Resúmen completo sobre Radioterapia Temas 1-4.pdf PDF

Preview

Summary

Resúmen completo sobre Radioterapia Temas 1-4...

Description

1. RADIOTERAPIA Cáncer de cérvix y endometrio

1A. CÁNCER DE CÉRVIX EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO  Segundo tumor más frecuente del aparato genital femenino AGF (500.000 casos/año)  Mayor incidencia y mortalidad en países subdesarrollados • Bajas condiciones y socioeconómicas y de higiene • Falta de acceso a programas de screening citológico que permite diagnóstico de lesiones premalignas  Multiparidad  Comportamiento sexual de riesgo • Inicio sexuales a edad temprana • Varios compañeros sexuales • Ligado a otras enfermedades venéreas  Infección por el virus papiloma humano (VPH) o Se detecta en mas del 90% de los carcinomas de cérvix o Existen 100 serotipos • Alto riesgo: 16,18,31,35,39 asociados a cáncer de cérvix • Bajo riesgo: 6,11 asociados a condilomas  Otros factores: tabaquismo, anticonceptivos orales, inmunodeficiencia  Se está estudiando el papel de determinados oncogenes que producen alteración en la regulación del ciclo celular, la apoptosis, la angiogénesis y la interacción con las oncoproteínas variables  Se recomienda la vacunación antes del inicio de las relaciones sexuales. La vacuna se pone sobre los 14 años.

HISTORIA NATURAL Suele originarse como una lesión intraepitelial en la unión entre los epitelios escamoso y del exocérvix y cilíndrico del endocérvix • Bajo grado o Alteraciones celulares por infección VPH o Displasias leves • Alto grado o Displasia grave (CIN-2) o Displasia grave (CIN-3) • Carcinoma in situ • Carcinoma infiltrante

1

1. RADIOTERAPIA Cáncer de cérvix y endometrio

CLÍNICA • • • • • • •

Asintomático Coitorragia, pequeño sangrado intermenstrual Hemorragia vaginal  anemia  transfusión Dolor pélvico, dolor lumbosacro  afectación parametrial o presencia de adenopatías Leucorrea maloliente  necrosis tumoral Hidronefrosis Hematuria y/o rectorragia

ANATOMIA PATOLOGICA • • •

Epidermoide (mas del 80%) Adenocarcinoma (15%) Otros, glassy cell, células pequeñas… (estos tienen peor pronóstico independientemente del estadio)

VÍAS DE DISEMINACIÓN (podemos adelantarnos a la progresión del tumor) • Contiguidad o o o o o •

Linfática o

o o

•

Formix vaginal  tejido parametrial  pared pélvica Endocervix  endometrio Vagina inferior  periné Vejiga Recto

Linfáticos paracervicales y parametriales  ganglios pélvicos (obsturadores, iliacos externos, hipogástricos, iliacos comunes) Estos ganglios se afectan de manera muy precoz Ganglios paróorticos (tumores avanzados) Ganglios inguinales: no es frecuente porque el cérvix queda por encima de la ingle, se produce por afectación de la vagina inferior y/o bloqueo de la vía linfática

Hemática: pueden ir a cualquier parte del cuerpo

2

1. RADIOTERAPIA Cáncer de cérvix y endometrio

CLASIFICACIÓN FIGO (federación internacional de ginecología y obstetricia)

DIAGNÓSTICO •

•

Screening: a toda mujer >18 años con actividad sexual o Examen ginecológico y citología anual o Si 3 citologias negativas  citología cada 2 o 3 años. Si durante ese tiempo se encuentra algo sospechoso se vuelve a la citología anual Sospecha clínica o Examen ginecológico: lesión exofítica, infiltrante, úlcera o Citologia vaginal o Colposcopia de toda la unión de epitelio escamoso y cilíndrico También del cérvix pero sobretodo de esa zona. o Biopsia

3

1. RADIOTERAPIA Cáncer de cérvix y endometrio

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN • • •

Bioquímica general Rx de torax Urografía intravenosa: se puede sustituir por 

•

TC pélvico o mejor RM (la resonancia los marca muy bien los planos de los tejidos y podemos ver la afectación de las paredes de manera mucho mas clara) PET-TAC: puede aumentar el estadio en cuanto a que las demás pruebas no detectaba lo suficiente bien las lesiones. Cistoscopia y/o rectoscopia, según hallazgos

• • • •

Rastreo oseo? Determinación de antígeno de células escamosas y cifra 21 en suero: útiles en enfermedad avanzada, valoración de respuesta y evolución (estos marcadores son comunes a todos los carcinomas epidermoides)

FACTORES PRONOSTICOS • • • • •

Estadio FIGO y afectación ganglionar Afectación ganglionar Afectación linfovascular Grado histológico Tipo histológico (células vítreas, células claras, y células pequeñas peor pronostico)  tienen peor pronóstico. Los demás tipos no tienen tanta importancia

• •

Sobreexpresión de factor de crecimiento endotelial (VEFG) Otros: HTA, anemia e hipoxia tumoral

TRATAMIENTO CONSIDERACIONES GENERALES •

• •

•

Tumores precoces (in situ 0 y microinvasores IA): cirugía es el tratamiento de elección, la RT tiene los mismos resultados pero tiene unas secuelas “intolerables” con un tumor tan resecable quirúrgicamente. Tumores avanzados (IB2, IIB,III y IVA  afecta al cuello y es una masa mas de 4 cm): tratamiento elección es QT (cisplatino 40mg/m2 semanal) + RT concomitante Tumores IBI y IIA: Cirugía = RT mismos resultados o Se elegirá tratamiento según comorbilidad (obesidad, cardiopatía … riesgo en cirugía) pero ambas terapias deben de ser radicales para evitar sumar efectos secundario (si usamos ese tratamiento usarlo hasta el final sabiendo que va a ser la solución… no usar uno y después el otro) Si cirugía se realizará tratamiento radioterápico postoperatorio si o Márgenes + o Afectación ganglionar o invasión linfovascular

4

1. RADIOTERAPIA Cáncer de cérvix y endometrio CARCINOMA IN SITU IA1 Y IA2 •

•

In situ y IAI (50 años Historia familiar de cáncer de endometrio Exposición crónica a estimulación estrogénica (solo con estrógenos) o Nuliparidad o Menarquia precoz y menopausia tardía o Obesidad o THS con estrógenos sin progesterona o Tamoxifeno  Sobreexpresión de HER-2/neu, p53…  Otros: HTA, Diabetes

   

CLÍNICA •

Metrorragia en paciente postmenopáusica

•

Igual que cáncer de cérvix

ANATOMIA PATOLOGIA • ADENOCARCINOMA ENDOMETROIDE: el más frecuente 70% • ADENOCARCINOMA NO ENDOMETROIDE: o o o

papilar seroso (5-10%) Carcinoma de células claras Carcinoma mucinoso

• Otros: Escamoso, indiferenciado… *INFOROMACIÓN o Grado de diferenciación  G1: bien diferenciado  G2: medianamente diferenciado  G3: mal diferenciado o Extensión en profundidad de miometrio o Afectación linfovascular o PloidiaDNA, HER2/neu

VÍAS DE DISEMINACIÖN • Contigüidad o o

Miometrio  Serosa  Parametrio  Pared pélvica Trompas de Falopio y/o ovarios (mayor metástasis peritoneales)

6

1. RADIOTERAPIA Cáncer de cérvix y endometrio o o •

Linfática (igual que en el carcinoma de cérvix) o o o o

•

Cérvix uterino: vagina Vejiga y/o recto

Grado de diferenciación Penetración en miometrio Estadio Afectación linfovascular

Hemática: Más frecuente que en cáncer cérvix o

Pulmón, hígado, cerebro….

CLASIFICACIÓN FIGO 2009

7

1. RADIOTERAPIA Cáncer de cérvix y endometrio

DIAGNÓSTICO • • • • • • • •

Cribado solo a la población de riesgo Citología vaginal: No es útil (50% de positividad) Ecografía transvaginal (muy buena en el análisis y la diferenciación de los planos) y Doppler: si línea endometrial >6mm  Histeroscopia (si sospecha  biopsia dirigida) BIOPSIA: imprescindible RM para determinar extensión PET-TAC Marcadores tumorales (Ca125 en los subtipos sero-papilar y de células claras)

FACTORES PRONÓSTICOS • • • • • • • •

Estadio  invasión miometrial y/o cervical y/o anexial Afectación linfovascular y/o ganglionar Tipo histológico (sero-capilar y cel.claras peor pronostico) Grado de diferenciación Edad: mujeres jóvenes mejor pronóstico Margen + peor pronostico Receptores hormonales positivos: mejor pronóstico Otros: ploidiaDNA, sobreexpresión HER2/NEU

TRATAMIENTO CONSIDERACIONES GENERALES 1. Cirugía es el tto elección  siempre que sea posible a. Histerectomia extrafascial + doble anexectomía + revisión y lavado para citología de cavidad peritoneal b. Linfadenectomia pélvica (+-) muestreo de paraórticas para completar el estudio y/o linfadenectomía radical (no hay consenso) c. Exéresis de cualquier nódulo intraperitoneal sospechoso 2. Radioterapia adyuvante, radical o paliativa

ESTADIOS I Y II •

•

•

IA: (sin infiltración miometrial ó 50%) o Sin F.M.P.  cirugía + Braquiterapia o Con F.M.P.  cirugía + RT pélvica + Braquiterapia II (invasión de cérvix) o Sin F.M.P.  cirugía + RT pélvica + Braquiterapia

8

1. RADIOTERAPIA Cáncer de cérvix y endometrio o

Con F.M.P.  cirugía+RTpelvica+Braquiterapia(+-) QT no Concomitante después de terminar la RT

ESTADIO III •

•

•

IIIA (afectación serosa y/o anejos y/o peritoneo o Cirugía + RTpelvica+Braquiterapia(+-)QTnoConcomitante después de terminar la RT IIIB (afectación vaginal inferior, parametrial masiva) No quirúrgico) o RT externa en pelvos (45-50Gy) + Sobreimpresión en tumor (15-20Gy) o reevaluar cirugía + BQT en vagina + QT IIIC (afectación ganglios pélvicos) o Cirugia +RT externa en pelvis (+-) paraórticas en función de hasta donde llegue la afectación ganglionar pélvica+ BQT + QT

ESTADIO IV • •

IVA (invasión de vejiga y/o recto) o Citorreducción quirúrgica + QT + RT pélvica IVB (metástasis intraabdominales y/o ganglios inguinales y/o a distancia) o Tto individuamente o paliativo

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RADIOTERAPIA • AGUDOS o Enteritis (diarrea) o Rectitis (tenesmo) o Cistouretritis (disuria) o Vaginitis o Eritema, radiodermitis • TARDIOS o Enteritis (obstrucción intestinal…) o Rectitis (úlcera, fístula rectovaginal…) o Cistitis, estenosis uretral o Estenosis y/o fistula vaginal

9

RADIOTERAPIA

TEMA 2. RADIOTERAPIA EN CANCER DIGESTIVO

2. RADIOTERAPIA EN CANCER DIGESTIVO GENERALIDADES •

•

Tratamiento oncológicos o Cirugía o Quimioterapia o Radioterapia o Nuevas dianas moleculares Tratamiento multidisciplinar o Hoy en dia, el tratamiento para el cáncer es multidisciplicar o La secuencia es muy importante para loos resultados

RADIOTERAPIA •

•

La RT persigue una serie de Efectos biológicos que dan lugar a lesiones moleculares. Puede provocar: o Muerte celular directa: es lo menos frecuente o Apoptosis o muerte celular programada, es como una especie de suicidio celular por acumulo de radiación que se va acumulando en la celula  Al acumular radiación, la celula se va dañando cada vez mas hasta que el sistema inmunitario la elimina Actua sobre todas las células o Muerte de las células malignas o Pero también muerte de las células sanas  TOXICIDAD

Se puede administrar • •

•

RT exclusiva: RT adyuvante/complementaria o Preoperatoria o Postoperatoria o Intraoperatoria o Concomitante o secuencial con QT Paliativa

Puede ser en función de cómo se administre •

•

RT externa o Haces de irradiación de fuera a dentro o Fraccionamiento dosis para evitar demasiada toxicidad Braquiterapia o Irradiación próxima al tumor o Mayor dosis/sesión por lo que obtendremos mayor eficacia 1

RADIOTERAPIA o

TEMA 2. RADIOTERAPIA EN CANCER DIGESTIVO

El ejemplo más claro se da en cánceres ginecológicos, donde se inserta por vía vaginal el instrumento de irradiación.

efectos locales • • •

Relación con la dosis total y por fracción Relación con el volumen irradiado Y con la localización: dependiendo de la zona irradiada aparecerá una toxicidad u otra

La radioterapia es un tratamiento local que produce beneficios y toxicidad a nivel local. Centrándonos en los tumores digestivos: •

•

Localización más frecuente o Colorrectal  2º tumor mas frecuente  2º causa de muerte por cáncer o Esófago-gástrica:  5% de todos los cánceres digestivos  6º causa de muerte por cáncer Otras menos frecuentes o Páncreas o Vía biliar o Hígado o Anal

FACTORES PRONÓSTICOS DE LOS TUMORES DIGESTIVOS: Son prácticamente comunes a todos los tumores • • • •

TNM Histología Grado de diferenciación Estado de los márgenes quirúrgicos: en los tratamientos postoperatorios junto con el estadio tumoral es uno de los principales factores pronósticos

•

Estado general del paciente: determinara que tratamientos puede tolerar o no

LOS TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS HOY EN DIA SON: •

• •

Tratamientos multidisciplinares o Tratamientos indicados o Secuencia óptima Correcto estadiaje Evaluación estado general

Con toda esta información planteamos la indicación o no de radioterapia 2

RADIOTERAPIA

TEMA 2. RADIOTERAPIA EN CANCER DIGESTIVO

2. RT EN CANCER DE RECTO Es importante saber que podemos irradiar recto pero no colon, esto se debe a que el recto tiene una localización fija, mientras que colon se mueve dentro del abdomen. ANATOMIA •

División (desde margen anal) o Tercio inferior  Hasta 5 cm desde margen anal o Tercio medio  Desde 5 a 10 cm del ano o Tercio superior  Desde 10 a 15 cm del margen anal

A partir de sigma ya no podemos dar radioterapia Es fundamental la zona del MESORRECTO: celda grasa que rodea y estabiliza al recto, rodeado con una fascia "atada" con unos ligamentos que son los que hacen fijo al recto. Esta es la zona que debe extirpar el cirujano. Cuando hablamos de cirugía rectal, hablamos de escisión del mesorrecto El drenaje venoso tiene una particularidad respecto a la arterial: el recto superior drena por la vena mesentérica a la vena porta por lo que la localización más frecuente de metástasis será el hígado, mientras que el recto inferior y medio drenan a la iliaca interna que desemboca directamente en la vena cava inferior. El drenaje linfático siempre va acompañando a los grandes vasos (iliacos, etc) CLÍNICA •

•

Sangrado en heces o Rectorragia o hematoquecia  No es lo mismo que hematoquecia pero muchas veces son muy difíciles de distinguir Otros síntomas o Tenesmo rectal o Alteraciones del ritmo intestinal o Pérdida de peso

3

RADIOTERAPIA

TEMA 2. RADIOTERAPIA EN CANCER DIGESTIVO

DIAGNÓSTICO •

•

• • • •

Historia clínica y exploración física  TACTO RECTAL o Lo primero que hay que hacer ante la sospecha de cáncer rectal es un TACTO RECTAL o Si no metes el dedo metes la pata!! Colonoscopia: IMPRESCINDIBLE o nos habla del aspecto y la localización de la lesión, y nos permite tomar biopsias que nos darán el diagnostico de certeza y nos encuadrara la lesión histológicamente Analítica: hemograma + bioquímica + marcadores tumorales (CEA) RMN pélvica ECO endorrectal TAC toraco-abdomino-pelvico: IMPRESCINDIBLE

ESTADIAJE (no hay que saberse el cuadro)

UICC/AJCC es la mas utilizada, los estadios de DUKES han quedado obsoletos y MAC prácticamente no se utiliza.

4

RADIOTERAPIA

TEMA 2. RADIOTERAPIA EN CANCER DIGESTIVO

MARGEN CIRCUNFERENCIAL DE RESECCIÓN (MCR) Si el tumor invade la fascia Importante para la estadificación patológica Medido en milimetros, se define como el margen retroperitoneal o margen adventicio de tejido blando mas cercano al punto de penetración más profunda de la carga tumoral (tumor o los ganglios linfáticos positivos) Si el espacio entre el margen tumoral y la fascia del mesorrecto es igual o menor de 1 cm  no va a haber excisión completa.

EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO • •

Cirugía sola: solo se curan el 45% de los pacientes Resecciones radicales o Abdominoperineal (RAP): colostomia o Anterior (RA) y anastomosis t-t o t-l o Otras: excisión local transanal

PATRONES DE FALLO TRAS CIRUGIA SOLA El fallo local se produce en el mesorrecto --> compartimento pélvico posterior --> drenaje linfático (lateral y superior) Si N+, el 50-60% son recurrencia local, o puede haber una excisión total --> curación. Era muy frecuente que al utilizar como único tratamiento la cirugía, al cabo de un tiempo aparecieran recidivas en la pelvis, por lo que había que buscar una alternativa de tratamiento que evitara esto. Justificación • • • •

Patrones de recidiva tras cirugía exclusiva Recidiva local precede a la metástasis Recidiva local = debilitante y escaso éxito en rescate RT complementaria (adyuvante): aunque no mejore la supervivencia, la capacidad de reducción de recidiva local en tumores de alto riesgo B2-C, es por sí misma, una meta importante.

5

RADIOTERAPIA

TEMA 2. RADIOTERAPIA EN CANCER DIGESTIVO

CAMPOS DE RADIOTERAPIA Campos AP/PA + campos laterales Sabíamos anatómicamente donde iban las vías linfáticas y el mesorrecto y se delimitaba asi. Esto ya no se hace Actualmente se utiliza la planificación tridimensional, la tecnología 3d que permite definir el volumen. Ahora se delimita el volumen, lo que nosotros queremos tratar y unos márgenes de seguridad, se irradia el volumen deseado, lo cual aumenta la efectividad y disminuye la toxicidad Existen una serie de instrumentos que nos permiten disminuir la toxicidad, sobre todo la digestiva. Es el BELLY BOARD. Consigue una colocación (en una camilla especial) del paciente óptima de cara a irradiar sólo lo que queremos (excluyendo, por ejemplo, el ID). Que es el belly board? Los pacientes de cáncer de recto se tratan en decúbito prono, de esta forma eliminamos de la forma pélvica el intestino delgado. Si además colocamos el belly board, todavía disminuye mas la probabilidad de irradiarlo ya que saca el intestino delgado de la zona de irradiación.

Tras cambiar de solo cirugía a cirugía + radioterapia complementaria, se vio que la radioterapia complementaria mejoraba la recidiva local pero no la supervivencia, entonces había que buscar nuevas formas de tratamiento: • • •

RT adyuvante sola --> NO mejora supervivencia radioquimioterapia postoperatoria o En los B2-3 y c se utilizaba cirugía seguida de radioterapia y quimioterapia RT + QT adyuvante, para 1) incrementar el control local, 2) disminución de las tasas de fallos a distancia, y 3) mejorar supervivencia.

6

RADIOTERAPIA

TEMA 2. RADIOTERAPIA EN CANCER DIGESTIVO

RADIOTERAPIA PREOPERATORIA Objetivos: • •

Conservar esfínter Aumentar resecabilidad en T4

Ventajas: • •

Esterilización del lecho tumoral: reducción centrípeta del tmor que es muy ventajosa para los cirujanos Menor toxicidad digestiva

Existe un alto índice de respuestas completas patológicas (20%) Al dar radioterapia preoperatoria, cuando se van a operar YA NO HAY TUMOR Pero es necesario operar x si queda algún pequeño resto para eliminarlo y que no recidive precozmente • • •

Respuestas complementarias patológicas 20% DOWNSTAGING: 60-70% Conservación esfínter funcionante: 40-70%

Intervalo RT-cirugia? 5-7 ¿12? Semanas • •

Empezaron por 5 semanas, luego 7 Según el profesor dice que 8-10 semanas después de la quimio-radio

Tratamiento estándar DELIMITACIÓN VOLUENES. ORGANOS CRÍTICOS Tenemos que definir: •

• •

•

Órganos críticos: órganos sanos que no queremos irradiar pero que están tan próximos a la masa tumoral que van a dar toxicidad o En este caso vejiga y cabezas femorales  A largo plazo podemos dar lugar a patología vascular que producirá fracturas por necrosis avascular GTV (volumen tumoral grosero) es la parte del tumor macroscópica. Incluye la zona de tumor confirmada y los ganglios confirmados. CT...