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INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA HABANA FACULTAD DE MEDICINA 10 DE OCTUBRE.

SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA Autor:

Dr. Mario León González Especialista de I y II Grado en Psiquiatría Máster en Psiquiatría Social Profesor Auxiliar de Psiquiatría Vicedecano de Postgrado e Investigaciones UCMH. Facultad “10 de Octubre”

MATERIAL DE ESTUDIO PARA RESIDENTES DE MEDICINA GENERAL INTEGRAL Y DE PSIQUIATRÍA

CIUDAD HABANA Enero de 2012

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SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA Dr. Mario León González Especialista de I y II Grado en Psiquiatría Máster en Psiquiatría Social Profesor Auxiliar de Psiquiatría Vicedecano de Postgrado e Investigaciones UCMH. Facultad “10 de Octubre”

e querido hacer un breve resumen acerca de los aspectos más importantes relacionados con la semiología en psiquiatría, con el objetivo que facilite el estudio a los residentes tanto de Psiquiatría como de Medicina General Integral. Para ello haremos un bosquejo a modo de recordatorio, sobre el tema, pues ya que en el programa de pregrado fue abordado en detalles por las diferentes asignaturas, incluida la Psiquiatría.

H

Debo recordarles que el residente debe profundizar con los libros de texto recomendados por la especialización y no limitarse a la información aquí recogida, pues sólo esto constituye un resumen para ayudarlo a repasar lo aprendido a través del estudio individual, seminarios y educación en el trabajo. La semiología es la parte de la clínica médica que se encarga de estudiar los síntomas y los signos de las enfermedades para después agruparlos y poder llegar a un diagnóstico correcto. Sin la semiología no podemos conocer las características de la clínica, basada en la observación y reconocimiento del paciente, así como en el interrogatorio. Recordemos los siguientes conceptos: Síntoma: Llamamos síntoma a toda manifestación hecha por el paciente y que traduce malestar en su organismo. Ejemplo: el dolor, el miedo, el insomnio, los vómitos, etc. Signo: Se denomina así a las alteraciones que el médico constata al observar o examinar a un paciente. Ejemplo: al auscultar los latidos del corazón con el Estetóscopo, constata un soplo cardíaco, o al auscultar los campos pulmonares encuentra estertores, al observar la conducta de un paciente lo nota muy inquieto, intranquilo, etc.

2 Muchas veces el síntoma se convierte en signo cuando esta manifestación referida por el paciente es constatada por el médico al reconocerlo. Ejemplo: el paciente refiere vómitos y si el profesional o técnico de la salud constata la presencia del vómito, éste se convierte en un signo pues ha podido ser comprobado por la observación. En este caso decimos que el síntoma es un síntoma objetivo, sin embargo, hay ocasiones en que el síntoma no puede ser constatado por la persona que examina al paciente y entonces decimos que este síntoma es un síntoma subjetivo. En este caso no es posible comprobar si el mismo es real o no y tenemos que limitarnos a la referencia hecha por le enfermo. Ejemplo: el dolor referido por una persona no puede comprobarse mediante ningún equipo o aparato, los calambres o acroparestesias tampoco y otros muchos, por lo que son considerados síntomas subjetivos pues están en relación con la subjetividad del paciente. Síndrome: El síndrome es la agrupación de varios síntomas y varios signos que tienen relación entre sí. Ejemplo: la tos, la expectoración, la diseña, la fiebre y a demás la auscultación de estertores de tipo roncos en los campos pulmonares, son agrupados todos en el Síndrome Respiratorio. El decaimiento o astenia, la falta de apetito o anorexia y la pérdida de peso, son agrupados en el Síndrome General. En Psiquiatría existen diversos síndromes que estudiaremos más adelante. Diagnóstico nosológico: Cuando unimos varios síndromes entre sí, que agrupan a su vez varios síntomas y varios signos, estamos hablando de la presencia de un cuadro clínico determinado que está producido por una enfermedad o entidad nosológica. Ejemplo: si unimos los dos síndromes anteriormente descritos, podemos llegar al diagnóstico de una bronquitis, entre otras enfermedades respiratorias. La bronquitis es un diagnóstico nosológico. Los síndromes respiratorio y general son diagnósticos de tipo sindrómicos. Para llegar al diagnóstico nosológicos hay que recoger bien todos los síntomas en el interrogatorio, hay que recoger bien todos los signos al realizar el examen o reconocimiento del enfermo y después agruparlos en síndromes y éstos a su vez agrupados entre sí pueden ofrecer el diagnóstico de una enfermedad. Si saltamos alguno de estos pasos, podríamos cometer errores que llevan a un diagnóstico incorrecto. Esta práctica es bastante común en el ejercicio de la Medicina en nuestros días; muchos profesionales tratan de diagnosticar “al vuelo”, con sólo observar con rapidez el cuadro clínico de un caso, quizás por la “rapidez” con que vivimos y trabajamos, por lo que insistimos en no violar el procedimiento establecido, para seguir un orden semiológico en el pensamiento médico. Lo anterior puede llevar a un error diagnóstico y por ende a un error terapéutico. Muchas veces puede dar al traste con la vida de un ser humano, sin necesidad ninguna. En Psiquiatría, es de suma importancia la práctica de la clínica mediante un buen interrogatorio al paciente, a sus familiares, a sus amigos, compañeros de trabajo o estudios, así como la observación estrecha del paciente para poder obtener elementos en su forma de actuar, de conversar, en sus relaciones con otros enfermos o con el personal

3 de la Sala, Hospital de Día o Centro Comunitario de Salud Mental, la forma en que se viste, etc. No podemos conformarnos con una simple entrevista. Hay que valerse de todos los medios que la clínica nos ofrece para llegar a un buen diagnóstico y poder imponer un tratamiento correcto en tiempo y forma. A pesar que la clínica es fundamental y es pionera en los diagnósticos médicos, no podemos pasar por alto la existencia de otros medios paraclínicos que también ayudan al diagnóstico de una enfermedad. Ejemplo: exámenes de laboratorio, de Rayos X, electrocardiogramas, electroencefalogramas, electromiografías, tomografías axiales computarizadas (TAC), ganmagrafías cerebrales, estudios psicométricos o psicológicos, etc. Es primordial conocer los síntomas y los signos que pueden presentarse en los pacientes psiquiátricos para poder comprender las enfermedades mentales y poder tratarlas correctamente. SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA: El fenómeno psicológico es un proceso complejo, por lo que para estudiar las alteraciones que pueda presentar, es necesario primeramente comprender los procesos normales que ocurren en la persona. Para ello es que tenemos que dividirlo en base a las diferentes funciones que realizan en el hombre como una unidad bio-psico-social que es. Vamos a ofrecer a continuación algunos elementos básicos y conceptuales de importancia para poder comprender la semiología psiquiátrica. Al estudiar este proceso, vamos a dividirlo para su mejor estudio en esferas y cada esfera tiene sus funciones específicas. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Esfera o funciones de integración o de síntesis. Esfera o funciones cognoscitivas (del conocimiento). Esfera o funciones afectivas (de la afectividad). Esfera o funciones conativas (de la conducta). Esfera o funciones de relación. Nivel intelectual.

EXAMEN PSIQUIÁTRICO: Cuando examinamos a un paciente desde el punto de vista psiquiátrico, no sólo haremos un estudio de los elementos encontrados al dividir el fenómeno psicológico en esferas, como ya hemos visto, sino que existen toda una serie de observaciones en la actitud del enfermo ante la entrevista, su nivel de cooperación, cómo está vestido, quién lo acompaña, su aspecto personal, etc. Para ello en el examen psiquiátrico existe un acápite introductoria en el que vamos a recoger estos elementos empíricos, producto de la observación durante el contacto que hemos tenido con el enfermo.

4 En esta introducción, relataremos las características generales de la persona con la que nos estamos entrevistando. Como es un examen y no tenemos herramientas para un estudio antropométrico, no podemos afirmar la edad exacta del paciente, ni tampoco confiarnos de la edad que el mismo refiere (ese elemento ya fue recogido en el interrogatorio fundamentalmente en la Historia de la Enfermedad Actual), entonces agruparemos a los enfermos según los grupos etéreos a los que pertenecen. Por ejemplo: un muchacho de 23 años, sería un adulto joven, una chica de 15, sería una adolescente, un hombre de 40 sería un adulto maduro y así sucesivamente los agruparíamos en niños, adolescentes, adultos jóvenes, adultos maduros, adultos mayores, ancianos. También recogeremos el sexo y debemos tener cuidados con los travesti, el color de la piel; describiremos la forma en que acude a nuestra entrevista, si lo hace de forma espontánea y voluntaria, o es traído por un familiar o amigo porque está muy receloso o desconfiado o simplemente porque es muy tímido y necesita la ayuda de alguien de confianza para acudir al médico, o lo encontramos hospitalizado y totalmente encamado, no puede deambular, o simplemente porque está fijado al lecho pues la noche anterior hizo una crisis de excitación, etc. O sea que lo anterior nos va a ayudar a determinar en qué condiciones vamos a entrevistarnos con un sujeto determinado y esos elementos nos ayudarán al diagnostico certero y su posterior tratamiento. Su forma de vestir es importante. ¿Viste ropas institucionales o no? ¿Su vestimenta es apropiada para el contexto en que nos encontramos? ¿Utiliza prendas no acordes a la hora y lugar? ¿Se viste extravagantemente o de forma desenfadada? En fin que describir los hábitos externos es importante, para conocer de quién se trata la persona con la que conversaremos. La actitud ante la entrevista. ¿Es un individuo que desde que llega coopera con nosotros? ¿Si coopera, lo hace porque nos conoce y con otras personas no es así? ¿Denota hostilidad en el interrogatorio? ¿Observamos que evade preguntas y nos da pararespuestas? ¿Tenemos la impresión de que oculta información importante? ¿Por qué lo hace? Además de lo anterior, es necesario describir el cuidado en el sentarse, la forma en que lo hace. Por ejemplo un sujeto que llega con tremendo desenfado y extrema confianza, se sienta recostado hacia atrás en la silla como si estuviera viendo la TV en su casa, con la camisa desabrochada, denota elementos para pensar que se trata de un trastorno de la personalidad. Otra persona llega, se sienta en el borde de la silla, mueve constantemente sus piernas, se aprieta y estruja las manos una contra la otra, denota una gran angustia, desespero y si además se levanta constantemente pensamos que pudiera tener una depresión agitada. Quizás otro enfermo se muestra muy irritable, ofensivo con el equipo entrevistador, cuando tocamos el aspecto relacionado con su esposa y su fidelidad, pudiéramos pensar que está delirante y presenta delirios celotípicos. Del mismo modo la desconfianza extrema, el recelo, la reticencia en el diálogo, nos hacen pensar en elementos paranoides.

5 Otro elemento a tener en cuenta es el aseo personal. Observamos su aspecto, pudiéramos ver que tiene las manos sucias, uñas largas y sucias, además manchadas de nicotina amarilla, el pelo revuelto, sin peinar, grasiento, ojos legañosos, ropa sucia, sudada y con mal olor. Se trata o de un deambulante, o un paciente con una enfermedad de larga evolución o una depresión profunda que ha descuidad de su aspecto y aseo personales. Del mismo modo cualquier elemento que nos llame al atención durante el interrogatorio, y que consideremos sale de lo habitual, debemos recogerlo en este acápite del examen psiquiátrico, pues pudiera aportar información valiosa para el diagnóstico. Además debemos tener en cuenta que en el resto del examen hay muchos elementos que quedan fuera de la descripción porque se refieren a las actitudes del sujeto, su postura ante la acción médica, motivaciones, necesidades, intereses, etc. Seguidamente pasaremos a describir los síntomas presentes en cada una de las esferas en las que se divide el examen para su estudio. Finalmente debemos describir los elementos relacionados con la personalidad premórbida del sujeto, o sea cómo era antes de enfermarse ¿Era un sujeto introvertido? ¿Gusta de hacer amistades con facilidad? ¿Es el centro dentro de un grupo de personas? ¿Es desorganizado para sus cosas o en extremo organizado? ¿Su estado anímico varía de la alegría a la tristeza con gran facilidad y sin que existan grandes motivos exteriores para ello? ¿Es variable en sus gustos o bastante estable en ellos? ¿Es variabilidad también es con sus amigos o es bastante constante con su grupo de pertenencia? ¿Cómo lo ven sus paraiguales y qué piensa de ellos? En fin que recogeremos los elementos necesarios para conocer cuáles son los rasgos habituales de su personalidad, que nos brindarán los elementos para hacer un diagnóstico final de su personalidad.

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FUNCIONES DE INTEGRACIÓN O DE SÍNTESIS. Dentro de ellas vamos a estudiar: 1. La conciencia. 2. La atención. 3. La memoria. 4. La orientación. La conciencia: Es la expresión más alta del desarrollo de la materia viviente. A través de ella, el hombre tiene la posibilidad de distinguir entre lo que es él y lo que le rodea. O sea, que lo hace comprender que es un ser independiente de todo lo que le rodea y puede mediante ella independizar lo que le pertenece a él, a su cuerpo, de todo aquello que tiene a su alrededor. La atención: Capacidad que tienen los sujetos para lograr una focalización del campo de la conciencia. Ésta se dirige hacia un punto determinado del medio ambiente, restándole importancia a lo otro que rodea al hombre y que no le interesa en ese momento. Ejemplo: cuando vemos una película, nos concentramos en su trama y momentáneamente nos olvidamos de todo lo que ocurre a nuestro alrededor. Lo mismo ocurre cuando leemos un libro o conversamos con alguien algún tema interesante. Nuestra conciencia se dirige hacia lo que nos interesa en ese momento, o sea, concentramos nuestra atención hacia ese tema. El sujeto también tiene la capacidad para captar los estímulos que circunstancialmente actúan sobre nosotros y que no son la esencia de nuestro interés en esos momentos. Hay momentos en que los mismos son capaces de desenfocar la atención en el objetivo esencial, otras ni siquiera nos percatamos de que están presentes y en determinadas situaciones de alerta están muy presentes, como veremos más adelante. La memoria: Es la capacidad que tiene el hombre para fijar en su conciencia los hechos ocurridos anteriormente y está dada por una experiencia previa o aprendizaje. Mediante ella podemos recordar situaciones que ya previamente se nos habían presentado, como por ejemplo el color o forma de un objeto, las características de una persona conocida, el nombre y cualidades de los animales, plantas, etc. y todo lo que haya ocurrido anteriormente en nuestra presencia. La memoria en relación al tiempo de los hechos ocurridos y evocados en el campo de la conciencia, pueden dividirse en:

7  Memoria de fijación. También se le denomina en algunas circunstancias anterógrada.  Memoria de evocación. También llamada en ciertos eventos retrógrada. La memoria de fijación está en relación con la capacidad que tiene el sujeto para recordar hechos ocurridos recientemente. De esta forma podemos reconocer lo que sucedió en un pasado inmediato o reciente, como lo que comimos el día anterior, lo que hemos hecho en el transcurso del día, con quién hemos conversado, dónde hemos guardado un objeto horas antes, etc. La memoria de evocación se refiere a los hechos ocurridos hace muchos años atrás. Así podemos memorizar cosas ocurridas durante nuestra infancia, en qué lugar vivíamos, quiénes eran nuestros amigos de juego, quiénes eran nuestros compañeros de clase, a qué lugares nos llevaban de paseo nuestros padres, etc. Durante algunos eventos como pudieran ser los traumatismos craneoencefálicos, se utiliza el término anterógrado a todo lo que ocurre después del evento traumático y retrógrado a todos los hechos acaecidos antes del mismo, por eso se asocian a la memoria de fijación (hechos recientes) y evocación (hechos pasados) Hay situaciones que podemos olvidar y eso es normal cuando esas situaciones vividas por nosotros anteriormente no tienen una significación afectiva importante. No tenemos porqué recordar todo lo ocurrido en épocas pasadas. El cerebro “archiva” en su memoria lo que considera de más utilidad y desecha lo que no considera útil ni interesante. La orientación: Podemos decir que la orientación es la facultad que tiene el ser humano para ubicarse en el espacio donde se encuentra y en el tiempo. O sea, logra mediante la orientación diferenciar su propia persona de todo lo que le rodea, pudiendo de esta forma reconocer el lugar donde se encuentra, el momento del día, las personas y los objetos que están a su alrededor. Se identifica como un ser independiente, con características propias y diferentes de todo lo que se encuentra a su alrededor. De esta forma, cuando un individuo no sabe acerca de la hora de que se trata, del día, de la semana, del mes y del año en que se encuentra, decimos que está desorientado en tiempo. Cuando no es capaz de identificar el lugar en que está situado, está desorientado en lugar o espacio. Si no puede reconocer las personas que le rodean o no puede recordar sus nombres o quién es él mismo, decimos que está desorientado en persona. Orientación

♦ En tiempo. ♦ En espacio. ♦ En persona.

8 También suele clasificársele como autopsíquica cuando se refiere a la orientación consigo mismo y alopsíquica cuando se refiere a lo que le rodea (tiempo, espacio y otras personas) Resumiendo podemos decir que las funciones antes estudiadas son las que integran o sintetizan todas las funciones psíquicas, de ahí su nombre: funciones de síntesis o integración. Mediante ellas, el hombre puede reconocerse a sí mismo como un ser independiente de todo lo que está a su alrededor, puede concentrarse en lo que está haciendo en un momento determinado, puede recordar los hechos ocurridos anteriormente y es capaz de ubicarse en el tiempo y en el espacio donde se encuentra situado. Pasaremos ahora a estudiar brevemente los aspectos patológicos de estas funciones: TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA: Cuando hablamos de trastornos de la conciencia, nos referimos a una alteración del nivel de conciencia, el cuál siempre va a estar disminuido y producto de esta disminución, el paciente va a presentar alteraciones que le entorpecerán la comprensión del mundo que le rodea. Va a estar desorientado, tendrá dificultades para fijar los hechos que ocurren y para evocar los ocurridos en épocas pasadas. Vamos a referirnos a algunos grados de toma de la conciencia ya que su estudio a profundidad resulta complejo. Obnubilación: Decimos que un paciente se encuentra obnubilado, cuando el grado de toma de conciencia que presenta le impide captar los estímulos de poca o mediana intensidad del medio ambiente que le rodea. Sólo es capaz de captar los estímulos de gran intensidad del medio ambiente, por eso cuando vamos a interrogarlo hay que hablarle a gritos para obtener una leve respuesta en él. Son pacientes que encontramos postrados temporalmente en una cama habitualmente. Después que se recuperan, no recuerdan nada de lo que les ha ocurrido, o sea, tienen una amnesia del período en que ha permanecido obnubilado. A este período de amnesia, se le denomina amnesia lacunar, existe una “laguna” en los recuerdos del paciente. Estos sujetos pueden evolucionar hacia otros estados más intensos de toma de conciencia hasta llegar al coma, o hacia la recuperación. Estado Oniroide: En el estado de conciencia Oniroide —como su nombre indica— onírico = relativo al sueño, a las vivencias oníricas, que se suceden durante el sueño, el trastorno de toma de la conciencia no es tan profundo como en otros estados. Se entremezclan la realidad y la fantasía. En este estado existe una gran riqueza de alucinaciones que generalmente tienen un carácter escénico, el paciente se muestra contemplativo, como si estuviera viendo una

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