Texto de apoio 1 - História Clínica em Oftalmologia PDF

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Ótica Oftálmica...

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Históriaclínica  1.

MododerealizaraHistóriaClínica A História Clínica Oftalmológica deve conter os mesmos elementos de qualquer história clínica, enfatizando os aspectos oftalmológicos. Assim, uma história clínica bem conseguida deveteremconsideraçãoalgunsfactores,taiscomo:  1.1 –Motivodaconsulta Omotivopeloqualopacientevaiaumaconsultadeoftalmologia deveser descritopor elepróprio,utilizandoassuaspalavras,ouseja, linguagemnãotécnica.Estesdadospermitem documentar o ponto de vista do doente em relação à sua situação clínica, pelo que não é aconselhável,nestafaseprecocedaconsulta,queomédicorealizeumdiagnóstico prematuro. Obviamente,porvezes,ospacientestêmmaisdoqueumsintoma,logotodoselestêmdeser considerados de forma a constituírem os vários motivos da consulta, que pode ser, por exemplo: olho vermelho, sensação de ardor, ou flash luminoso, em vez de conjuntivite ou fotópsia. Alguns exemplos de perguntas – tipo, que podem ajudar a perceber qual o motivo da consulta,são: ‐Quequeixasoftalmológicasapresenta?; ‐Temmaisalgumaqueixaocular?; ‐Qualomotivodaconsulta?; ‐O que é que o/aincomoda,oupreocupa,anívelocular?(Estetipodeperguntarevela, porvezes,algunsreceiosdopacientecomotercegueiraoucancro);  1.2 ‐SituaçãoClínicaReal Demodoa perceberqualrealmente é situaçãoaclínica omédico deve pesquisaralguns dadosecompilá‐los aosmotivosdaconsulta.Alinguagemnãotécnica do paciente pode ser registada quando desejado, contudo, nesta fase, o oftalmologista deve transpor para linguagemtécnica,comterminologiamédicaeabreviaturasapropriadas,aquiloqueéreferido pelo paciente. Assim, ao reunir alguma informação, o oftalmologista começa a realizar um diagnóstico preliminar. Alguns exemplos de áreas gerais que podem ser exploradas para a compreensãodasituaçãoclínicarealsãosugeridasabaixo. ‐Modocomo surgiu:Foiderepenteougradual?; ‐ Severidade: nota que o problema tem vindo a melhorar, a piorar, ou não nota diferença?; ‐Variaçõesconstantesoutemporais:Oproblematemsidointermitente,sazonal,oupiora numa determinada altura do dia? Se sim, que factores considera que fazem com a situação agrave?; ‐Lateralidade:oproblemaémonooubilateral?; ‐Clarificação:porvezesénecessárioclarificaroquerealmenteopacientequertransmitir, peloqueémuitoimportanteinterrogarmeticulosamenteparaperceberqualasituaçãoclínica real; ‐Documentação:Examesantigos,oumesmofotografiaspodemserúteisparaseperceber se existiu, ou não, algum problema no passado (ex: ptose, alterações da motilidade ocular, proptose,paralisiadeumnervofacial,anisocória…),quetenharepercursõesactuais.

Osmotivosquepodemlevarumpacienteà consultadeoftalmologiasãomuitovariados para serem todos descritos, no entanto, estão referenciadas abaixo alguns exemplos de queixasdospacientesquenãopodemseresquecidas.  PerturbaçõesdaVisão  Visãoenevoada,oudiminuiçãodavisãocentral(paralonge,paraperto,ambas)  Diminuiçãodavisãoperiférica  Alteração do tamanho da imagem (macropsia, micropsia, metamorfopsia – o último referedistorçãonasimagens)  Diplopia(monocular,binocular,horizontal,vertical,obliqua)  Miodesópsias(quesemovememlinhasouestãoespecificamentenuma zonado campo visual)  Fotópsias(flashsluminosos)  VisãoIridescente(comhalos,oucomascoresdoarcoíris)  AlteraçõesdeAdaptaçãoaoEscuro  Dislexia(incapacidademédicaparalercomcompreensãonormal)  AlteraçõesnaVisãoCromática  Cegueira(Ocular,Cortical,Perceptual)  Oscilopsia(movimentosoutremoresdasimagens)  Desconforto/DorOcular  Sensaçãodecorpoestranho(sensaçãodapresençadealgonasuperfíciedoolho)  Dorciliar(dorseveraeprofundaemredor dos olhos,queporvezesirradia paraazona temporaldacabeçaipsilateral,áreamalar,emesmoparaooccipital,comoconsequênciado espasmodomúsculociliar)  Fotofobia(dorciliarmenossevera,quesurgeapenasnaexposiçãoàluz)  Cefaleias(nãoestárelacionadacomadorciliar)  Ardor  Prurido–quelevaosdoentesaesfregaremvigorosamenteosolhos(estánormalmente associadoaalergias),temde ser diferenciadosde sensação de ardor, lacrimejo e sensação de corpoestranho.  Astenopia(fadigaocular)  SecreçõesOcularesAnómalas  Lacrimejo(aumentodaquantidadelacrimalnosolhos)  Epífora(passagemdaslágrimasdamargemdaspálpebrasparaaface)  Olhoseco(tambémconsideradocomodesconforto,descritoacima)  Secreção (purulenta, mucopurulenta, mucóide, aquosa; os dois primeiros tipos de secreção estão associados a neutrófilos, os pacientes referem que acordam com as “pálpebrascoladas”)    AparênciaAnómala  Ptose(pálpebradescaída)

     

Proptoseouexoftalmos(protusãodoolho/s) Endoftalmos(oopostodaproptose) Blefarite(referidopelospacientescom“caspasnaspestanas”) Desalinhamentodoseixosvisuais Vermelhidão,outrascolorações,opacidades,massas Anisocória(pupilasdiferentes)

 Outrasqueixas  Consultaderotina  Anecessidadedeexistirumasegundaopiniãodediagnóstico,cirurgia,entreoutros  Traumatismo  As causas de um trauma devem ser muito bem analisadas, não  só por aspectos médicos,mastambémmédico‐legais,assiméimportanteobterasseguintesinformações:   Dia,horaelocal(incluindoamoradaexacta)doacidente  O que aconteceu, na própria descrição do paciente (principalmente nestas situações as próprias palavras dos pacientes deves estar referidas no motivo da consulta e na situação clínicareal)  Que comportamentos de segurança foram tomados, como por exemplo a utilização de óculosprotectores  Queprocedimentosforamseguidosparaotratamentodaemergência.Éprioritáriotratar a emergência a realizar a sua história clínica, no entanto a sua elaboração continua a ser importante  Otipoeavelocidadedocorpoestranho  Seavisãofoiafectadaesesim,desdequando  1.3 –AntecedentesOftalmológicos Um episódio oftalmológico passado pode ter implicações actuais. Para além de se perguntaraopaciente se játevealguma complicaçãoocular éimportante ter algunsaspectos emconsideração:   Utilizaóculosgraduadosoulentesdecontacto(sesim,qualadatadaúltimaprescrição)  Fezalgumamedicaçãoocularanteriormente  Realizoualgumacirurgiaocularnopassado  Sofreualgumtraumatismoocular  Temhistóriadeambliopia(olhopreguiçoso)ouqualquersituaçãoocularnainfância  Seopacienteresponderafirmativamenteaalgumadestasquestõeséimportantesabero porquê,como,quando,porquem,quandoaplicável.  1.4 –MedicaçãoOftalmológica Saberexactamenteamedicaçãoqueopacientefez,ouestáactualmenteaadministrar,é importantepordoismotivos:primeiroporqueénecessáriopercebercomoéqueo paciente

respondeuàterapêuticaanterior, edepoisporque aactualterapêuticapodeestar aafectaro estadoactualdopaciente. Todaamedicaçãopresente,oupassada,utilizadaparaasituaçãoclínicaactualdeveser recordada,incluindodosagens,frequênciaeduraçãodeuso.Dever‐se‐á também perguntara cercadeoutrasmedicaçõesnãoprescritaspelomédico.  1.5 –AntecedentesSistémicaeCirúrgicos Toda a informação médica do doente é importante, pois muitas doenças oculares são manifestaçõesdedoençassistémicasoupodemestarrelacionadas.Assim,oconjuntodetodos estesdadostemdesertidoemconsideraçãonarealizaçãodaavaliaçãopré‐operatória. Semprequepossível,osproblemasmédicosecirúrgicostêmdeseranalisadoscomdatas de inicio, tratamentos médicos e cirúrgicos. Ao paciente deve ser interrogado existência de: diabetes mellitus, hipertensão arterial e alterações ao nível dermatológico, cardíaco, renal, hepático, pulmonar, gastrointestinal, sistema nervoso central, doenças auto‐imunes (como artrites). Se o paciente for diabético é extremamente importante saber a data de inicio da doença,aterapêuticaeocontrolometabólico. No caso de ser uma criança é de extrema relevância saber factores associados com a gestação(cuidadospré‐natais,medicamentosutilizados,complicaçõesdotrabalho departo,e período neonatal), bem como com o desenvolvimento psico‐motor. A história familiar é, também,muitoimportanteeestádescritamaisabaixo.  1.6 –MedicaçãoSistémica A medicação sistémica pode ser a origem de problemas no pré‐operatório, durante a cirurgia e no pós‐operatório e além disso, pode também, fornecer dados acerca de doenças sistémicas que o paciente possater. No interrogatórioaopacienteéimportantedarespecial atençãoaousodeagenteanticoagulanteouantiagreganteplaquetário, poispodemprovocar hemorragias na cirurgia ou após a mesma. A medicação que o paciente faça a nível oftalmológico deve ser registada na “medicação oftalmológica”. Por vezes é suficiente perguntaraodoentequemedicaçãogeral,sistémica,estáafazer,noentantopodeserútilem determinados casos específicos perguntar sobre antibióticos, tranquilizantes, narcóticos, comprimidos para dormir, anticonvulsantes, agentes anti‐inflamatórios, contraceptivos orais, vitaminas,especialmenteseopacientenãodemonstrarcertezaquantoàmedicaçãoquefaz.  1.7–Alergias O histórico de alergias a determinada medicação serve para se compreender a que fármacos é que o paciente faz reacções alérgicas. Contudo o paciente pode não saber diferenciar se é realmente alérgico a determinado fármaco, ou se foram, apenas, efeitos secundáriosaquiloquesentiu nasuaadministração,logoéimportante saber‐se a natureza e graudealergia.Prurido,urticária ou colapso cardiorespiratório  sãoexemplos de verdadeiras reacções alérgicas, afirmações com “as gotas ardem” ou “os comprimidos atacam‐me o estômago”nãoosão.

Paraalémdeseconhecerasreacçõesalérgicasàmedicaçãotópicaousistémica,omédico deve perguntar acerca de alergias ao meio envolvente (reacções alérgicas atópicas) que provocam:   Dermatitesatópicas  Asmaalérgica  Rinitealérgica  Urticária  Conjuntivitevernal  Antes de administrar fluoresceína, ou outro contraste para a realização de uma angiografiaé,então,necessárioperceberseo pacientejáfezalgumainjecçãoanterioreem caso afirmativo questionar sobre a existência de algum efeito secundário à mesma, a sua intensidadeeduração.  1.8 –HistóriaSocial (A realização da história social pode ser exigido pelas seguradoras de saúde, em determinadassituações,comoporexemploemcasosdereembolsos.) Deve incluir informações como o consumo, ou não, de tabaco, álcool, drogas, história sexual,aexistênciadetatuagens oupiercings,factoresambientaiseocupação.Asperguntas devem ser realizadas de uma forma não recriminatória, e com particular sensibilidade nos assuntosdoforoíntimoeprivado.Excepto quandoéexigido porlei, ainformaçãoobtida não podesertransmitidaaterceiros.  1.9 –AntecedentesFamiliares A história familiar, ocular ou sistémica, pode auxiliar na avaliação  oftalmológica e na realização de um diagnóstico, contudo tem maior relevância quando se trata de doenças transmissíveis geneticamente e nestes casos, por vezes, é necessário a observação de membrosdafamília. Ao nível da história familiar sistémica deve ser verificada a presença de alterações tiroideiasatópicas,diabetesmellitus,síndromeshereditários,entreoutros. Ahistóriafamiliaroftalmológicadeveter início emaspectos maissimplesegerais,como: “Existe na sua família alguém que utilize óculos / que tenha problemas oculares?”, para, posteriormente avançar para questões mais específicas, como a existência de alterações corneanas,glaucoma,cataratas,doençasretinianas,ououtrascondiçõesoculares.  AspectosImportantes:  Evitar fazer uma história clínica incompleta, esta deve conter todos os detalhes que sãopertinentesnasqueixaseproblemasdopaciente.  É importante não enfatizar determinados aspectos em detrimento dos factores realmenteimportantes.  Pessoasexternas,comofamiliaresouamigospodemseraúnicaformadeseconseguir realizarahistóriaclínica,poisopacientepodenãoconseguirfalar.

 Uma boa história clínica pode ser longa ou curta, desde que contenha toda a informação  importanteparaajudaropaciente,assimacapacidadedeseconseguircompilar todainformaçãonecessáriaéumacaracterísticaimportantenummédico.Contudo,é natural que no início do internamentoemoftalmologiafalhempequenospormenores,acapacidade depesquisadosdadosclínicosvaimelhorandoquaseautomaticamentecomaexperiência.  Quando se está a reunir informação pré‐natal ou gestacional deve ser evitado estabelecimentoderelaçõesentreoscomportamentosefectuados, ounão,pelamãecom os problemasoftalmológicosqueacriançaapresenta. ...