicofármacos aumentan el nivel de 5-HT, pero no está establecida la relación directa entre este efecto y la depresión o cualquier otro trastorno. El proceso es mucho más complejo y probablemente en el efecto terapéutico estén implicados otros factores que aún se desconocen.

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Heterocíclicos: son los clásicos, los primeros antidepresivos que se sintetizaron sobre los años 50 -> llevan más de 60 años en el mercado. Su denominación hace referencia a la estructura química. El principal grupo de los heterocíclicos son los tricíclicos (tres anillos en su estructura química). En algunos libros incluso se utilizan como sinónimos o intercambiables, pero no es así (los heterocíclicos incluyen fármacos cuya estructura tiene con 2 y 4 ciclos). Algunos ejemplos:  Imipramina: primer fármaco que se descubrió y comercializó como antidepresivo. Lleva en el mercado más de 35 años y todavía se puede utilizar y es tan eficaz como cualquiera de los antidepresivos que han salido más recientemente. La única

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ventaja que presentan los más recientes es que tienen menos efectos secundarios y, por lo tanto, una tasa de abandono menor, pero si los comparamos en eficacia clínica, ninguno lo ha superado. Esto sugiere claramente que se ha producido poco avance en el ámbito de la psicofarmacología a nivel de eficacia empírica. Aunque los nuevos fármacos sí son más selectivos, disminuyendo así los efectos secundarios. A los primeros heterocíclicos se los considera fármacos “sucios” porque tienen afinidad por muchos sistemas de neurotransmisiones (inhibidores no selectivos) y un perfil muy amplio y extenso de efectos secundarios, lo que no invalida su eficacia clínica. Están en desuso debido a esta poca selectividad. De manera muy simplificada, los heterocíclicos aumentan el nivel de serotonina y el nivel de noradrenalina en el cerebro. Esto es común a la inmensa mayoría de los antidepresivos. Si una persona toma un fármaco heterocíclico, este fármaco actúa inhibiendo la actividad de la proteína transportadora del neurotransmisor. Así, es devuelta desde el espacio sináptico a la neurona presináptica menos 5-HT/NA (a los heteroreceptores), haciendo que sea mayor el número de moléculas de 5-HT/NA que llegan a los Rx de la neurona postsináptica, aumentando la actividad del neurotransmisor. Uno de los efectos secundarios de la imipramina es la reducción/retención de líquidos, así que usa en la enuresis nocturna.

 Clomipramina - Abafranil: muy clásico también, se ha utilizado principalmente para el tratamiento del TOC (a dosis más altas que como AD).  Amitriptilina - Tryptizol: utilizado en la actualidad para tratar otros trastornos, como por ejemplo, para tratar el dolor crónico. –

IMAOS: Inhibidores de la enzima MAO, relacionada con la degradación de la serotonina. Si no se metaboliza (en la degradación) el NTx, queda más cantidad de 5-HT para unirse a los Rx de serotonina.

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ISRS: Inhibidor Selectivo de Recaptación de Serotonina. Son los que más se utilizan en trastornos de depresión y trastornos de la ansiedad (donde exista una severidad en el trastorno que pueda justificar la utilización de dicho fármaco). No son tan selectivos. El grado de

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afinidad varía en los diferentes tipos, y no son intercambiables entre ellos, ya que los efectos secundarios son muy diferentes. o

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Fluoxetina – Prozac. Efectos secundarios relacionados con la esfera sexual. Si se toman sin necesidad, se puede desarrollar un cuadro maníaco-hipomaniaco. Algunos estudios afirman que en niños y adolescentes incrementa las ganas de suicidarse. También afinidad con la NA. Se usa para tratar el trastorno disfórico menstrual mediante liberación lenta (1 pastilla a la semana). Estrategia comercial. Paroxetina – Seroxat. Los laboratorios responsables de este fármaco en principio, promovieron un trastorno (de ansiedad social) para promocionarlo. Tiene efectos ansiolíticos. Sertralina – Aremis, Besitran Citalopram - Prisdal Escitalopram – Cipralex Fluvoxamina - Dumirox

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ISRN: Inhibidor Selectivo de Recaptación de Noradrenalina. Al igual que los anteriores inhibe la actuación de la proteína que recapta la NA, aumentando así la disponibilidad del NTx.  Reboxetina - Irenor: es un fármaco que está en desuso. Más activador -> aumenta el riesgo de suicidio. Eficacia clínica 0 si la comparamos con placebo.

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ISRSN: Inhibidor Selectivo de Recaptación de Serotonina y Noradrenalina. Inhibidores duales (actúan sobre las dos proteínas transportadoras). Son más selectivos que los heterocíclicos -> menos efectos secundarios. – Venlafaxina – Dubopal, Vandral: se emplea actualmente como ansiolítico, no solo como antidepresivo. – Duloxetina – Cymbalta - Xeristar: – Desvenlafaxina - Pristiq: el más reciente. Es un metabolito (sustancia residual que queda cuando se degrada en el hígado alguna sustancia) de la Venlafaxina. Algunos de los metabolitos son no activos, es decir, no tienen ningún tipo de actividad biológica; sin embargo, hay otros que sí que tienen actividad biológica e incluso son más activos que el principio activo. Es una estrategia comercial.

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Otros AD: El mecanismo de acción es el distinto, pero el resultado es el mismo: aumento de 5-HT o NA. Actúan sobre otras fases en el proceso de transmisión sináptica.  Mirtazapina – Rexer. Efecto sedante. No altera la calidad de sueño -> a veces evita el tomar ISRS + hipnótico.

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 Trazodona - Deprax: También efecto sedante. Se usa principalmente en tratamiento de personas mayores con problemas de demencia (deterioro cognitivo), que tienen problemas para conciliar el sueño. Para estos casos no es recomendable prescribir benzodiacepinas, porque hay riesgo de caída, la sedación puede ser muy intensa, y puede agravar o empeorar los problemas de memoria. Este AD provoca somnolencia pero no afecta a la memoria.  Bupropion-Elontril: peculiar. Es un fármaco muy activador ( NA, DA), mismo mecanismo de acción que la cocaína. Puede dar problemas para conciliar el sueño. No afecta 5-HT. Si hay riesgo de suicidio no se debe recetar nunca este fármaco. También se utiliza para dejar de fumar a la misma dosis que como AD (Zintabac).  Agomelatina-Valdoxan: es uno de los más recientes, pero no es de los fármacos más útiles. Agonista de la melatonina -> afecta al sueño. Sin efecto AD, según los últimos estudios.  Tianeptina-Zinosal: Tiene un mecanismo de acción bastante confuso pero actúa, sobre todo, sobre el ácido glutámico. Riesgo de dependencia. Retirado en Francia.  Vortioxetina-Brintellix: Se ha comercializado en agosto de 2016.  Hipérico: (hierba de San Juan) es una hierba, no es un fármaco. Tiene propiedades antidepresivas Muchas veces los AD se usan como ansiolíticos, ya que las benzodiacepinas pierden eficacia al tiempo de usarlos (tolerancia), además de los efectos secundarios. Así, el término antidepresivo para nominar a este grupo de fármacos está mal utilizado. No son tan selectivos como se piensa. El mecanismo general de acción es aumentar la tolerancia al estrés, por eso funcionan tanto para trastornos de ansiedad como depresivos. Lo normal, entonces, es combinar un antidepresivo como tratamiento de base y un ansiolítico al principio del tratamiento (trastornos de ansiedad) y después de manera puntual. CLASIFICACIÓN EUTIMIZANTES

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Estos fármacos se utilizan para el tratamiento del trastorno bipolar. Actúan potenciando el neurotransmisor GABA e inhibiendo el neurotransmisor Glutamato o ácido Glutámico (principal neurotransmisor excitador). Eutimizantes significa estabilizadores del estado de ánico(eu = normal). El número de medicamentos disponible en comparación con los anteriores es bastante más reducido. 

Sales de litio: es el más clásico, se conoce desde hace muchísimos años y sigue siendo opción prioritaria para buena parte de los casos de trastorno bipolar (trastorno bipolar tipo 1 y tipo 2). Los cicladores rápidos no responden bien a este fármaco.

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Antiepilépticos clásicos: como alternativa a la sal de litio. También llevan muchísimos años en el mercado. – Ácido Valproico - Depakine: Junto con la sal de litio son los dos tratamientos estrella del trastorno bipolar. Éste sí está indicado para cicladores rápidos. Se utiliza sobre todo cuando el paciente no responde. También es un antiepiléptico de amplio espectro (es el que más se prescribe de todos los antiepilépticos disponibles tanto en adultos como en niños). El litio + Ácido Valproico se usan en casos severos del trastorno bipolar. – Carbamazepina-Tegretol: Se tolera peor (muchas interacciones y combina mal con otros fármacos) por lo que es el que menos se usa. Sí en algunos tipos de epilepsias, como son las parciales, e incluso en otros trastornos como la neuralgia del nervio trigémino.

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Neurolépticos: además de utilizarse para el tratamiento de esquizofrenias y diferentes tipos de trastornos psicóticos, nos los podemos encontrar cada vez con más frecuencia en el trastorno bipolar. Como complemento al litio o al ácido valproico. Puede ayudar a reducir la probabilidad de que aparezcan nuevos episodios.

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Otros eutimizantes (antiepilépticos) – Lamotrigina - Lamictal: fármaco que se está empezando a utilizar en los últimos años para estabilizar la fase depresiva (evitar que aparezcan episodios depresivos en los bipolares). No es recomendable el uso de AD porque pueden provocar un cambio de fase (giro a la manía), aumentando la frecuencia de los ciclos, y, haciendo que un ciclador lento pueda pasar a rápido. Si el paciente no responde o tiene una respuesta parcial a los tratamientos farmacológicos la alternativa podría ser la terapia electroconvulsiva (TEC). Esta terapia tiene unos resultados, a veces, espectaculares, incluso superiores a los de los fármacos. La desventaja es que es costosa ya que hay que realizarla en un hospital, con un anestesista, etc. En mujeres embarazadas con trastorno bipolar la TEC es la primera opción de tratamiento, por el riesgo de teratogénesis (malformaciones en el feto) que tienen los fármacos.

CLASIFICACIÓN DE ANSIOLÍTICOS/ HIPNÓTICOS

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Realmente los ansiolíticos que más se utilizan en la práctica son los antidepresivos (ISRS, inhibidores mixtos o duales). – Benzodiazepinas (BDZ): las más usadas y las más conocidas, muy antiguas también. Las benzodiazepinas amplifican el tono inhibitorio potenciando el neurotransmisor GABA (principal NTx inhibidor). Y dado su mecanismo de acción también puede utilizarse como antiepilépticos. Hay BDZ que son preferentemente ansiolíticas y otras (menos) que son básicamente hipnóticas. En estas últimas el efecto ansiolítico no llega a notarse porque aparece primero el sueño. El sueño que inducen no es natural. Se suprimen las fases 3 y 4, e incluso la fase REM. No es recomendable usarlas como hipnóticos, y menos con las personas mayores (problemas de caídas y de memoria). En cambio, las que son ansiolíticas como el valium, el lexatin, a veces se utilizan como hipnóticos, pero no son hipnóticos selectivos. Si alguien quiere suicidarse con BDZ debe tomar una dosis muy alta y mezclarlo con alcohol (margen de seguridad muy alto). Todas las BDZ pueden generar adicción. Para retirarlas existen pautas específicas, generalmente de manera gradual. Raquel Ayala - 4º C Psicología UMA – Curso 2016 – 2017

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– Diazepan – valium: magnífico ansiolítico, muy completo (efectos ansiolíticos, miorrelajantes, antiepilépticos e hipnóticos). La vida media del fármaco es larga, lo que provoca efectos residuales: si se usa como hipnótico, por la mañana sigues teniendo sueño. Como hipnótico no es recomendable. También en forma de supositorios para niños (como antiepiléptico). – Bromazepan -Lexatin: el más utilizado aquí en España. De moda hace algunos años. Efectos principalmente ansiolíticos. Tarda mucho en hacer efecto y se metaboliza muy intensamente en el hígado. Es uno de los que más nos vamos a encontrar, aunque no es de los mejores. – Lorazepan - Orfidal: Se utiliza o debería utilizarse principalmente como ansiolítico. Recomendable frente al resto pq cuando se metaboliza hace trabajar muy poco al hígado. – Alprazolan - Tranquimazín: la menos recomendable de todas las Bdz, es la que genera más abuso y dependencia. Por desgracia, se usa mucho para tratar trastornos de pánico, aunque existen mejores alternativas. Se puede administrar de manera sublingual. Hay mucho de placebo, pq pensamos que el efecto es muy rápido y no lo es tanto, sólo un poco más que cuando se traga. Si se retira este fármaco con la mismas pautas que las de otros fármacos vamos a obtener un efecto rebote seguro. Como regla general, cuando se usa un tratamiento siempre hay que retirarlo muy lentamente. Los fármacos que tienen una vida media larga (diazepam, fluoxetina – metabolitos activos) suavizan el posible cuadro de rebote (abstinencia).

– Clorazepato-Tranxilium: es otro muy conocido, se utiliza mucho a nivel hospitalario. – Clonazepan-Rivotril: Interesante como alternativa al tranquimazín, con menos problemas de retirada. Buen epiléptico. El único tratamiento que ha resultado eficaz en la parasomnia del trastorno de sueño asociado al sueño REM (atonía muscular incompleta o intermitente -> representa los sueños físicamente). Este trastorno no es frecuente y es difícil Raquel Ayala - 4º C Psicología UMA – Curso 2016 – 2017

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de diagnosticar. Se da mayormente en personas mayores. No se sabe por qué funciona, pero es el único. Se ha visto que en torno a la mitad de sujetos que tienen este trastorno, en el periodo de 4-5 años desarrollan Parkinson.  Hipnóticos no BDZ o hipnóticos Z. Sin propiedades ansiolíticas, y aunque su mecanismo de acción consiste en potenciar el GABA, como las benzodiazepinas, y tb se unen a receptores de este NTx, pero lo hacen en un sitio distinto y son más selectivas. Cualquier sustancia de este grupo es mejor hipnótico que las BDZ. Mucho margen de seguridad. Hasta 3 cajas sin que pase nada de Zopiclona. – Zolpidem - Stilnox: probablemente sea el mejor hipnótico en la actualidad: más selectivo, sueño más natural. Hay algunos estudios que dicen que incrementa el sueño más profundo (fases 3 y 4). La dosis estándar es de 10. Empezar con 5 o 2,5 para ir probando. Al tomarlo hace efecto enseguida. Desde que lo tomas hasta que te quedas dormido, no te acuerdas de nada. Algunas personas se levantan con mareo. No obstante, mejor que una BDZ siempre. La vida media es corta del Zolpidem es corta. A las 4-5 de la mañana si lo tomaron a la 12 se despiertan muy repuestos porque han tenido un sueño profundo, reparador. Se desarrolla tolerancia (y rebote, por la corta vida media), así que lo mejor es tomarlo como mucho 5 semanas seguidas, incluyendo el tiempo de retirada. En EEUU existe un Zolpiden de liberación lenta. Eficaz tanto para la conciliación del sueño como para el mantenimiento.

– Zopiclona – Limovan. – Zaleplon - Sonata: es un fármaco bastante peculiar, ya que tiene una vida media muy corta, ultra corta (es eliminado del organismo en una hora u hora y media como mucho). Es útil para el sueño de conciliación pero no es eficaz para mantenerlo. Ya no se usa en España.  Azapironas: – Buspirona - Buspar: Ansiolítico puro, carece totalmente de propiedad hipnótica. Su mecanismo de acción es diferente a los otros dos grupos que hemos visto, ya que no tiene afinidad por los receptores de GABA sino que el efecto ansiolítico está Raquel Ayala - 4º C Psicología UMA – Curso 2016 – 2017

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mediado por la serotonina. Este fármaco se une al Rx 51A de la 5-HT. Se prescribe únicamente para los casos severos del TAG. No se utiliza para otros trastornos de ansiedad debido a que para notar su efecto e...