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Skript: Kieferrelationsbestimmung in der Totalprothetik Langversion...

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MEDIZINISCHES ZENTRUM FÜR ZAHN-, MUND-, UND KIERFERHEILKUNDE

Prothetik-Kolloquium SS 2015 Bestimmung der Kieferrelation in der Totalprothetik

Referent:

Andris Vilcins 1

Bestimmung der Kieferrelation in der Totalprothetik Allgemeines Ziel: Der Langzeiterfolg einer totalprothetischen Behandlung sollte von der langfristigen Wiederherstellung der (Kau-) Funktion, der Erhaltung der Kieferkämme sowie deren Schonung vor strukturschädigenden Einwirkungen bestimmt werden. Die Knochenatrophie hat eine multifaktorielle Ätiologie und ist das Resultat verschiedener ineinandergreifender lokaler und systemischer Faktoren, wobei die genauen Mechanismen noch wenig verstanden werden. Folgende Aussagen über die Knochenatrophie sind sicher: - Sie ist unweigerlich - Sie ist am stärksten während der ersten sechs Monate nach der Extraktion und nimmt danach exponentiell ab - Sie ist im Unterkiefer ausgeprägter als im Oberkiefer - Sie unterliegt großen interindividuellen Variationen

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Gründe für eine korrekte Kieferrelation Die korrekte Bestimmung der horizontalen und vertikalen Kieferrelation ist ein wichtiges Vorgehen bei der Anfertigung des Zahnersatzes, da sie die Schlussbissstellung der mit Prothesen versehenen Kiefer festlegt. Die vertikale Dimension beeinflusst: - das Aussehen (Sichtbarkeit der Frontzähne, Höhe des unteren Gesichtsdrittels) - Phonetik Die horizontale Dimension beeinflusst: - den Prothesenhalt Eine zu hohe vertikale Kieferrelation führt zum erschwerten Lippenschluss, was äußerlich durch das Bild der "Kartoffel im Mund" oder durch zu starke Sichtbarkeit der Frontzähne auffällt, und kann zusätzlich Sprachstörungen verursachen. Typisch für eine zu hohe vertikale Relation ist das sog. Prothesenklappern Die Bestimmung der horizontalen Kieferrelation dient der Festlegung der Okklusion des Zahnersatzes. Die Okklusion dient der Lagesicherung, d.h. der Zentrierung der Prothesen auf dem Kiefer. Eine gute Lagesicherung setzt eine gelenkbezügliche und muskulär angepasste Okklusion vorraus. Die Kaumuskulatur muss den Unterkiefer bei aufrechter Körper- und Kopfhaltung unter minimalem Energieaufwand aus der Ruhelage in die Protheseninterkuspidation anheben können. Nur so können unnötige und traumatisierende Scherkräfte über die Prothesen auf die Prothesenlager verhindert werden.

Relationsbestimmung Die maxillo-mandibuläre Relationsbestimmung beim zahnlosen Patienten wird in zwei zeitlich voneinander getrennten Schritten durchgeführt: Relationsbestimmung I (vertikale Dimension) - Einstellung einer funktionell und ästhetisch akzeptablen Vertikaldimension Relationsbestimmung II (horizontale Dimension) - unter Wahrung der vorher bestimmten vertikalen Relation umfasst die Relationsbestimmung II das eigentliche Registrieren der zentrischen, adaptierten oder therapeutischen Unterkieferposition in der Sagittal- und Transversaleben

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Relationsbestimmung I Ziel der KRB I: Das eigentliche Ziel der Kieferrelationsbestimmung I besteht darin, durch gezieltes An- oder Abtragen oder Erwärmen, den Unterkieferwachswall schließlich so zu korrigieren, dass beim nahezu kraftlosen Kieferschluss aus der Ruhelage heraus und unter Wahrung des interokklusalen Abstandes ein gleichmäßiger Kontakt zum Oberkieferwall entsteht. (Kontrolle mit schwarzer Okklusionsfolie)

Folgende Arbeitsschritte werden durchgeführt: Individuelles Ausrichten der Wachswälle zur Festlegung der künftigen Okklusionseben in der Sagittal- und Transversalebene Einstellen der Vertikaldimension Markieren von Mittellinie, Eckzahnlinie und Lachlinie auf dem Oberkiefer-Wachswall Übertragen der Parameter auf den Kontrollsockel des Oberkiefer-Meistermodells Modellmontage des Unterkiefermodells intraorales Verschlüsseln von Oberkiefer- und Unterkieferschablone (Modellmontage OK/UK abhängig vom Gesichtsbogen- Artikulatorsystem)

Vorbereitung der Registrierschablonen: Herstellung der Registrierschablonen auf Meistermodell oder Duplikatmodell Die Registrierschablonen müssen sowohl im Mund als auch auf den Funktionsmodellen einen passgenauen und schaukelfreien Sitz aufweisen Untersichgehende Stellen werden mit Wachs ausgeblockt Das Modell wird isoliert (Gips gegen Kunststoff) Die Basis der Registrierschablonen wird aus kaltpolymerisierendem Kunststoff (z.B. Candulor-C-Plast) oder aus lichthärtendem Kunststoff (z.B. Palatrey) hergestellt Die Ränder werden sorgfältig abgerundet, scharfe Kanten und Grate werden entfernt Eine sorgfältige Modellanalyse wird durchgeführt Auf die Basen werden Wachswälle angeschmolzen Die Wachswälle sollen in Höhe, Breite und Verlauf der zu erwartenden Stellung und Ausformung der künftigen Ersatzzahnreihen entsprechen Die Höhe der Wachswälle in der Front (gemessen 1cm lateral des Lippenbändchens, vom tiefsten Punkt der Umschlagfalte): - OK: 20mm - UK: 18mm Die Höhe des OK-Wachswalls im Bereich der Tubera maxillaria: 5-6mm Im Unterkiefer läuft der Wachswall auf die Mitte der Tubercula alveolaria aus

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Individualisieren der Schablonen am Patienten Oberkieferwachswall: 1. Angleich durch An- oder Abtragen von Wachs an die entspannt hängende Oberlippe 2. im transversalen Verlauf zur Bipupillar-Linie 3. in sagittaler Richtung zur Spina-Porion-Ebene "Camper'sche Ebene) 4. ggf. Betrimmen des Oberkieferwachwalls mit dem Rim-Former 5. Kontrolle der Ausrichtung mit Holzspatel oder besser mit der CandulorBissgabel (Hovesabogen)

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zu 5.) Kontrolle der Ausrichtung mit Holzspatel oder besser mit der Candulor-Bissgabel (Hovesabogen)

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Unterkieferwachswall: 1. Wachswall auf Höhe des Zungenäquators ausrichten

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2. Lippen- und Wangenbild kontrollieren und ggf. korrigieren - Lippenprofil soll harmonisch, die Lippen nicht aufgeworfen und verkürzt erscheinen

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Einstellen einer physiologischen Vertikaldimension Beim Zahnlosen geht das klinisch am häufigsten praktizierte Verfahren zur Registrierung einer physiologischen Vertikaldimension von der Ruhelage des Unterkiefers aus. Def. Ruhelage; syn. Ruheschwebelage: Unbewusste Abstandshaltung des Unterkiefers vom Oberkiefer bei aufrechter Kopf und Körperhaltung In der physiologischen Ruhelage besteht in der Regel bei leichtem, ungezwungenem Lippenschluss ein im Prämolarenbereich gemessener Interokklusalabstand von 2-3mm. Alle exogen und endogen auf den Muskeltonus einwirkende Faktoren führen zu einer Veränderung der Ruhelage Faktoren können sein: - Angst, Költe, Müdigkeit, Hunger, Alkohol- oder Medikamentenkonsum - insuffizienter und unkomfortabler Sitz der Registrierschablonen (reflektorische Muskelanspannung bei ungenügendem Halt) - scharfe, rauhe Abschnitte im Funktionsrandbereich oder Überextension der Basisgestaltung

1.) Bestimmung der Ruhelage: Patient soll mehrfach den Mund öffnen und soweit schließen, bis sich die Lippen spannungsfrei berühren. In dieser Position lässt man den Patienten vokalische Nasenlaute "am" oder "em" sprechen. Aus dieser Stellung muss dann ein weiteres Anheben des Unterkiefers um 2-3mm bis zum Wallkontakt möglich sein. Den Abstand zwischen Ruhelage und eingestellter Vertikaldimension kann man über zwei extraoral definierte Referenzpunkte (Nasenspitze - Kinn) mit einem Zielinski Messzirkel erfassen. Zu beachten ist jedoch, dass eine Tonunsänderung des M. orbicularis oris und M. mentalis zu einer Verschiebung des mandibulären Referenzkunktes führen können.

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2.) minimaler Sprechabstand Die Wachswälle sollen sich bei der Aussprache o.g. Nasenlaute gerade nicht treffen.

3.) Beurteilung unteres Gesichtsdrittel / Gesichtsproportionen Zusätzliche Hinweise für eine physiologische Vertikaldimension ergeben sich aus der Beurteilung des Gesichtsproportionen unter gleichmäßigem Okklusionskontakt der Registrierschablonen. So sollten von lateral und frontal betrachtet, Stirn, Mittelgesicht sowie Kinn-Mund-Partie annähernd gleiche Proportionen aufweisen.

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4.) Kephalometrische Analyse eines Fernröntgenseitenbildes Wertvolle Anhaltspunkte für die Vertikaldimension kann auch die kephalometrische Analyse einer lateralen FRS-Aufnahme liefern

Markierungen für die Frontzahnaufstellung Wenn vorhanden, können Fotos der Patienten aus "bezahnten Zeiten" hilfreich für die Auswahl der Form und Stellung der Ersatzzähne sein Mit einem Wachsmesser werden Hilfslinien für die Frontzahnaufstellung auf den Oberkieferwachswall angebracht. Dabei steht der Patient direkt vor dem Behandler Die Mittellinie orientiert sich an der Gesichtsmitte Die Eckzahnlinien projizieren die Nasenbasis in ihrer Breite auf den OK-Wachswall Die Lachlinie markiert die Lippenlage beim Lachen und umschließt damit den beim Lachen sichtbaren Frontzahnbereich Die Hilfslinien werden mit einem definierten Abstand auf die Außenwand des Modellsockels übertragen. Ein Silikonwall wird vor dem Kürzen der Wachswälle für die KRBII hergestellt

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Gelenkbezügliche Montage des Unterkiefermodells Vor dem intraoralen Verschlüsseln der beiden Schablonen wird das UKMeistermodell schädel- und gelenkbezüglich einartikuliert Hierzu wird die entsprechende Gerber-Registrierplatte Nr. 106 ausgewählt, individualisiert (Kerr Kompositionsmasse) sodass die Impressionen eindeutig zum UKWachswall definiert sind Der Gesichtsbogen wird mit Visierstiften versehen auf die Registrierschablone gesetzt Die Visierstifte werden auf die arbiträren Scharnierachsenpunkte eingestellt. Sie liegen 11-13mm von der Mitte des Tragus auf der Verbindungslinie vom Tragus zum lateralen Augenwinkel. Das UK-Meistermodell wird mit Hilfe des Condylator-Stativs ausgerichtet (Visierstifte zeigen unter gleichem Abstand auf die Scharnierachse des Artikulators) und mit schnellhärtendem Gips spannungsfrei montiert Nach dem Artikulieren wird die Registrierschablone entfernt und der OK- und UKWachswall miteinander verschlüsselt. Hierfür wird der Patient gebeten, den Mund aus der Ruhelage nahezu kraftlos bis zum gleichmäßigen Aufsetzten der Wälle zu schließen Die Wachswälle werden mit erhitzten Heftklammern verschlüsselt Das OK-Meistermodell wird mittels verschlüsseltem Registrat vorläufig einartikuliert. Hierbei befindet sich der Inzisalstift des Artikulators in seiner Nullstellung. Diese Montage dient der Vorbereitung zur Relationsbestimmung II.

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Definitive Modellmontage UK-Meistermodell:

Vorläufige Modellmontage OK-Meistermodell:

Relationsbestimmung II Die Sitzung zur Relationsbestimmung II umfasst folgende Arbeiten: Bestimmung der sagittalen Kondylenbahnneigung Registrieren der zentrischen oder adaptierten Kieferrelation mit Hilfe der intraoralen Stützstiftmethode Farbbestimmung und Bestimmung der Frontzahnform definitive Montage des OK-Meistermodells

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Intraorale Stützstiftregistrierung (Pfeilwinkelregistrat) Argumente für die Anwendung intraoraler Stützstiftregistrierung: 1. Der korrekt eingebaute Stützstift schützt vor jeder zusätzlichen Kontaktbildung zwischen der oberen und unteren Registrierschablone. Die Registrierschablonen liegen deshalb während des Registrierens und während des Verschlüsselns mit Abformgips selbst bei ungünstigen Kieferverhältnissen ausreichend stabil 2. Die zentrale Abstützung des Unterkiefers gegen den Oberkiefer reduziert das Risiko asymmetrischer Kaumuskelaktivität 3. Aus dem Spurverlauf der Pfeilwinkelaufzeichnung können Rückschlüsse auf mögliche neuromuskuläre Inkoordinationen, muskulär bedingte Unterkieferverlagerungen sowie Störungen in der Gleitfunktion der Kiefergelenke gezogen werden. Nachteil: Die auf der Unterseite fixierte Registrierschablone schränkt den Zungenraum erheblich ein. Daraus können Hyperaktivitäten der suprahyoidalen Muskulatur sowie protrusive Zwangshaltung des Unterkiefers resultieren.

Das Registrierset besteht aus: - einem herausdrehbaren Metallstift, welcher mit einer Registrierschablone verbunden ist und im oberen Wachswall aus dem Registrierbehelf der KRB I befestigt wird - eine Schreibplatte, die im Unterkiefer-Wachswall fixiert wird Während des Kieferschlusses ist der Unterkiefer ausschließlich über einen intraoral platzierten Stützstift stabil gegen den Oberkiefer stabilisiert Die Registrierplatte wird in dem zuvor getrimmten Unterkieferwachswall auf eine festgelegte Okklusionsebene eingeschmolzen Im Oberkieferwachswall wird die Registrierschablone dahingehend eingeschmolzen, dass der Stützstift auf dem Schnittpunkt der Medianebene mit der Verbindung der Kauzentren liegt und senkrecht zur Okklusionsebene und damit auch senkrecht zur Registrierplatte ausgerichtet ist Wenn die Neigung der Kondylenbahn erfasst werden soll, verwendet man im Unterkiefer die Übertragungsplatte Nr.106 (Gerber Registrierset) Der Stützstift ist so einzustellen, dass er in der zuvor ermittelten vertikalen Dimension (KRB I) Kontakt zur Registrierplatte hat

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Die Wachswälle und Schablonen sind so zu individualisieren, dass ein interferenzfreies Gleiten des Stützstiftes, sowie ein Kollidieren der UK- mit der OKSchablone im dorsalen Bereich verhindert werden Die Schablonen werden für das spätere Verschlüsseln lateral mit großzügig angelegten scharfkantigen Kerben versehen

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Vorgehen bei der Stützstiftregistrierung

1. 2. 3. 4.

Das Registriersystem wird im Munde eingesetzt und der Patient beginnt zur Übung mit leichtem Kontakt mit dem Stützstift aktiv Protrusions-, Retrusions- sowie Linksund Rechtslaterotrusionsbewegungen durchzuführen Die Registrierplatte am Unterkiefer wird im Bewegungsbereich des Stützstiftes eingefärbt (Edding 3000) Der Patient wird aufgefordert folgende Unterkieferbewegungen durchzuführen: Protrusion - Retrusion Rechtslaterotrusion - Retrusion Linksleterotrusion - Retrusion Protrusion - Retrusion Unter diesen Unterkieferbewegungen zeichnet sich der "Pfeilwinkel" oder "Gotischer Bogen" ab Die Pfeilwinkelspitze korrespondiert in der Regel mit der aktiv erreichten Retrallage des Unterkiefers Abweichende Pfeilwinkelmuster haben diagnostischen Wert Der Patient wird anschließend gebeten schnelle Öffnungs- und Schließungsbwegungen durchzuführen. Mit einer zwischen dem Stützstift und der Registrierplatte befindlichen Okklusionsfolie wird ein Adduktionsfeld aufgezeichnet. Deckt sich das Adduktionsfeld mit der Pfeilwinkelspitze, wird die Verschlüsselung der beiden Registrierschablonen auf der Pfeilwinkelspitze vorgenommen Liegt das Adduktionsfeld hinter der Pfeilwinkelspitze, wird im Verdichtungsbereich des Adduktionsfeldes verschlüsselt Zum Verschlüsseln wird das Plexiglasplätchen verschraubt oder mit Klebewachs auf der UK-Registrierschablone fixiert Die neuromuskulär diktierte Position des Patienten ist gefunden, wenn die Bohrung bei der Mehrzahl der Versuche genau auf den Stützstift aufrastet, ohne hierbei ein Abgleiten des UK zu verursachen Zum Verschlüsseln der Registrierschablonen in der definierten UK-Position wird Abformgips mit einer großkalibrigen Spritze oder mit Hilfe eines Holzspatels lateral zwischen die Schablonen appliziert und über die Wangen einmassiert. Dabei muss sichergestellt sein, dass der Stützstift sicher in der Bohrung des Plexiglasplättchens ruht. Visuelle Kontrolle nach Entnahme der Registrierschablonen vor der Montage des UK-Meistermodells Definitive Modellmontage des OK-Meistermodells mittells verschlüsseltem Stützstiftregistrat

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Registrierung des gotischen Bogens:

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Ansicht extraoral auf gotischen Bogen, fixiertes Plexiglasplättchen, intraorales Verschlüsseln mit Abdruckgips:

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Mit Hilfe des Stützstiftregistrates und oben gezeigter Übertragungsplatte kann die sagittale Kondylenbahn aufgezeichnet werden. Diese Aufzeichnung erfolgt vor dem Aufzeichnen des gotischen Bogens. Der ermittelte Winkel kann auf den Artikulator übertragen werden:

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Endgültige Modellmontage des OK-Meistermodells im Artikulator:

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Elektronische Registrierung:

Centric Guide, Pluradent, Offenbach: Bei diesem neu auf der IDS 2013 vorgestellten System wird die Bestimmung der zentrischen Position durch eine Kraftmessung durchgeführt.

DIR System, Gesellschaft für Funktionsdiagnostik DIR System, Essen, und IPR System, IPR-Systeme/ Dental Balance, Ratzeburg, beide zurückgehend auf eine Entwicklung von Dr. med. habil Andreas Vogel, sind elektronische Varianten der intraoralen Stützstiftaufzeichnung nach Gerber beziehungsweise McGrain.

K7 Registriersystem, Sinfomed, Hürth: Bei diesem System, welches auf der Magnetfeld-Messmethode des Sirognathographen nach Lewin (1972) basiert, wird die Bewegung des UnterkieferInzisalpunktes, in dessen Bereich ein Permanentmagnet angeklebt wird, dreidimensional aufgezeichnet (Abb. 4). Parallel hierzu wird die Muskelaktivität durch eine mehrkanalige EMG-Aufzeichnung miterfasst. Hierdurch wird die Ermittlung der zentrischen Relation im Sinne einer Myocentric angestrebt.

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ARCUSdigma , KaVo, Biberach, mit einem Koordinatensystem, welches sich auf die Geometrie des Protar-Artikulators bezieht und damit eine anatomische Gesichtsbogenübertragung überflüssig macht. Im (sicher nur bedingt gültigen) Vergleich zu historischen Aufzeichnungssystemen ist es deshalb von der Methodik eher den Kaubahnträgern als den anatomischmechanischen Artikulatoren zuzuordnen. Dieses Vorgehen zeigt auch große Vorteile bei der Datenübertragung in einen virtuellen Artikulator und der Verknüpfung dieser Bewegungsdaten mit bildgebenden Verfahren wie zum Beispiel einer DVT-Aufnahme.

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Quellenangabe

Praxis der Zahnheilkunde Totalprothesen 4. Auflage B.Koeck Klinische Prothetik Band 2 Herausnehmbarer Zahnersatz W. Freesmeyer Die Prinzipien der Okklusion 5. Auflage U. Lotzmann Candulor System Prothetik nach Prof. A. Gerber Elektronische Registrierung :

http://www.ztmaktuell.de/technik/funktion/story/wie-vielokklusion-braucht-der-mensch.html

Prothetik Kolloquium 10. Semester SS 2015 > Kieferrelationsbestimmung in der Totalprothetik<

Referent: cand. med. dent. Andris Vilcins

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