Tema 7 - Cosntantes vitales. Registros, gráficos y vigilancia del enfermo PDF

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TÉCNICAS BÁSICAS DE ENFERMERÍA r

FP SANITARIO ©

Unidad

7

Constantes Vitales. Registros, Gráficos y Vigilancia del Enfermo

Sumario general

Objetivos ..............................................................................................

4

Conocimientos .......................................................................................

5

Introducción ..........................................................................................

6

Contenidos generales ............................................................................

6

Constantes vitales y procedimientos de medición ..................................

7

Balance de líquidos y vigilancia de las eliminaciones del enfermo ........

30

Gráfica de hospitalización .....................................................................

36

Resumen de contenidos .........................................................................

41

Autoevaluación ......................................................................................

43

Respuestas de actividades . ....................................................................

48

Respuestas de autoevaluación ...............................................................

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Módulo: Técnicas Básicas de Enfermería

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Objetivos

Al finalizar el estudio de esta unidad serás capaz de:



Adquirir la noción de constante vital y reconocer las diferentes constantes vitales, sus significados, valores normales y alteraciones.



Conocer en unos casos y realizar correctamente en otros según competencias profesionales las técnicas de: la toma del pulso, la temperatura, la respiración, la presión arterial y la presión venosa central; seleccionando el material a cada caso.



Conocer la importancia del equilibrio hídrico en el organismo humano, sabiendo realizar un balance de líquidos.



Conocer las distintas eliminaciones del enfermo tanto las normales como las patológicas, sus posibles alteraciones y su significación clínica.



Conocer los distintos tipos de gráficas hospitalarias y la información que recogen, pudiendo representar o interpretar diferentes datos en ellas recogidos.

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Unidad

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Constantes Vitales. Registros, Gráficos y Vigilancia del Enfermo

Conocimientos que deberías adquirir aCONCEPTOS •

S

Constantes vitales: Temperatura corporal, respiración, pulso, tensión arterial y presión venosa central. Principios básicos. Características. Factores que las modifican. Zonas anatómicas donde se miden. Alteraciones patológicas.

•

Balance de líquidos. Medición.

•

Registros gráficos. Gráfica de hospitalización: tipos.

•

Vigilancia de las eliminaciones: Esputo, vómito, orina y heces.

PROCEDIMIENTOS SOBRE PROCESOS •

Y

SITUACIONESS

Identificación de los instrumentos y medios materiales para la realización de las medidas de las constantes vitales.

•

Toma de temperatura corporal.

•

Caracterización de las técnicas para medir el pulso indicando las zonas anatómicas más frecuentes.

•

Descripción de la medida de la presión arterial. Explicación del instrumental.

•

Medida de la respiración.

•

Preparación del dispositivo destinado a valorar la presión venosa central.

•

Realización del balance de líquidos.

•

Interpretación y representación de registros en una gráfica de hospitalización.

•

Caracterización de las eliminaciones según sean normales o patológicas.

ACTITUDESS •

Valorar la precisión en la toma de las constantes vitales.

•

Conocer la responsabilidad de informar al personal de enfermería o médico ante cualquier signo extraño o cambio significativo en las observaciones realizadas.

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Módulo: Técnicas Básicas de Enfermería

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Introducción

Cuando en la unidad anterior hablábamos del sistema circulatorio, hicimos mención del ritmo cardiaco asociándolo al pulso y hablamos de la tensión arterial, la presión venosa…la medición de estos y otros signos por parte de los médicos o enfermeras en consultas, unidades de hospitalización,… junto al examen físico y la valoración del estado general dan una primera orientación diagnóstica.

La medición de las constantes vitales se extiende también al transcurso de algunas operaciones de tipo quirúrgico, en las que el cuerpo debe seguir realizando sus funciones a pesar de las alteraciones debidas al proceso operatorio. Cuando en caso de accidente se prestan los primeros auxilios, la medición de algunas variables nos dan una primera indicación de la gravedad del accidentado. Como ves las constantes vitales actúan como controladores de las funciones de nuestro organismo y son útiles en múltiples situaciones.

Aunque sean la enfermera y el médico quienes se encarguen de su medición, vas a colaborar con ellos proporcionándoles el material necesario y siendo partícipe del mantenimiento de estas constantes dentro de unos intervalos definidos. Además del control de estas variables, en determinados pacientes se deberá realizar un control de líquidos y de eliminaciones que nos darán una indicación de la evolución de su enfermedad. Esta evolución se va a ver reflejada en la llamada “gráfica de hospitalización”. Es por ello que las enfermeras deben registrar todas estas mediciones de signos vitales, balance de líquidos y eliminaciones, en el transcurso de determinados días de hospitalización del paciente.

Contenidos generales En esta unidad didáctica verás como y donde medir los signos vitales del paciente. Conocerás lo que es un balance de líquidos y su utilidad. Conocerás las características normales y anormales de las eliminaciones del enfermo. También aprenderás a saber dónde y cómo se registran todos los datos de medida.

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Unidad

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Constantes Vitales. Registros, Gráficos y Vigilancia del Enfermo

Constantes vitales y procedimientos de medición “Las constantes vitales de Sharon no registraron cambios…”, “…el paciente tiene sus constantes vitales normalizadas..”, …”bajo una estrecha vigilancia de las constantes vitales….” “Medir las constantes vitales” ¿No sería mejor decir “variables vitales”, puesto que varían de una a otra medición o de uno a otro enfermo? Es cierto que se trata de variables. Pero la idea es que se miden para ver si los resultados están dentro de un margen estadísticamente normal. Es esa constancia ideal lo que determina el equilibrio corporal. En cuanto te sales de ese margen, se enciende la alarma. Luego no está mal que nos refiramos a las “constantes vitales” (perteneciente a un artículo de Amando de Miguel) …equilibrio, normalidad, alarma, … ¿qué son las constantes vitales?

El funcionamiento de algunos sistemas de nuestro organismo se detecta a través de diferentes signos que nos permiten evidenciar que la vida continúa. Estos signos vitales se relacionan con una serie de parámetros fisiológicos como son:

TEMPERATURA, RESPIRA-

CIÓN, PULSO, TENSIÓN ARTERIAL Y dos es lo que entendemos por de

valores

considerados

PRESIÓN VENOSA. Se pueden medir y los valores obteniconstantes vitales. Cuando las constantes vitales se alejan

normales,

constituyen

una

señal de alerta de enfermedad o un mal funcionamiento de algún sistema vital. Es importante conocer cuáles son los valores que se consideran normales y saber que

estos

valores

cambian

según

las

circunstancias

individuales: edad, sexo, actividad…

Para condiciones normales y de salud en adultos, como valores normales que mencionamos en el párrafo anterior, se aceptan los comprendidos en un intervalo que es el que aparece en la tabla siguiente:

Fig. 1: Constantes vitales.

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Módulo: Técnicas Básicas de Enfermería

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VALORES DE CONSTANTES VITALES EN CONDICIONES NORMALES EN ADULTOS Constantes Vitales

Intervalo de Valores

Unidades

Temperatura

36 – 37 ºC

Grados centígrados

Respiración

12 - 16 rpm

Respiración por minuto

Pulso

60 - 80 ppm

Pulsaciones por minuto

Sistólica: 140 – 120 mmHg

Tensión arterial

Milímetros de mercurio

Diastólica: 90 – 60 mmHg Presión venosa

6 – 12 cm. agua (vena cava)

central

0 – 4 cm. de agua (aurícula dcha.)

Centímetros de agua

Tabla 1: Valores de constantes vitales en condiciones normales en adultos.

No obstante, ¿verdad que nuestro corazón no late igual de rápido si estamos sentados leyendo, que realizando ejercicio físico?

Así pues, todas estas constantes, no lo son tan-

to, dentro de unos márgenes de normalidad, pueden variar de una persona a otra, e incluso en el mismo sujeto, en función del grado de actividad física, hora del día, tensión emocional, enfermedad que padezca y otra serie de factores, como la edad.

Observa en la siguiente tabla como varían, según las edades, algunas de las constantes vitales en niños y compara estos valores con los dados para adultos en la tabla 1:

Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería

VALORES DE CONSTANTES VITALES EN CONDICIONES NORMALES EN NIÑOS

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Constantes Vitales

Recién nacido

6 meses a 1 año

2 – 5 años

6 – 10 años

10 – 14 años

Respiración

30 - 50 rpm

20 - 40 rpm

15 - 25 rpm

15 - 20 rpm

13 - 15 rpm

Pulso

120 - 180 ppm

100 - 130 ppm

90 - 120 ppm

80 - 110 ppm

70 - 110 ppm

Sistólica:

Sistólica:

Sistólica:

Sistólica:

Sistólica:

Tensión

60 – 75 mmHg

80 – 100 mmHg

80 – 120 mmHg

85 – 130 mmHg

90 – 130 mmHg

arterial

Diastólica:

Diastólica:

Diastólica:

Diastólica:

Diastólica:

40 – 50 mmHg

50 – 70 mmHg

50 – 80 mmHg

55 – 80 mmHg

60 – 80 mmHg

Tabla 2: Valores de constantes vitales en condiciones normales en niños.

En la tabla 2 se puede observar que a menor edad en niños, la frecuencia cardiaca es mayor, al igual que la frecuencia respiratoria. Sin embargo la presión arterial es más baja.

Presta atención a los valores y a las unidades de medida de estas variables en las tablas, porque a continuación iremos viendo cada una de las constantes. Te animamos a que las vayas midiendo en ti mismo/a, siempre que te sea posible, según avanzamos en el estudio, así podrás ver como cambian.

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Constantes Vitales. Registros, Gráficos y Vigilancia del Enfermo

La temperatura Probablemente hayas sufrido una gripe o un catarro, ¿qué síntomas tenías?, ¿quizá escalofríos? ¿Pusiste el termómetro y tenías fiebre?, ¿38º?, ¿qué es lo que realmente habías medido?

Cuando medimos la temperatura corporal lo que se calcula es el grado de calor interno del cuerpo humano como consecuencia del equilibrio entre el calor producido y el que pierde el organismo. Como has visto en la unidad dedicada al sistema nervioso el centro regulador de la temperatura está en el hipotálamo.

Los valores normales en un adulto sano oscilan entre los 36-37 ºC, que podemos medir con un termómetro clínico. La temperatura en ancianos suele estar disminuida, mientras que en los recién nacidos, debido a su inmadurez y a la falta de grasa bajo la piel, se ven más afectados por cambios extremos de temperatura.

La mayoría de las bacterias o virus que causan infecciones en el cuerpo humano sobreviven a 37 ºC, de tal manera que al elevarse la temperatura en el organismo por encima de esta cifra, se consigue que disminuya la supervivencia de bacterias y virus. Por otro lado, la fiebre activa al sistema inmunitario del cuerpo para fabricar más glóbulos blancos, anticuerpos y otros agentes que luchan contra las infecciones. Así pues se puede decir que la fiebre es una autorregulación de nuestro organismo, que se activa como mecanismo de defensa a las infecciones y a los procesos inflamatorios.

o Medición de la temperatura Por encima de los 38º C, consideramos que la persona “tiene

rexia);

hasta los 38º hablamos de

febrícula.

fiebre”(hipertemia

o

pi-

Resulta peligroso cuando la temperatura se

eleva por encima de los 39 o 40 grados, pudiendo producir convulsiones sobre todo en niños. Si llega a los 42 grados puede ocasionar un daño cerebral irreversible. La temperatura también puede disminuir por debajo de los 36ºC y entonces decimos que la persona sufre

hipotermia;

esto se puede deber, además de la exposición al frío, a cau-

sas tóxicas, endocrinas, medicamentosas o quemaduras de gran extensión.

A. Factores que modifican la temperatura Hay diversas causas por las que nuestra temperatura puede variar:

 Edad:

Los cambios externos les afecta mucho a los recién nacidos, mientras que la

temperatura en los ancianos, como ya dijimos, suele estar disminuida.

 Hora del día: La temperatura en general es mayor por la tarde y menor de madrugada.

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Módulo: Técnicas Básicas de Enfermería

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 Sexo: En las mujeres según el ciclo menstrual se  Ejercicio físico: Incrementa  Estrés: La

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eleva 0,3 – 0,5 ºC.

la temperatura por la actividad muscular.

temperatura aumenta con las emociones intensas.

 Enfermedades.  Abrigo e

ingesta de

alimentos fríos y calientes.

B. Aparatos de medición de la temperatura La temperatura se mide con un termómetro clínico. En el mercado existen diferentes tipos de termómetros clínicos, algunos de ellos son los que aparecen en las figuras 2 y 3.

Bulbo

Fig. 2: Termómetro digital.

Fig. 3: Termómetro de mercurio.

Probablemente conozcas el de mercurio, que se está sustituyendo

Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería

por el digital, debido al riesgo de contaminación ambiental y le-

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siones que produce cuando se rompe.

Hoy en día un método alternativo útil es el termómetro de rayos infrarrojos. Fig. 4: Termómetro de infrarrojos.

Suele utilizarse en termómetros timpánicos como el de la figura 5. Pueden llevar una funda desechable para introducir en el oído. Registran toma en 1-2 seg.

Otro termómetro que funciona por infrarrojos es el que aparece en la figura 4, que se coloca en la frente del paciente y registra la Fig. 5: Termómetro timpánico.

temperatura digitalmente.

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Constantes Vitales. Registros, Gráficos y Vigilancia del Enfermo

En el termómetro sonda como el de la figura 6, los valores se registran en un monitor. Se utiliza en casos de pacientes con temperaturas extremas, tanto por encima como por debajo de los valores normales.

Fig. 6: Termómetro de sonda rectal.

C. Procedimiento de medición de la temperatura ¿En qué zonas del cuerpo podremos medir la temperatura? ¿Obtendremos los mismos valores en todas ellas?

La temperatura se puede tomar en 4 zonas: la axila, la boca, el recto y el tímpano. Los valores en la boca o en el recto

aumentan 0,5 ºC respecto a los tomados en las axilas.

Ahora que ya conoces las zonas y los elementos con que medimos la temperatura, te explicaremos la forma de medirla en cada una de ellas, pues los datos termométricos (temperaturas) los realiza el/la auxiliar de enfermería bajo la supervisión del diplomado en enfermería y debe informar siempre si la temperatura es elevada.

Para cada uno de los procedimientos de medida de la temperatura que verás a continuación y en el caso de utilizar un termómetro de mercurio como instrumento de medida, se deben al principio del procedimiento seguir los siguientes pasos:

 Lavar las manos y poner guantes.  Preparar el material y

llevarlo al lado del paciente.

 Informar al paciente de la técnica

que se le va a realizar y preservar su intimidad.

 Bajar la columna de mercurio por debajo de 36ºC.

Para ello se debe sujetar el ter-

mómetro entre los dedos pulgar e índice por el extremo opuesto al bulbo y sacudirlo realizando movimientos secos y hacia abajo con la muñeca. Teniendo cuidado de no golpearlo contra ningún objeto, puesto que este tipo de termómetro se rompe con mucha facilidad.

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Módulo: Técnicas Básicas de Enfermería

 Colocar al paciente decúbito supino

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o sentado (sedestación) para tomar la tempe-

ratura oral y axilar. Lateral derecho o izquierdo para la temperatura rectal e inguinal (en la ingle).

 Colocar el termómetro al paciente siguiendo los métodos

que verás más adelante

para cada localización. Para terminar el procedimiento de medición de la temperatura:

 Retirar el termómetro y leer la temperatura marcada

por el nivel de mercurio,

manteniendo el termómetro a la altura de los ojos. Para realizar su lectura, dado que el recipiente del mercurio tiene forma de prisma con la base pintada, se mira desde la arista opuesta a la base.

 Acomodar al paciente.  Recoger el material;

bajar nuevamente el nivel de mercurio, lavar el termómetro

con agua fría y un antiséptico, secarlo y guardarlo.

 Lavarse las manos.  Anotar en una hoja los valores para su registro en una

gráfica de enfermería.

o Material

Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería

El material empleado para todas las mediciones es:

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

Termómetro.



Gasas.



Desinfectante.



Hoja.



Bolígrafo.

A. Medición de la temperatura axilar Es el método más empleado. Para realizar las mediciones en esta zona, se emplean los termómetros de mercurio y digitales.

El procedimiento a seguir es el explicado anteriormente, especificando la colocación en la axila. Procedimiento en la axila:

Fig. 7: Toma de la temperatura axilar.

 Comprobar si la axila está húmeda

y si es así, limpiarla y

secarla con una gasa, dejarla libre de ro...