Tiempos Fundamentales DE LA Técnica Quirúrgica PDF

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TIEMPOS FUNDAMENTALES DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA: 1. Incisión, corte o diéresis 2. Hemostasia 3. Exposición (separación, aspiración, tracción) 4. Disección 5. Sutura o síntesis *Se pueden ejecutar de manera alternada*

INCISIÓN, CORTE O DIÉRESIS Incidere.  Procedimiento inicial de toda técnica quirúrgica  Consiste en la selección metódica y controlada de los tejidos subyacentes al órgano por abordar.  Se usan instrumentos de corte: bisturíes, tijeras, sierras, costótomos y gubias. o Son de diversa forma y tamaño, depende del tipo de tejido por incidir y la región anatómica.

BISTURÍ      

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Otro nombre: escalpelo Compuesto: por un mango y una hoja afilada que es desechable. Mangos de bisturí más utilizados: números 3, 4 y 7 Mangos 3 y 3L 7, 9: se les adaptan hojas números 10 a 15 (corte fino) Mangos 4 y 4L: hojas números 20 a 25 (corte grueso) Mango numero 7: se utiliza en cavidades profundas y estrechas y emplea hojas de corte fino Mango Beaver: usa hojas muy específicas (de Beaver), generalmente se emplea en cx oftálmicas u otológicas

Bisturí específicos:   

Menisco: meniscótomo de Smillie Cx de oído: en hoz Oftálmica

*La forma de tomar el bisturí dependerá del tipo de incisión que se pretenda realizar Tomada del bisturí   

como arco de violín: para cortes superficiales y largos como cuchillo de mesa: para cortes de regular longitud y profundos como lápiz: para cortes pequeños y finos

*El corte debe hacerse de lejos a cerca*

La incisión se inicia en un Angulo de 90º en relación con la piel, clavando en el tejido la punta del bisturí que enseguida se inclinara de 5 a 10º hacia la superficie cutánea, para incidir de manera nítida el largo que se requiera en función de la cx programada. *Se recomienda que el equipo de cirugía disponga de 2 bisturíes,  

uno con el cual se incide piel y tejido celular otro para planos profundos.

TIJERAS Tipos de tijeras: curvas, rectas, anguladas, de botón y para retiro de puntos, entre otras.    

Las tijeras rectas: se usan para corte de hilo Curvas: para el corte de tejido. Las anguladas: se emplean en especial para vasos sanguíneos, Las de botón: para corte de vendajes y telas.

Las tijeras de tejidos: se emplean para cortar tejidos específicos y no deben usarse en ningún caso en otros materiales quirúrgicos, incluidas las suturas. Las tijeras quirúrgicas de alta calidad: se diferencian por lo filoso de sus bordes cortantes, el equilibrio, la composición de los metales el diseño de la punta. Las hojas de las tijeras de alta calidad están recubiertas con wolframio (tungsteno) u otra aleación resistente para mantener el filo. Las tijeras se toman: con el dedo pulgar y el dedo anular colocados en los anillos, el dedo índice guía el corte, los dedos medio y meñique fijan y sostienen la rama de la tijera que está hacia abajo, donde está el dedo anular.

TECNICA DE CORTE: Tijeras rectas:  

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Con la punta de la tijera abierta a los lados del hilo, a 2 o 3 mm del nudo se corta, utilizando solamente la punta de la tijera, para no lesionar alguna otra estructura anatómica. La altura del corte depende del tipo de material de sutura de que se trate o material absorbible: se le dejan cabos más largos en previsión de la desintegración del nudo o material no absorbible: cabos más cortos, salvo cuando se trate de monofilamento, en cuyo caso los nudos tienden a deslizarse, por lo que se previene dejando los cabos de 2 a 3 mm de largo, como se indicó antes. En general, el cirujano indica al ayudante el largo al que debe realizar el corte, y conviene precisar en milímetros la altura deseada para evitar confusión.

Tijeras curvas. 

Se manejan cortando de cerca a lejos, exactamente al contrario de la dirección de corte empleada para el bisturí; esto es, del cirujano hacia la parte distal, independientemente de que sea diestro o zurdo.

Tijeras de Mayo   

pueden ser curvas o rectas, curvas: se utilizan para seccionar tejidos resistentes, como aponeurosis, o bien cuando existe fibrosis por procesos cicatriciales previos; rectas: se utilizan para cortar el material de sutura

Tijeras de Metzenbaum  

se utilizan para corte de tejidos finos y delicados; existen en diversas longitudes y son las que más se emplean en el tiempo quirúrgico de disección cortante.

Tijeras de puntos, también llamadas de Littauer, 

se utilizan para retirar suturas

Tijeras anguladas, o de Potts, 

muy empleadas en cirugía cardiovascular para incidir arterias y efectuar valvulotomías auriculoventriculares

Tijeras finas, llamadas de iris, 

utilizadas en cirugía oftalmológica o cuando se requiere la disección de un plano anatómico muy delicado.

Tijeras de botón 

son empleadas para cortar vendajes y ropa del enfermo, sobre todo en los servicios de urgencias; se presentan en varios diseños, como las de Lister y Bergman

Entre el instrumental de corte, además de tijeras y bisturíes existen sierras, gubias, legras, costótomos y esternótomos

Pinzas gubias



 Se usan: para cortar y extraer tejidos.  Los extremos tienen forma de copa y sus bordes son cortantes Los mangos pueden tener anillas o parecerse a la forma de los alicates caseros.

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Pueden tener una única bisagra o articulación, similar a las tijeras (de acción simple) o 2 articulaciones (pinza de doble acción) Pinza gubia de doble acción: tiene el doble de fuerza de palanca que una pinza que una de acción simple. Pinza de Stille: pinza más fuerte se utiliza en procedimientos ortopédicos y neoquirurgicos En operaciones de columna suelen usarse pinzas gubia más largas como la de Kerrison. Las de punta fina como las de hipófisis: se usan para extarer tejidos en áreas de difícil acceso, como la columna vertebral y los senos paranasales

Pinzas gubias de Stille-Luer (ortopedia)

Pinzas gubias de Kerrison (neurocx, cirugía de oído, nariz y garganta)

Pinzas gubias para hipófisis (neurocx, cx de oído, nariz y garganta

Cizallas   

Son: grandes instrumentos de corte que se emplean para cortar hueso Algunas el borde cortante se encuentra ala derecha o izquierda de la articulación Las cizallas de corte lateral: diseñadas para cortar hacia la derecha o izquierda

Cizalla costales de Bethune

Cizalla costal de Sitlle-Giertz

Cizalla costal de Gluck

Curetas Osteotomos, escoplos y gubias Separadores

TRAZOS DE INSICIÓN QUIRURGICA El trazo de una incisión debe seleccionarse en función de la circunstancia particular del enfermo. No se puede generalizar sobre el tipo de incisión a elegir De acuerdo con su dirección en relación con el eje del cuerpo o extremidad invertida, las incisiones pueden ser:  Longitudinales  Transversales  Diagonales En cuanto a su trazo pueden clasificarse como:  Rectas  Curvas  Mixtas  Semicurculares  Fusiformes Médicos Langer y Dupuytren describieron en todo el cuerpo, tanto en sus caras frontal y dorsal como en las laterales, los trazos de incisión, según los pliegues cutáneos de inserción, que dan lugar a cicatrices más estéticas. Conviene apegarse a las líneas de Langer y Dupuytren, si ello no interfiere con la exposición quirúrgica requerida, que es la finalidad primordial que busca la incisión para que el cirujano, dentro de un campo operatorio adecuado, pueda llevar a cabo el tratamiento definitivo del órgano, tejido enfermo o lesionado. En general, en la cara, cuello y extremidades es más factible trazar la incisión siguiendo las líneas de Langer y Dupuytren; en abdomen, por lo contrario, poco se siguen estos trazos, salvo en la región inguinoabdominal

HEMOSTASIA  

Procedimiento que realiza el cirujano, en forma instrumental o manual, para cohibir una hemorragia. La hemostasia puede ser temporal o definitiva.

La hemostasia temporal: consiste en la aplicación de procedimientos digitales, manuales e instrumentales: • Digital: presión de un dedo sobre el vaso sangrante. • Dígito-digital: se toma el vaso sangrante entre los dedos pulgar e índice. • Compresión directa: presión con una compresa en el sitio de la hemorragia. • Compresión indirecta: se ejerce presión en el trayecto del vaso sangrante. • Pinzamiento: mediante pinzas hemostáticas, como las de Halsted, de Kelly, etcétera. • Pinzamiento (forcipresión): se realiza con pinzas especiales para no lesionar el endotelio vascular, con lo cual el vaso se ocluye transitoriamente. La hemostasia definitiva se realiza por obliteración directa y permanente de los vasos sangrantes, que se logra de diversas formas: • Ligadura simple para pequeños vasos. • Transfixión: fijando la ligadura en tejido adyacente al vaso para mayor seguridad, por lo que se emplea en vasos de grueso calibre y en pedículos. Como ejemplo, en los vasos esplénicos al extirpar el bazo. • Reconstrucción vascular: se lleva a cabo en los vasos que no se deben obliterar, en vista de que el área que irrigan es vital, en general vasos de grueso calibre; como ejemplo, la arteria femoral. • Grapas metálicas: se engrapa el vaso, como en neurocirugía y cirugía endoscópica. • Cera para hueso: en aquellos sitios en donde no es posible hacer ligaduras se emplea por lo regular taponando una cavidad.

PINZAS HEMOSTATICAS Pinzas de Halsted o mosquito

Las hay curvas y rectas, son delgadas con estriaciones transversales en su extremo terminal, con longitud de 12.5 cm y se utilizan para vasos pequeños.

Pinzas de Kelly

Existen curvas y rectas, son más anchas y gruesas que las anteriores, con estriaciones transversales en su extremo terminal y miden de 14 a 16 cm. Sirven para vasos de calibre mediano.

Pinzas de Pean

Miden de 12 a 14 cm; fueron las primeras pinzas hemostáticas automáticas que se diseñaron y causaron gran asombro al doctor Halsted en su visita a Europa en el siglo xix.

Pinzas de Kocher

Tienen bocado con estriaciones transversales y dientes en la punta. Miden de 14 a 16 cm.

Pinzas de Satinsky

Con bocado atraumático para no lesionar el endotelio vascular.

Pinzas de Potts

Se trata de unas pinzas vasculares que comprimen sin dañar el endotelio, por lo que se utilizan en cirugía arterial.

EXPOSICIÓN Se incluye la presentación que se hace al cirujano de los planos y estructuras anatómicas sobre los cuales ejecutará la intervención. Para lograr la exposición se dispone de diferentes procedimientos, entre los cuales se halla la separación o retracción de los tejidos, la limpieza del campo operatorio por aspiración y secado de la sangre extravasada, que si no se retira, impide la adecuada visión de las estructuras anatómicas, y también la tracción con hilo (referencia) de órganos y tejidos que

facilita este tiempo quirúrgico de exposición y que permite al cirujano tener acceso a ellos para cortar, reparar o extirpar, según el caso. La separación: se logra con retractores o separadores manuales, también llamada activa, porque el ayudante la adapta a las necesidades quirúrgicas continuamente.

La pasiva se basa en retractores o separadores automáticos, que se colocan por un periodo más prolongado, retrayendo por ejemplo, los planos anatómicos de la pared abdominal hacia los lados, en tanto que el cirujano ejecuta un procedimiento quirúrgico intraperitoneal, en la cavidad abdominal. Estos últimos separadores funcionan con base en un sistema de cremalleras. Hay separadores automáticos para:  planos superficiales, como los de Adson, Gelpi, Weitlaner y Beckman;  para cavidad abdominal como los de Balfour y Gosset,  para tórax, como los de Finochietto y Burford

La retracción de vísceras también se logra mediante compresas húmedas y la mano del ayudante que las rechaza con delicadeza, permitiendo al cirujano ver la estructura anatómica sobre la cual realizará el procedimiento operatorio.

La tracción o referencia de tejidos y órganos permite la exposición de los mismos para llevar a cabo la disección subsecuente o la sutura y reconstrucción. Se utilizan instrumentos diseñados exprofeso, como:  pinzas de anillos o de Foerster, Duval, Babcock y Allis, y las de campo o erinas, como las de Backhaus, Roeder y Jones Para este fin de tracción o referencia también se puede usar un hilo de sutura colocando las llamadas “riendas”, como en el colédoco, cuando se pretende explorar, o una cinta umbilical que rodea la estructura anatómica que se desea referir, como en el caso del esófago en la cirugía por hernia hiatal.

Limpieza del campo operatorio Una parte muy importante en el tiempo quirúrgico de exposición es la remoción de sangre extravasada que por momentos impide la visión de los órganos o estructuras anatómicas. Este secado se efectúa con gasas libres o montadas en pinzas, con compresas o mediante aspirador eléctrico o aspiración central, para lo cual se utilizan cánulas de aspiración como las de Yankahuer, Adson y Poole, y la jeringa asepto para irrigación y lavado

La cuenta de gasas y compresas durante el acto quirúrgico debe ser estrictamente llevada por la enfermera circulante y la instrumentista, y no se procederá al cierre de cavidades hasta que no se verifiquen a satisfacción, conducta que evita dejar un cuerpo extraño en el interior del cuerpo con consecuencias de infección muy graves.

DISECCIÓN Etimológicamente significa cortar o dividir en dos, pero en términos prácticos es posible afirmar que la disección constituye el tiempo fundamental de la técnica quirúrgica, que consiste en liberar estructuras anatómicas del tejido conjuntivo que las rodea para llevar a cabo el tratamiento reconstructivo o de resección indicado. La disección se puede llevar a cabo de dos maneras:  

Roma Cortante

ROMA:  

es la que se ejecuta por medio de un instrumento obtuso, como puede ser el dorso del bisturí, unas pinzas, un disector (pequeña esfera de gasa montada en la punta de pinzas hemostáticas), una gasa doblada en cuatro montada en la punta de las pinzas de anillos o, aunque poco técnico, con el dedo enguantado, de preferencia envuelto en una gasa.

CORTANTE: 

se ejecuta con un instrumento con filo, que fundamentalmente puede ser bisturí o tijeras.

En general, durante una intervención quirúrgica se combinan ambos procedimientos, pero de manera habitual  la disección roma: se utiliza más cuando se trabaja en tejidos con proceso inflamatorio agudo y en consecuencia las adherencias a liberar son más laxas.  la disección cortante: se lleva a cabo en procesos inflamatorios crónicos, en donde la fibrosis produce adherencias firmes que hay que seccionar con un instrumento cortante.

El cirujano, además del bisturí o las tijeras, se auxiliará para este tiempo con las pinzas de disección, que son la prolongación de la función de pinza de la mano (pulgar-índice), y que si es diestro las manipulará con la mano izquierda para cortar con la derecha, o viceversa si es zurdo. Existen varios modelos de pinzas de disección y de diversa longitud.

SUTURA O SINTESIS La aproximación de los tejidos con la finalidad de acelerar el proceso de cicatrización se conoce como sutura quirúrgica. Para este tiempo fundamental se utilizan materiales e instrumentos como suturas y agujas, de las cuales existe una diversidad de formas, tamaños y puntas, y el portaagujas para dirigir la aguja curva,ya que la aguja recta se manipula con la mano. En la actualidad se utilizan agujas que tienen la sutura ensamblada de fábrica llamadas atraumáticas Puntos de sutura Existen diversas técnicas de aplicación de puntos de sutura, cada una de ellas con indicaciones precisas dependiendo del plano anatómico que se deba afrontar y las circunstancias especiales de cada caso clínico. Por ello es importante que el cirujano las conozca todas para que elija la más apropiada para el tejido en el que trabaja y los problemas subyacentes del caso clínico. Así, es posible aplicar suturas continuas y separadas. En términos generales, se elige:  la sutura continua: cuando se desea hermeticidad del plano que se une, como en el caso de las suturas vasculares y peritoneales. o sólo se anuda dos veces, al iniciarla y al concluirla, tras lo cual se cortan los cabos o extremos del hilo  puntos separados: cuando se pretende una mayor fuerza tensil. o En éstos, la hebra del hilo se corta cada vez que se anuda, lo cual sucede al terminar cada punto, cuyo trayecto puede variar, pero que en síntesis consiste en pasar la hebra de un borde a otro. .

Suturas separadas • • • • • • •

Simples En “U” (colchonero horizontal) De Sarnoff (colchonero vertical) De Lembert De Halsted En “X” En “ocho”

Suturas continuas • • • • •

Surgete simple Surgete anclado Surgete intradérmico o subdérmico Greca De Cushing (jareta)

Invaginantes • • • •

De De De De

Connel-Mayo Cushing (jareta) Lembert Halsted

Tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica en la cirugía endoscópica Término genérico para los diversos procedimientos de este tipo como son las cirugías toracoscópica, laparoscópica, artroscópica y culdoscópica, los tiempos fundamentales, se llevan a cabo de igual manera, alternando su ejecución. La incisión de la piel varía y es más pequeña para permitir la introducción de la cámara y de los trócares (puentes), así como de pinzas, separadores y agujas los cuales se introducen a través de ellos. El tiempo de exposición también se lleva a cabo mediante insuflación de dióxido de carbono, que permite, como en el caso de la laparoscopia, la visualización de los órganos intraabdominales, lo que no es posible cuando se carece de presión adecuada de gas (10 a 15 mmHg) en la cavidad abdominal. Aquí también se usan separadores para rechazar órganos, como en el caso del hígado en la plastia del hiato esofágico. De igual manera se realiza hemostasia, sea con ligaduras, técnica extracorporal o intracorporal, con grapas o clips y aplicación de puntos transfi ctivos y de sutura, como en la técnica de fundoplastia.

Bisturí líquido Desde hace varios años, los industriales utilizan el agua para cortar inf nidad de materiales, como acero, vidrio o asbesto. Bertrand Gonon, en París, experimentó un bisturí líquido para ser utilizado en cirugía. El “disector” se conecta a un generador de presión de gas y una bolsa que contiene suero fisiológico estéril, que presenta menos inconvenientes para el organismo que el agua. La principal ventaja sobre el método clásico es su mayor precisión, en particular en operaciones de hígado. Otra ventaja es la limpieza automática de la zona expuesta a cirugía....