Sindrome Febril prolongado PDF

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Clase N°30 Medicina Interna “Síndrome Febril Prolongado” Sin duda, las urgencias infectológicas son los temas más importantes a discutir en este capítulo. La neutropenia febril se relaciona mucho con la “fiebre de origen desconocido (FOD)”, también conocida como “síndrome febril prolongado”, el cual...

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Clase N°30 Medicina Interna “Síndrome Febril Prolongado” Sin duda, las urgencias infectológicas son los temas más importantes a discutir en este capítulo. La neutropenia febril se relaciona mucho con la “fiebre de origen desconocido (FOD)”, también conocida como “síndrome febril prolongado”, el cual, durante años fue un gran tema para internistas e infectólogos. Sin embargo, a medida que transcurre el tiempo, la FOD es cada vez más escasa, puesto que los diagnósticos correctos logran alcanzarse, gracias a los modernos métodos de apoyo al diagnóstico, como la biología molecular. Petersdorf y Beeson, en 1961, definieron la FOD como “la presencia de fiebre >38,3°C, de al menos tres semanas de evolución y una semana de estudio intrahospitalario.” Hoy es raro que un paciente consulte luego de tres semanas por un cuadro de fiebre. Lo más usual es que el paciente haya consultado previamente a un médico no especialista, el cual le receta antipiréticos y/o antiinflamatorios los cuales no han generado efectos adecuados, por lo que el paciente acude a un especialista semanas después (son los casos más probables en la actualidad). El criterio de una semana de estudio intrahospitalario también es obsoleto; hoy se pueden solicitar una serie de exámenes, que tienen sus resultados a las pocas horas o días. Actualmente, los pacientes se “sectorizan” de manera más fácil, de modo que la actitud del médico hacia éstos es distinta, según sea el caso. Es diferente una FOD en un paciente hospitalizado, y más aún, si lo está en la sala de medicina, cirugía, UTI/UCI, etc. también, es distinto el enfrentamiento si el paciente es inmunosuprimido, trasplantado, neutropénico, VIH o viajero. Así, el gran universo de causas infecciosas de toda clase (o no infecciosas) puede acotarse, lo que es clave. Todo esto, es únicamente discernible mediante la anamnesis y la epidemiología. Se debe saber qué preguntar al paciente. Una FOD intrahospitalaria, lo más probable, es que sea generada por un microorganismo intrahospitalario. En un viajero, por su parte, se deben suponer otro tipo de etiologías. Clásicamente, una FOD se define como fiebre >38,3°C en diferentes ocasiones del día, de más de tres semanas de evolución y sin diagnóstico claro luego de tres días de hospitalización, tres consultas ambulatorias o una semana de estudio adecuado. Si este cuadro, se focaliza en un paciente VIH, la definición es la misma, sólo que en él se consideran 4 semanas de estudios ambulatorios o tres días de hospitalización. Esto último, debido a que se supone que una batería básica de exámenes de laboratorio debería arrojar resultados orientadores en al menos 72 horas. Por ejemplo, una PCR elevada, leucocitosis con desviación izquierda, o incluso leucopenias, ayudarían a orientar el diagnóstico hacia una infección bacteriana. Lo importante de todo esto, es que en la práctica es difícil tener pacientes con FOD, gracias a la

implementación de las terapias antirretrovirales. Lo que sí puede verse, es que los pacientes lleguen con un síndrome retroviral agudo sin tener diagnóstico de VIH, o estar en presencia de alguna neoplasia, que es otra causa importante de FOD. Una FOD nosocomial: fiebre >38,3°C en pacientes críticos, sin infección o incubación a su ingreso, sin diagnóstico al tercer día de hospitalización o dos días de cultivo microbiológico. Una FOD neutropénica es grave. Un paciente neutropénico con una FOD muere en 24 horas, por lo que como concepto, esta clase de pacientes no existen en la práctica. Es más, si un neutropénico febril alcanza a sobrevivir, lo más probable es que la etiología de su fiebre no sea infecciosa (tumor, reacción a fármacos, por ejemplo). No toda FOD es sinónimo de infección; un 60% de todas las FOD tiene etiología infecciosa, pero un 40% tiene como etiología una neoplasia o una reacción autoinmune. Un estudio inglés indica que las causas de FOD clásica en la actualidad, por lejos, las neoplasias son la causa más probable. Actualmente las infecciones se diagnostican rápidamente, por lo que dejan de ser una causa principal. Luego del cáncer, sobrevienen las enfermedades autoinmunes. En la anamnesis, siempre se debe preguntar a los pacientes en relación a viajes. En la actualidad, la gente viaja mucho más que antes. También se debe preguntar por los contactos que ha tenido, e indagar si sus cercanos o gente que viajó junto al sujeto están también enferma. Consultar igualmente por picaduras de insecto o contacto con animales. De hecho, la primera causa de FOD en un viajero a áreas tropicales es la Malaria. También preguntar por enfermedades familiares (existe la fiebre mediterránea familiar, por ejemplo). La endocarditis sigue siendo una de las causas de fiebre clásica infecciosa. Al examen físico mirar fondo de ojo y faringe. En los adultos mayores palpar siempre la arteria temporal, ya que es la principal causa de FOD en los ancianos. Examinar abdomen y palpar TODOS los ganglios del cuerpo. Palpar bazo, articulaciones, piel, uñas, genitales, recto y próstata. El examen genital y el tacto rectal son muy importantes en los neutropénicos; basta con solo evidenciar dolor a la palpación para diagnosticar una infección grave de dicha zona. Un neutropénico no genera pus, por lo que no desarrolla neumonías por condensación, ni tampoco en catéteres o en la zona perianal. Buscar también signos de TVP/TEP, que también son causa de FOD. Estudios: imagenológico, punciones (a adenopatías sospechosas. Cada vez se hacen más), etc.

Manejo: observación y control de la fiebre si el paciente no está grave. NUNCA UTILIZAR ANTIBIÓTICOS. Idealmente, mandar a hacer exámenes y citar a control. Incluso, los exámenes pueden extenderse bastantes semanas sin tomar medidas, mientras el paciente no se encuentre severamente comprometido. Ahora bien, si el sujeto está hospitalizado, se debe sospechar de infecciones vinculadas al ambiente de salud y más aún si está operado. En este punto, siempre que un paciente recientemente operado haga fiebre, se debe buscar alguna complicación postoperatoria. Muchas veces se pueden encontrar abscesos y filtraciones post quirúrgicas. Muchos pacientes neurológicos tratados con anticonvulsivantes generan fiebre, principalmente la fenitoína y el fenobarbital. Los antibióticos también pueden producir fiebre. Hacer énfasis en la historia clínica. Siempre leer el protocolo quirúrgico en un paciente post-operado, ya que siempre hay detalles que pueden ayudar a la sospecha. Por ejemplo, cirugías de más de tres horas a las que solo se indicó una dosis de 1 g Cefazolina, o bien, que se esté utilizando en exceso este fármaco, incluso en el postoperatorio. Revisar catéteres o sondas, que siempre son una causa de infección. Una SNG puede ser causa de sinusitis, una Sonda Foley puede ser causa de ITU o prostatitis. Una flebitis a causa de una vía periférica es una causa frecuente de fiebre, PCR alta y leucocitosis en un paciente hospitalizado. Investigar mediante imágenes o muestras. Utilizar la tinción de Gram siempre que se pueda. El manejo, por su parte, dependerá de la situación. Por ejemplo, frente a un absceso post quirúrgico, se debe pedir al cirujano que lo drene, asee y tome cultivos. Frente a un paciente inmunodeficiente se debe actuar mucho más rápido. Habitualmente se deben hospitalizar. Muchas veces, la principal causa de fiebre en esta clase de pacientes son las infecciones, aunque no siempre bacterianas. Hacer énfasis en los antecedentes del paciente. Es distinto enfrentar una FOD en un paciente oncológico en quimioterapia; verificar si ese paciente puede tener una neutropenia profunda y prolongada, lo cual lo vuelve inmediatamente un paciente de riesgo. Ese paciente debe ser manejado según los protocolos establecidos en cada establecimiento para estos casos. Indagar qué tipo de drogas está utilizando el paciente, especialmente en pacientes reumatológicos y gastroenterológicos que estén utilizando terapias biológicas. Un paciente de este tipo, incluso, puede quedar más inmunosuprimido que un paciente con SIDA. Las guías actuales recomiendan que, antes de utilizar este tipo de terapias, el paciente debe ser visto por un infectólogo. Al examen físico, siempre revisar de manera detallada la piel del paciente. Este órgano habitualmente es una puerta de entrada para infecciones. También revisar pulmones, y especialmente las zonas genital y perianal. Siempre verificar un dolor es sinónimo de foco infeccioso, ya que un paciente neutropénico no hará eritema ni otro tipo de signos. Los exámenes deben involucrar cultivos de toda clase, biología molecular, etc. En este caso, el esquema de tratamiento es agresivo desde un principio; los antibióticos se utilizan una vez tomados los exámenes, ya que se está frente a una emergencia, que debe comenzar a ser tratada dentro de 1-2 horas. Actualmente, ver FODs relacionadas con VIH es muy raro hoy. Incluso, es más probable diagnosticar VIH a causa de la fiebre, dado que un síndrome retroviral agudo puede presentarse como un síndrome mononucleósico, meningitis, etc. siempre se debe pedir un ELISA. Habitualmente un paciente VIH es un paciente que tiene factores de riesgo claros para sospechar un síndrome retroviral agudo, en donde pueden estar involucrados microorganismos oportunistas. También, puede haber pacientes ya diagnosticados con VIH, pero que están tan inmunosuprimidos que pueden enfermar por microorganismos oportunistas. Hacer también énfasis

en el uso de drogas ilícitas endovenosas. En Europa y EE.UU, una causa frecuente de hospitalización en paciente VIH en terapia son las endocarditis derechas. Indagar también viajes y contactos (sexuales y no sexuales). En los exámenes de sangre buscar linfocitos y serologías. Llamar al infectólogo si es posible. Manejar mediante antivirales y antimicrobianos según protocolo. Vacunar, educar y sensibilizar. Actualmente, la causa infecciosa de FOD es 30-40% de causa infecciosa. La causa neoplásica cada vez es mayor, así como la autoinmune. Las FOD sin diagnóstico fundamentalmente dependen de los recursos diagnósticos del centro hospitalario. Siempre que se verifique una FOD no infecciosa, derivar al paciente al oncólogo o al reumatólogo. Las prevalencias también dependen del lugar en donde se encuentre; en India, por ejemplo, las causas de FOD infecciosas siguen siendo altas, a diferencia de lo que ocurre en países del primer mundo.

En los adultos mayores, la epidemiología es un poco distinta. La causa infecciosa sigue siendo relevante en este grupo etario, a pesar que deben considerarse enfermedades autoinmunes, como la arteritis de la temporal. Se dice que en mayores de 65 años, un 35% de las FOD son infecciosas, principalmente abscesos prostáticos, que se logra identificar mediante RNM de tejidos blandos, porque este cuadro

no genera elevación de antígeno prostático (PSA) ni síntomas urinarios como ocurre en el adulto joven. Otras causas de fiebre prolongada son la endocarditis y la tuberculosis. Dentro de las causas neoplásicas de fiebre prolongada siempre se debe pensar primero en las neoplasias hematológicas como linfomas y leucemias, y secundariamente en neoplasias sólidas. Esta distribución de causas se relaciona con el cambio en la expectativa de vida que ha sufrido la población, mientras más viven las personas aumentan otro número de causas. El síndrome febril prolongado (SFP) en el paciente neutropénico no responde a antibióticos comunes. Generalmente cuando se tiene a un paciente neutropénico que se encuentra recibiendo antibióticos y se le categoriza como SFP, un 40% de éstos corresponde a infecciones por hongos independiente del origen de la neutropenia. Esto ocurre principalmente en pacientes expuestos a quimioterapia, neoplasias hematológicas y neoplasias de órganos sólidos. Es distinta la situación en el paciente neutropénico inmunosuprimido por otro motivo como el paciente trasplantado, ya que éste es preparado antes, mediante vacunas y medición de niveles de anticuerpos; antes de recibir el trasplante se realizan una serie de medidas con uso de medicamentos preventivos en contra de posibles infecciones virales, Pneumocystis jirovecii, etc., de modo de prevenir el impacto la inmunosupresión severa. Cuando se habla de SFP en neutropenia generalmente se habla en un contexto de pacientes en quimioterapia, y dentro de las principales causas se encuentran las infecciones fúngicas resistentes a la terapia empírica en un bajo porcentaje, otras infecciones bacterianas principalmente aquellas que se adhieren a cuerpos extraños como las prótesis, marcapasos, o los típicos catéter implantofix que son cada vez más usados en los pacientes oncológicos (El implantofix es un catéter implantado que actúa como reservorio bajo la piel, que puede ser usado por años), éste último se puede infectar, más frecuentemente si el catéter se suelta. Otras enfermedades que puedan causar SFP en el neutropénico son causas mucho menores. Esta estadística corresponde a la era pre-cART (Combination Antiretroviral Therapy). Antes de la terapia antiretroviral una de las causas más comunes de SFP en el paciente VIH en Chile eran las infecciones por Mycobacterium avium complex (MAC), más que la Tuberculosis (TBC). En Chile la TBC no es una preocupación como causa frecuente de SFP, mientras que en EE.UU aún sigue siendo Mycobacterium tuberculosis un patógeno más importante en el paciente VIH que el MAC. En Chile se tiene un método diagnóstico más rápido para identificar TBC que en EE.UU (Baciloscopías a todo

paciente sintomático respiratorio) asociado a la clara sugerencia de antecedentes epidemiológicos específicos. La primera causa de SFP tras un viaje a áreas tropicales es la Malaria, seguido de causas infecciosas normales como hepatitis e infecciones respiratorias como neumonías de cualquier etiología. Siempre pensar en el viajero en una infección por Malaria, incluso existe una herramienta especial para este tipo de pacientes denominada PCR del viajero que sólo requiere una muestra de sangre y 30 minutos para ser realizada, ésta incluye la identificación de Malaria, Dengue, fiebre amarilla y West-Nile virus. Además de las infecciones tropicales y la TBC, otras causas de infecciones son los abscesos amebianos los cuales son frecuentes en países que tienen mala sanitización como Haití. Los cuadros amebianos se caracterizan por diarreas recurrentes, de tipo disentérica (mucus y sangre). Siempre que hayan cuadros de diarrea crónica disentérica se debe pensar en una infección amebiana, y no en una Shiguella nosocomial, ya que la diarrea bacteriana es aguda y se caracteriza por fiebre y dolor abdominal. El dato epidemiológico importante en el caso de la infección por amebas es haber vivido en una zona de alto riesgo. Actualmente se puede hacer PCR que incluye todas las bacterias y todos los parásitos, con sólo una muestra de sangre y que requiere 2 horas para establecer diagnóstico. La clasificación es importante para poder asociar diferentes causas a diferentes pacientes. Dentro de las primeras causas en el SFP clásico está el cáncer (Actualmente estaría desplazando a la causa infecciosa), en segundo lugar las infecciones, y luego las colagenopatías. El SFP nosocomial habitualmente es causado por infecciones intrahospitalarias, principalmente por Clostridium difficile. Cuando se tiene a un paciente hospitalizado con fiebre, y a veces sin diarrea, con el abdomen “hinchado” siempre se debe descartar primero la infección asociada a Clostridium difficile. Otras causas de SFP nosocomial son el TEP, el uso de ciertos medicamentos, tromboflebitis, sinusitis, prostatitis, entre otras. En el paciente inmunosuprimido se deben buscar patógenos oportunistas, mientras que en VIH se deben estudiar los patógenos causales antiguos de SFP en VIH los cuales cada vez son menos comunes. En el siguiente algoritmo (Página siguiente) se indica lo importante que es partir de la base de una buena anamnesis, identificando detalles que pueden ser importantes para establecer la etiología. El paciente no tiene por qué indicar ciertos detalles si no son preguntados por el médico dirigidamente, por ejemplo, si el

paciente tuviera un vecino que criara aves y éste hubiese muerto por una neumonía grave el paciente no tendría por qué decir este dato en una anamnesis, sino que hay que indagar los datos. A partir de estos datos, se puede formular una hipótesis que permita dirigir los exámenes a solicitar. Si se tienen signos evidentes se debe ordenar el estudio de acuerdo a esto. A modo de ejemplo, si se tuviera un paciente oncológico, dado de alta recientemente, neutropénico, febril y sin foco evidente, siempre se debe realizar un examen físico a la zona perineal, basta con encontrar dolor en la zona anal para identificar la causa, saber cómo dirigir el estudio y qué antibióticos usar. Si el mismo paciente del ejemplo, tuviera un catéter, o tuviera diarrea o tos, o cualquier otro dato que focalice la zona, permite orientar el estudio. Si no se obtiene el dato por una mala anamnesis, o porque el paciente no entregó el dato, se le deben pedir exámenes que cubran todas las opciones incluyendo el PET scan, pero siempre partiendo por estudios que sean racionales como el hemograma (Fundamental para determinar el grado de neutropenia), PCR, perfil bioquímico, examen de orina, función renal, etc. Siempre se deben tomar muestras, para urocultivo, hemocultivo u otro cultivo. Si estos estudios dan positivo a alguna causa, se puede ordenar el manejo específico. Si ningún estudio da positivo, entonces resulta necesario hacer estudios de imágenes, TAC de tórax, cabeza, abdomen y pelvis o PET scan. El infectólogo ha utilizado mucho el PET scan para determinar focos infecciosos, ya que éstos también son híper-captantes de glucosa, como las neoplasias tumorales. Estos exámenes pueden orientar al médico a la parte infecciosa, que va a requerir otros exámenes específicos asociado esto a una anamnesis; pueden orientar a la parte neoplásica, que en caso de ser una neoplasia hematológica requiere derivación a hematólogo, y si es una neoplasia no hematológica, a oncólogo; también estos exámenes pueden orientar a una causa autoinmune, en cuyo caso requiere evaluación por reumatólogo con exámenes específicos como ANA o factor reumatoide.

Dentro de las causas más frecuentes bacterianas se encuentra la Tuberculosis. En Chile aún se debe pensar en M. tuberculosis en SFP, con presentaciones atípicas como adenitis cervicales febriles. El personal de salud siempre puede estar más expuesto a este tipo de infecciones que la población general. Cuando no se tiene un foco claro, siempre realizar estudio de imágenes, ya que las colecciones son una causa frecuente dentro del SFP, como los abscesos hepáticos, dentales o pelvianos, principalmente en implantes superiores por el tema de la sinusitis odontogénica que puedan causar, y que pueden tener un curso crónico. Recordar la actinomicosis, infección bacteriana que se suele confundir con cáncer y que tiene un origen odontogénico. La endocarditis, la sinusitis, el virus del Epstein-Barr, VIH, etc. son otras causas a considerar. Otras causas más raras relacionadas a infecciones bacterianas son las infecciones intravasculares asociadas a catéteres, endoprótesis o a cirugías cardiacas; infecciones por micobacterias, Rickettsias, Mycoplasma, clamidias. Dentro de los virus más frecuentes asociados a SFP está el virus del Epstein-Barr (EBV), el citomegalovirus (CMV) y el VIH. En el síndrome mononucleósico siempre se deben estudiar el EBV, CMV y el VIH, ya que los 3 virus pueden generar el cuadro, y recordar que ya no es un requisito el consentimiento informado para realizar un ELISA para VIH, sólo requiere informar al paciente con previa sospecha en la anamnesis. Otras causas víricas son el virus del Dengue, el virus de Chikungunya (Fiebre, dolores articulares severos y el antecedente de haber viajado a Centroamérica), etc. Las infecciones micóticas pueden causar SFP de forma menos frecuente, hongos tales como la Candida, Criptococo, Aspergillus, Pneumocystis, etc. Las infecciones parasitarias también pueden llevar a un SFP, como las amebiasis y el absceso amebiano, este último requiere que una persona esté trabajando crónicamente en un área de mala sanitización (Geógrafos, y otras profesiones), Leishmaniasis (Bolivia es uno de los países donde está presente este parásito), ...