Resumen Uro 2do parcial PDF

Preview

Summary

PORTAFOLIO DE EVIDENCIAS Segundo parcial. Edgar Universidad del Estado de Hidalgo Instituto de Ciencias de la Salud Licenciatura en Cirujano Semestre, Grupo Dr. Palmas Oscar 10 de Octubre de 2018 renal Pielonefritis aguda del y pelvis renal, con el diagnostico por medios y datos: Se presentan con fi...

Description

PORTAFOLIO DE EVIDENCIAS Segundo parcial.

Montaño López Edgar Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo Instituto de Ciencias de la Salud Licenciatura en Médico Cirujano Urología 6° Semestre, Grupo “1”

Dr. Hernández Palmas Oscar 10 de Octubre de 2018

Infección renal Pielonefritis aguda Inflamación del riñón y pelvis renal, con el diagnostico por medios clínicos Presentación y datos: Se presentan con escalofríos, fiebre y dolor a la palpación en el Angulo costovertebral A menudo tienen síntomas acompañantes en vías inferiores (disuria, tenesmo vesical y polaquiuria) Análisis de orina: leucocitosis, mayor sedimentación eritrocitica y concentraciones aumentadas PCR suelen verse en el análisis sanguíneo E.Coli en el 80%, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Seudomonas, Serratia y Ciitrobacter spp Streptococcus faecalis y S aureus pueden ser causas importantes de pielonefritis (Gram positivas) Imagenologia radiográfica CT mejorada por contraste puede demostrar con exactitud los datos que confirman diagnostico Infección bacteriana causa constricción de arteriolas periféricas y reduce la perfusión de los segmentos renales afectados (Defectos segmentados, multifocales o difusos) que se ven como áreas de densidad de señal reducida Hipertrofia renal, parénquima atenuado y un sistema colector comprimido. Datos característicos en las CT Solo necesaria si el diagnóstico es poco claro o el paciente no este respondiendo al tratamiento Ya diagnosticado; ecografía para descartar obstrucción concomitante en vías urinarias, pero no detecta inflamación o infección de manera confiable Tratamiento Depende de su gravedad; si padece toxicidad por la septicemia relacionada, lo más indicado es la hospitalización Tratamiento empírico con Ampicilina intravenosa y Aminoglucosidos (amplio rango de uropatogenos incluyendo enterococos y especies de pseudomonas Ácido clavulanico o una cefalosporina de 3ra generación Tratamiento parenteral mantenerse hasta el cede de la fiebre Si tiene bacteriemia, continuar tratamiento 7 – 10 días más y luego cambiar al tratamiento oral 10 – 14 días

Pielonefritis enfisematosa Infección necrotizante caracterizada por la presencia de gas dentro del parénquima renal o tejido perinefrico, el80-90% tiene diabetes, el resto está relacionado con obstrucción de vías urinarias con cálculos o necrosis papilar. Presentación y datos: Fiebre, dolor en fosa renal y vomito que no responde al tx inicial de antibióticos parenterales, neumaturia, bacterias con frecuencia: E.coli, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae. Radiografía: Gas sobre riñón afectado (Rx abdominal simple); CT es más sensitiva en la detección de gas en parénquima renal que ecografía renal. Tratamiento: Control inmediato de glucosa y alivio de obstrucción urinaria son esenciales; reanimación con líquidos y antibióticos parenterales. Índice de mortalidad del 11-54% Mal pronóstico: creatinina elevada, trombocitopenia y liquido renal o perirrenal. Se necesitan de 3 a 4 semanas de antibióticos paraenterales.

Pielonefritis crónica Infección renal repetida, lleva a la cicatrización, atrofia renal y posterior a la insuficiencia renal Presentación y datos: Muchos no presentan síntomas, puede tener antecedentes de UTI recurrentes, susceptibilidad depende de la edad (más susceptible en riñón en desarrollo), Dx accidental, EGO: muestra leucocitos o proteinuria, o normal; creatinina sérica revela su gravedad y urocultivo solo en infección activa. Radiografía Pielografia i.v. o CT muestran un riñón pequeño o atrófico en lado afectado. Cicatrización burda y focal, con abultamiento del cáliz subyacente Ecografía muestra esos datos; El ácido dimercaptosuccinico (DMSA) es la mejor modalidad de imagen para localizar la cicatriz Tratamiento Tx limitado por el daño irreversible, Eliminación de las UTI recurrentes y la identificación y corrección de cualquier problema urinario anatómico o funcional (obstrucción o urolitiasis). Tal vez requiera uso antibiótico profiláctico para evitar UTI recurrentes y su cicatrización; en raras ocasiones requiere la extirpación del riñón afectado, por hipertensión o gran carga de cálculos eliminando su función.

Abscesos renales Son el resultado de una fuerte infección que lleva a la licuefacción del tejido renal, queda secuestrada formando el absceso. Si se rompe hacia el espacio perinefrico “Absceso Perinefrico”. Cuando se extienden más allá de la fascia de Gerota “Abscesos paranéfricos”. La mayor parte de estos abscesos son resultado de la dispersión hematógena de estafilococos, en Px con DM, hemodiálisis, o quienes abusan de drogas i.v. están en alto riesgo de desplegar abscesos renales Presentación y datos: Fiebre, dolor en la fosa renal o abdomen, escalofríos y disuria; muchos duran más de 2 semanas, es posible palpar una masa en el flanco, Orina: leucocitos, (normal en 25%), urocultivos muestran agente causante (33%) y en hemocultivos (50%) Radiografía: Ecografía i CT, exactitud de los abscesos renales, desde una masa anecoica dentro del riñón, hasta que desplaza al riñón hasta un depósito de líquido ecogenico. CT muestra riñón hipertrofiado con áreas focales de hipoatenuacion en una etapa temprana durante el curso de la infección Ya formado el líquido, el absceso aparece como una masa con un anillo de realce de contraste “signo del anillo# Tratamiento: Antibioticoterapia apropiada, difícil detección de agentes causantes se recomienda el tx empírico Si no responde a las 48 horas se indica drenado percutáneo bajo guía de CT o ecografía; cultivo de ese liquido Si no se resuelve el absceso, se lleva a drenada quirúrgica abierta n la nefrectomía. Obtención de imágenes de seguimiento para confirmar su resolución o no

Pielonefritis Xantogranulomatosa XGP, es una infección bacteriana crónica del riñón. El lado afectado esta hidronefrotico y obstruido, normalmente unilateral con una fuerte inflamación y necrosis que obliteran parénquima renal Histiocitos cargados con lípidos esponjosos (células xantomatosas) y pueden confundirse con adenomarcinoma renal Presentación y datos: Dolor en fosa renal, fiebre, escalofríos y bacteriuria persistente; antecedente de urolitiasis en 35% con alguna masa palpable en el flanco.

Análisis de suero revela anemia y puede mostrar disfunción hepática en 50%; En orina suele encontrarse E. coli o Proteus, o no crecen en 33% de los casos Radiografía: La CT es el método más confiable para la sospecha de XGP, suelen mostrar una masa heterogénea, reniforme. Parénquima renal suele marcharse con diversas lesiones de la densidad de agua = cálices dilatados o abscesos. Imágenes de realce por contraste: enrojecimiento periférico prominente y áreas centrales con pus y desechos no se realzan Ecografía suele revelar un riñón hipertrófico con un área ecogenica central grande y un parénquima anecoico, sin embargo la ecografía no proporciona detalles anatómicos comparables con los de la CT Tratamiento: Es dependiente de un Dx exacto, en la sospecha de XGP lo indicado es cirugía que preserva el riñón (nefrectomía parcial) pero si la infección esta extensa, lo adecuado es nefrectomía con escisión de todo el tejido afectado

Pionefrosis Infección bacteriana de riñón hidronefrotico, obstruido, que lleva a la destrucción supurante del parénquima renal, puede presentar septicemia con rapidez. Presentación y datos: Muy enfermos; fiebre elevada, escalofríos, dolor en fosa renal, so suele tener síntomas en vías inferiores, sin bacteiruia ni piuria cuando hay obstrucción completa de riñón afectado. Radiografía: Ecografía renal: ecos persistentes en la parte inferior del sistema colector, cantidad de líquidodesechos con ecos dependientes que se desplazan con cambios en la posición Tratamiento: Instauración inmediata de tratamiento con antibióticos y drenado del sistema colector infectado. Antimicrobianos de amplio espectro evitan septicemia mientras identificamos el agente causante; iniciarse antes de la manipulación de vías urinarias. Drenado de obstrucción a través de vías urinarias inferiores (endoprotesis ureteral) en pacientes sin septicemia. Se prefiere drenado del sistema colector percutáneo (nefrostomia).

Infección vesical Cistitis aguda Alude a Infección de vías urinarias inferiores, sobretodo vejiga, predomina en mujeres, su modo primario de infección es a partir de la flora periuretral, vaginal, fecal. Presentación y datos: Síntomas de micción irritante: Disuria, tenesmo vesical y polaquiuria. Comunes: Lumbalgia, dolor suprapubico, hematuria y orina turbia/fétida. Raros: Fiebre y síntomas sistémicos Orina muestra leucocitos, y es posible que tenga hematuria, requiere cultivo para confirmar e identificar agente causante (E. coli la principal causa) otras Gram negativas (Klebsiella y Proteus spp) y grampositivas (S. saprophyticus y enterococos) que son poco comunes. Diabetes, antecedentes de por vida de UTI = factores de riesgo, uso de estrógeno oral o vaginal no protege a mujeres posmenopáusicas. Radiografía: Sin complicaciones normalmente no necesita esta valoración Tratamiento: Curso corto de antibióticos orales; TMP-SMX, nitrofurantoina y fluoroquinolonas; suele limitarse el tratamiento a 3 a 5 días. Fluoroquinolonas de vida media larga (Fleroxacino, pefloxacino y rufloxacino) pueden ser adecuadas para tratamiento de una sola dosis.

Cistitis o UTI recurrente Presentación y datos: Por la persistencia bacteriana o reinfección con otro microorganismo. Eliminar causante si es persistente o tratamiento preventivo para evitar reinfección Radiografía: Cuando se sospecha de persistencia bacteriana, se indica estudios de imagen; Ecografía: evaluación de detección de vías genitourinarias, evaluación más detallada con pielografia i.v., cistoscopia y CT En UTI recurrente, requieren estudios de ubicación bacteriana y evaluación radiológica más extensos (pielografias retrogradas) En reinfección recurrente: evaluar con cuidado al paciente en busca de fistula vesicovaginal o vesicoenterica, de otra manera no necesita exploración Rx.

Tratamiento: Persistencia bacteriana: es necesaria extirpación de la fuente infectada (como cálculos) Reinfección bacteriana: reparar fistulas con medios quirúrgicos. Tratamiento médico con antibióticos profilácticos, continuos a dosis bajas reducen recurrencia un 95%.

Malacoplaquia Enfermedad inflamatoria poco común de la vejiga que puede afectar otras partes de las vías urinarias (uréteres y riñones) Placas o nódulos hechos con histiocitos grandes (Cel. De Von Hansemann) y cuerpos de inclusión laminares (cuerpos de Michaelis-Gutmann) Presentación y datos: Más frecuente en mujeres, se relaciona con antecedentes de UTI, suelen presentar enfermedad crónica o inmunosupresión. Síntomas de micción irritable (tenesmo y poliquiruria) y hematuria Si afecta riñón y uréter: Fiebre, dolor en fosa renal o masa en flanco; si afecta ambos riñones, síntomas de azoemia o insuficiencia renal Radiografía: Ecografía o CT muestran masa en vejiga; evidencia de obstrucción si se extiende a uréter. Si afecta riñón en la Ct se observan masas parenquimatosas hipodensas focales o difusas, a menudo en la imagen radiológica resulta difícil distinguirla de cáncer Diagnostico después de biopsia. Tratamiento: Antibióticos, los fluoroquinolonas.

que

producen

concentraciones

intracelulares

elevadas;

TMP-SMX

y

Betanecol y a. ascórbico mejoran actividad fagolisosomica pueden tener algunos beneficios en px con malacoplaquia limitada en vías urinarias inferiores. Si afecta uréter o riñón, puede requerir escisión quirúrgica, además de los antibióticos.

Infección prostática Prostatitis bacteriana aguda Alude a la inflamación de la próstata relacionada con una UTI. Se considera que la infección es el resultado de una infección uretral ascendente o de reflujo de orina infectada de la vejiga hacia los conductos prostáticos. Presentación y datos Es poco común en niños prepuberes pero con frecuencia afecta a hombres adultos. Es el diagnostico urológico más común en hombres menores de 50 años de edad. Suelen tener un inicio abrupto de síntomas constitucionales (fiebre, escalofríos, malestar general, artralgia, mialgia, lumbalgia o dolor rectal o perineal) Síntomas urinarios (tenesmo vesical, polaquiuria, disuria); Retención urinaria por la inflamación. A la exploración rectal revela glándulas dolorosas palpables, hipertrofia irregular y cálida. Análisis de orina muestra leucocitos y hematuria; Suero sanguíneo muestra leucocitosis, concentraciones de Ag prostático específico elevadas. Dx mediante exploración microscópica y cultivo de orina antes y después del masaje prostático    

Leucocitos con macrófagos cargados de lípidos Al inicio no suele sugerirse el masaje por lo doloroso, y lleva a la bacteriemia Evitar sondaje uretral Cultivo muestra E. Coli como el más común, otras Gramnegaticas como (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Seudomonas y Serraría spp.) y enterococos son menos frecuentes

Radiología Solo en contadas ocasiones, ecografía muestra orina residual; Eco transrectal solo en pacientes que no responden al tratamiento convencional Tratamiento Empírico dirigido contra las bacterias Gramnegativas y enterococos debe instituirse de inmediato mientras se espera el cultivo Trimetoprima y Fluoroquinolonas tienen penetración farmacológica elevada en el tejido prostático, por 4 a 6 semanas, permite completar esterilización del tejido prostático para evitar complicaciones como prostatitis crónica y abscesos. Px con septicemia, inmunosupresión o retención urinaria aguda, o que presentan comorbilidades medicas significativas, obtienen beneficios de la hospitalización y el tratamiento con antibióticos parenterales: Ampicilina + Aminoglucosido (contra Gram- y enterococo).

Prostatitis bacteriana crónica Tiene un inicio más insidioso, por UTI recurrente y recidivante, causada por la persistencia del patógeno en el líquido prostático. Presentación y datos Disuria, tenesmo vesical, polaquiuria nocturna y lumbalgia o dolor perineal; Afebriles y algunos con antecedentes de UTI recurrente o recidivante, uretritis o epididimitis por el mismo microorganismo. Otros asintomáticos. Exploración rectal normal, puede tener dolor, firmeza o cálculos prostáticos Orina: leucocitos y bacterias, dependen la extensión de la enfermedad. Suero sanguíneo: no muestra leucocitosis. Ag prostático elevadas, Dx después de la identificación de bacterias en el expresado de la próstata o la muestra de orina después del masaje. Microorganismos similares a los de prostatitis bacteriana aguda. Radiología. Eco transrectal solo indicada en sospecha de absceso prostático. Tratamiento. Presencia de leucocitos o bacterias en orina y el masaje no predicen la respuesta de los antibióticos en los pacientes crónicos; Duración de 3 a 4 meses. Fluoroquinolonas (algunos responden después de las 4-6 semanas), la adición de un bloqueador alfa y de Antiinflamatorios reduce la recurrencia de síntomas. A pesar del tratamiento máximo, la cura no suele lograrse debido a la deficiente penetración de los antibióticos en el tejido prostático, y el aislamiento relativo de los focos bacterianos dentro de la próstata Tercera línea: inhibidores de 5ª-reductasa, glucosaminoglucanos, quercetina, cernilton (CN-009) y palmito enano. Si presentan episodios recurrentes a pesar de antibióticos, se usan   

Antibióticos supresores (TMP-SMX); 1 tableta de una sola dosis al día Nitrofurantoina, 100 mg/d Ciprofloxacino, 250 mg/d

Resección transuretral de la próstata se ha usado para tratar pacientes con enfermedad refractaria; sin embargo, el índice de éxito ha sido variable y, por lo general no se recomienda este método.

Prostatitis Granulomatosa

Prostatitis granulomatosa es una forma poco común. Resultado de infección bacteriana, virídica o micótica, uso de tratamiento con bacilos de Calmette-Guérin, malacoplaquia o enfermedades granulomatosas sistemas que afectan la próstata. Hay dos formas distintivas de prostatitis granulomatosa no especifica: eosinofilica y no eosinofilica.  

La primera representa una respuesta anormal del tejido a líquido prostático extravasado. La segunda es una respuesta aguda alérgica de la próstata a algún antígeno desconocido.

Presentación y datos. A menudo con fiebre, escalofríos, síntomas de micción obstructiva, irritante o ambas. Algunos pueden mostrar retención urinaria. Con Prostatitis Granulomatosa Eosinofilica, tienen enfermedad grave y fiebre elevada. Exploración rectal muestra una próstata dura, indurada y fija, difícil distinguir del carcinoma prostático. Orina y Urocultivo no muestran evidencia de infección bacteriana. Suero sanguíneo muestra leucocitosis con marcada eosinofilia en pacientes con PG-eosinofilica. Diagnostico después se hace después de la biopsia. Tratamiento Algunos con Corticoesteroides y drenado temporal de vejiga Con Prost. Granulomatosa Eos. – Corticoesteroides.; posible resección transuretral de próstata en quien no responda el tratamiento y tengan obstrucción significativa

Absceso prostático Casi todos los casos de absceso prostático se deben a complicación de prostatitis bacteriana aguda con un Tx inadecuado. Suelen verse en Px diabéticos o inmunodeprimidos, sometidos a instrumentación uretral o sondas crónicas. Presentación y datos. Con síntomas similares a la prostatitis aguda. Por lo general ya se les trato con buena respuesta inicial. Pero recurren los síntomas durante el tratamiento = desarrollo de abscesos prostáticos. Exploración rectal = dolorosa e inflamada, fluctuación en 16% Radiología. Eco Transrectal, CT para Dx y Tx

Tratamiento.

Antibioticoterapia + drenado del absceso (junto la eco transrectal o CT) Resección transuretral y drenado necesarios si el drenado transrectal es inadecuado.

Uretritis Tipos de Uretritis Infección o inflamación de la uretra(s) por Neisseria gonorrhoeae y otros (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginallis y herpes simple) Casi todos por relaciones sexuales. Presentación y datos. Secreción uretral y disuria, cantidades variables; Síntomas obstructivos sobre todo con infección recurrente, con desarrollo de estenosis uretral. 40% Asintomáticos (uretritis gonocócica) Dx: Muestra del interior de la uretra más que en la secreción (30% con infección simultánea con C trachomatis). Imagenologia radiológica. Uretrografia retrograda está indicada solo en pacientes con infección recurrente y síntomas de obstrucción. Tratamiento. Antibióticos dirigidos al patógeno, durante 7 a 14 días. Uretritis gonocócica:  

Ceftriaxona (250mg i.m) Fluoroquinolonas= Ciprofloxacino (250mg) / Norfloxacino (800mg)

Uretritis no gonocócica:  

Tetraciclina o eritromicina (500mg 4xdia) Doxiciclina (100mg 2xdia)

Prevención; tx a parejas sexuales y prácticas sexuales protectoras

Epididimitis Orquitis o Ambas Causas de epididimitis y orquitis Con más frecuencia, se deben a infección ascendente a partir las vías urinarias inferiores, pueden dispersarse a testículos. La mayor parte en el hombre de 35 años, se debe a microorganismos que se transmiten por vía sexual (N. gonorrhoeae y C. trachomatis);

En niños y de avanzada edad por E. Coli o por la posterior infección por patógenos como neumonía por Micoplasma, Enterovirus y Adenovirus, con un curso más benigno. Presentación y datos. Fuerte dolor escrotal, puede irradiar a la ingle o la fosa renal. Se desarrolla agrandamiento del escroto por inflamación del epidídimo, testículo o ambos, o un hidrocele reactivo. Uretritis, cistitis o prostatitis antes del inicio del dolor escrotal, o simultáneos. Exploración física: escroto agrandado y enrojecido, difícil distinguir el epidídimo del testículo durante infección aguda. Cordón espermático engrosado palpable. Orina muestra leucocitos y bacterias, o secreción uretral. Suero sanguíneo revela leucocitosis. Radiología. Difícil distinguir epididimitis de torsión testicular aguda, (antecedentes y exploración física) Eco Doppler escrotal o Gammagrafía confirman diagnóstico. Flujo sanguíneo ...