VII Sangre PDF

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Fisiología III viernes 17 de mayo 2013 b) Sangre Habitualmente siempre se confunde cuando hablamos de carbaminohemoglobina y Carboxihemoglobina, se representa como HbO2 para la oxihemoglobina que es un color más intenso, después tenemos la carbaminohemoglobina que es la hemoglobina con CO2 y la Carboxihemoglobina que la que se asociado al monóxido de carbono, aquí tenemos un factor importante, porque la unión del monóxido de carbono es covalente, por lo tanto, la hemoglobina nos pone el gorro, la hemoglobina tiene una afinidad mayor con el monóxido de carbono que por el oxigeno, al unirse la hemoglobina al monóxido de carbono no da lugar para que se asocie ni el CO2 ni el oxigeno, y esa unión es tan potente que las personas deben de someterse a transfusión o a cámaras hiperbáricas. La hemoglobina es una proteína cuaternaria, tiene dos cadenas alfas y dos cadenas beta, en su centro tiene un grupo HEM, y en este contexto habitualmente el estándar y el ideal es 15gr, pero en las damas oscila entre 12 y 15 después que las damas tienen su primera menarquía porque genera la disminución de ella, lo mas importante es que cada gramo de hemoglobina transporta 1,34ml de oxigeno, 15gr de hemoglobina transportan 20,1 ml de oxigeno, que pasa si la persona tiene 10gr de hemoglobina, ¿Cuándo va a transportar? 13,4ml de oxigeno, es súper importante porque la cantidad de hemoglobina es un indicador de anemia, hablamos del valor del hematocrito que es el porcentaje de glóbulos rojos del total de células sanguíneas que también es un indicador de anemia. Nos vamos a encontrar con dos condiciones importantes respecto al oxigeno y al CO 2, el oxigeno se va a transportar disuelto aproximadamente a un 3% y asociado a la hemoglobina en un 97% a un 98%, el CO 2 se transporta de tres maneras -

Un 7% disuelto Un 23% como carbaminohemoglobina (Hb + CO2) Un 70% como bicarbonato

Entonces bajo esa mirada, cuando hablamos del bicarbonato como un tampón, es un amortiguador del pH. El pulsímetro mide el porcentaje de oxigeno unido a la hemoglobina, entonces obtenemos la curva de saturación, es simple pero la interpretan mal. El eje mide el porcentaje mientras que el otro mide la presión de oxigeno, la “a” es la presión arterial de oxigeno, y la “A” es la presión alveolar de oxigeno. Entonces, queremos ver con el pulsímetro la hemoglobina asociada con el oxigeno, uno puede calcular el contenido de oxigeno arterial total, el que va disuelto y el que va asociado a la hemoglobina, la grafica va asociada a la hemoglobina, el CO 2 tiene desde el punto de vista es mucho mas soluble que el oxigeno, se transporta unido a la hemoglobina en un 23% y el resto en bicarbonato.

La forma de la curva, no es lineal, la forma de S significa que si le colocamos el saturo metro a un paciente, debemos de ver el contexto, importante entonces, al tener la forma de S se produce una baja significativa en la saturación cuando la saturación cae bajo 60mm de Hg, Si yo tengo una presión parcial de oxigeno entre 90 y 100, incluso entre 80 y 100 ¿varia significativamente la saturación? No, pero si tengo una presión de 60, 50 o 55 la saturación cae abruptamente, por eso importante la grafica, representa la relación de las moléculas que van unidas a la hemoglobina, eso hace que la meseta de la curva nos diga que tiene un efecto menor en la saturación, la curva en este fenómeno de S en ciertos rasgos de presión de oxigeno va a tener un comportamiento distinto, entonces una persona que este con una presión de oxigeno de 80 o incluso 90 tendrá una saturación adecuada. ¿Qué factores pueden hacer que la curva varié? Por eso que la curva se va hacia la izquierda o derecha, son cuatro factores -

La variación de pH La concentración de CO2 La temperatura 2-3-DPG

Significa que si la curva este en tal punto, se vaya hacia la izquierda o derecha. El rango de pH hará que la grafica se modifique, esto tiene relación con la proteína hemoglobina. Cuando el pH baja, ¿Qué pasa con la afinidad por la hemoglobina? Es menor, como es menor significa que la afinidad es menor, por lógica, no sacamos nada que la hemoglobina este saturada pero sea egoísta, importante que a nivel del tejido la hemoglobina pueda entregar el oxigeno, entonces el pH disminuye la afinidad. La temperatura, a mayor temperatura menor afinidad, o sea, todos los factores que hacen que la grafica se desplace hacia la derecha son.-

Aumento de la temperatura Aumento del 2-3DPG Disminución del pH

Característica del glóbulo rojo, no tiene mitocondria, el principal mecanismo energético de él es la glicolisis, llegamos al 2-3diPglicerato, es un intermediario, si este último aumenta ¿Qué va a pasar? Va a afectar al transporte de unión de la hemoglobina, va a disminuir la afinidad. Al aumentar la presión arterial de CO2 también la grafica presenta una tendencia hacia la derecha. ¿Cuando la grafica se va a la izquierda? -

Cuando aumenta el pH Cuando disminuye la presión arterial de CO2 Cuando disminuye la temperatura Cuando disminuye la concentración de 2,3DPG

Que ocurre cuando una persona cae en estados de hipotermia, ocurre que es complejo, son muchos parámetros juntos, la afinidad aumenta, pero no nos sirve que aumente, porque la afinidad de la Hg con el oxigeno no está. La grafica se desplaza a la izquierda o bien a la derecha, cuando va a la derecha se conoce como el efecto Bohr porque eso significa que existe una variación importante de la concentración de CO2 a nivel tisular, por eso es importante cuando llega la sangre oxigenada a los tejidos, por lo que la concentración de CO2 debe de ser mayor, entra oxigeno y sale CO2. La curva de disociación nos mide la relación de la hemoglobina y el oxigeno, otro indicador es el P50, es un indicador que expresa que esta el 50% de la hemoglobina saturada, es un indicador de la curva desde el punto de vista clínico, cuando la hemoglobina esta saturada al 50% se relaciona con una presión de 27 a 28 mm de Hg, cuando evaluamos ese indicador, podemos predecir es el comportamiento de la curva, entonces, mientras mayor el valor del P50, a mayor P50 menor afinidad. Lo que hace como mide el 50% tiene una utilidad clínica, mientras mas alto el P50 indica que este valor mientras mayor sea, menor es la afinidad por lo que la grafica iría hacia la DERECHA. Cuando el P50 es menor, existe una MAYOR AFINIDAD por lo que la grafica iría hacia la izquierda. Cuando llegamos, tenemos el intercambio a nivel del alveolo y tejido, la sangre arterial respecto a la venosa tiene diferencias. Sumamente importante, la sangre arterial como venosa llevan oxigeno como CO2, en la sangre arterial tendrá un porcentaje de saturación entre un 99% a un 97% de la saturación de la hemoglobina, si tengo el porcentaje de saturación puedo determinar cuál es la presión de oxigeno. La sangre arterial tiene una presión de oxigeno de 100mmHg, su presión arterial de CO2 ¿Cuánto es? 40mmHg esa corresponde a la sangre arterial, o sea, a la sangre que recién sale del ventrículo izquierdo a través de la aorta para llegar a los tejidos. 100mmHg PO2 40mmHg PCO2 Sangre Venosa 75% saturación 40mmHg PO2 46mmHg PCO2 La sangre venosa, vamos a tener una presión venosa de CO2 de 45mmHg y saturación venosa de oxigeno estará asociada a un 75%. Sangre Arterial

99 – 97% saturación

Tenemos la sangre arterial con una presión de 100mmHg, eso significa que si la presión de oxigeno en la sangre es de 100mmHg y voy a la grafica de saturación corresponde a 97% a 98%, ocurre que la sangre arterial tiene también CO2 pero su porcentaje es diferente. Entonces, la presión de oxigeno es de 100mmHg y la presión arterial de CO2 es de 40mmHg, es decir, tenemos tanto oxígeno como CO2 en la sangre arterial. En la sangre venosa, tenemos la presión venosa de oxigeno que corresponde aproximadamente a 40mmHg lo que corresponde a un 75% de saturación, en el caso de la presión venosa de CO2 corresponde a 46mmHg. Si nosotros vemos a nivel del alveolo ocurre que cuando llega la sangre al tejido como viene saturada de oxigeno, viene oxigenada, la presión de oxigeno en la sangre es de 100mmHg y de CO2 es de 40mmHg pero como tenemos actividad celular la cantidad de CO2 será mayor y la de oxigeno menor por lo que por difusión

entrara oxigeno y saldrá CO2, entonces la presión venosa tiene una presión de CO2 de 40mmHg entonces esta sangre que llega al pulmón lo hace para el intercambio gaseoso. Nosotros podemos calcular el contenido arterial de oxigeno o CaO2, si queremos considerar el contenido arterial total debemos considerar, al oxigeno unido a la hemoglobina mas el oxigeno disuelto, cuando calculamos el contenido de oxigeno total. Tenemos 1,34 x gramos de Hb x la saturación pero no en porcentaje obviamente porque voy a querer el resultado cada 100ml, ahora, los gr de Hb siempre debe de ser porque es lo estándar, el promedio, aunque como sabemos varia si es varón o dama, pero dejemos como 15 porque es el promedio, pero depende del examen y resultado de la persona. CO2Hb o contenido de oxigeno por hemoglobina = saturación de oxigeno x gr de hemoglobina x 1.34 Entonces si estoy saturando un 98% y quiero el CO 2Hb es = 0.98 x 1,34 x 15gr Hg = CO2Hb = 19,7ml de O 2 / 100ml Queremos calcular el Cont. de O 2 total, este se obtiene por la suma entre la CO 2Hb y la contracción de oxigeno disuelto, entonces tenemos el contenido de oxigeno por hemoglobina pero nos falta la concentración de oxigeno disuelto, que eso es la PaO 2 x 0.003 porque estamos calculando el oxigeno que va disuelto. Entonces por ende, la concentración total de oxigeno es igual a Contenido de O 2 total = [1.34 x Sat. de O 2 x gr de Hb] + [PaO2 x 0.003] Suponiendo que una persona tiene la saturación al 98% tendríamos 1,34 x 15 x 0.98, colocamos 15 porque la persona esta saturando bien, más la PaO 2 pensando que esta en 98% serian unos 100 x 0.003 que es igual a 20ml de O2/100ml sangre cuando va full. Esto nos sirve porque podemos calcular el gasto cardiaco, si bien es volumen sistólico por frecuencia cardiaca, a partir del contenido de oxigeno uno puede calcular el gasto cardiaco, el hace el hacer el calculo nos permite relación la función del oxigeno. El oxigeno venoso, tendríamos [1,34 x 15 x 0.75] + [40 x 0.003] que es igual a 15,19ml de O 2 / 100ml sangre. ¿Qué pasa cuando el pH es normal? ¿Cuánto es el oxigeno que se descarga? La diferencia entre el contenido total de oxigeno entre el arterial y venoso que sería cercano a 5, entonces, ¿Qué pasa si la persona tiene un pH mas alcalino? La grafica se va a la izquierda entonces el contenido arterial de oxigeno es 20 pero como el venoso como la grafica esta hacia la izquierda, aumenta la afinidad, aumenta la saturación y los valores serán distintos, no tendré 15 tendré 17, porque aumento la afinidad, estoy soltando menos O2 que se va la sangre venosa, cuando se va a la izquierda entonces entrego menos. Cuando tengo acidosis, me voy a la derecha, vemos a tener menos cantidad de oxigeno en el lado venoso, en vez de 15 tendremos 12, entonces cuando la grafica va hacia la derecha disminuyo la afinidad, cuando aumenta la fiebre requiero mas oxigeno por la actividad celular, tengo que liberar mas oxigeno, por ende libero mas. Importante porque en este contexto si tengo el hemograma puedo ver que si la Hb es 10 o es 11 o 12, si es 12 la Hb puedo ver cómo está la grafica, la Hb es un parámetro respecto a la anémica, respecto a la capacidad de transporte.

Cuando se libera el CO2, el CO2 va a transportarse en la sangre, veremos la actividad a nivel del glóbulo rojo en el tejido, entonces entra el bicarbonato y sale el cloro y la anidrasa carbónica hará todo el proceso para eliminar el CO2. Como vimos la actividad de la hemoglobina, vimos todo lo vinculado al glóbulo rojo, importante sobre el glóbulo rojo es su vida de 120 días, no vivirá más de tres meses, la condición metabólica destaca porque obtiene su energía a partir de la glicolisis , van hacia el hígado y en él son destruidos por la actividad del sistema retículo endotelial, la Hb se recupera, los aminoácidos se vuelven a reutilizar, en el caso del grupo HEM se une a la transferina y puede ser almacenado en el bazo, cuando se transforma el grupo HEM en el suero y se transforma a bilirrubina esta es la que se libera a la sangre, eso pasa cuando los niños nacen, la actividad en la fabricación en los glóbulos rojos comienza a ser posterior en la medula ósea, pero antes tenemos actividad a nivel hepático y en ese proceso se produce la ictericia, y cuando la ictericia esta sobre unos 15ml a 16ml es complejo, tenemos que eliminarlo por ello es necesario exponer a los niños a estas cámaras de luz que les ayudan a poder eliminar este problema, si la bilirrubina se acumula puede tener problemas el niño a nivel intelectuales, a veces, basta con colocarlo durante unos 2 o 3 días, aunque a veces se recurre a transfusiones. El fierro se incorpora en la dieta, se absorbe a nivel intestinal, se debe de tomar separado del desayuno debido a su absorción. Importante, el fierro se transporta en la sangre por la transferina, este grupo de fierro es fundamental para la síntesis de la Hb al igual que los aminoácidos que se reciclan. En el bazo es almacenado este fierro, incluso puede ser transportado hacia el riñón para poder ser eliminado cuando aumenta la bilirrubina y también puede salir a través de las vías, las fuente de hierro puede ser la espinaca, los porotos, la carne roja, etc. Otro aspecto dentro de los glóbulos rojos son los grupos sanguíneos , siempre existen errores conceptuales, es materia de histología, del colegio inclusive, siempre una persona cuando se somete a alguna cirugía, siempre se vuelve a tomar una muestra de sangre en pabellón como protocolo. Lo primero a señalar, es que respecto a los grupos sanguíneos ellos tienen herencia genética, debemos recordar el concepto de alelo, cada uno recibe de su madre y padre, recibimos 23 y 23 por lo que tenemos 46, entonces, cuando los cromosomas son homólogos entre sus brazos son cromatidas hermanas o sea homologas, cuando hablamos de un gen, es un segmento del material genético que se encuentra en alguno de los cromosomas, los cromosomas son la máxima expresión de condensación del material genético, entonces el grado máximo es solenoide, cromosoma. En el caso de las característica para los grupos sanguíneos, es una herencia que se llama alelos múltiples, significa que el sitio llamado locus que es donde está el gen, puede ser ocupado por tres opciones por A, por B o por recesivo, por eso son alelos múltiples, no es que exista la opción “A” y “a” o es dominante o recesivo, aquí tenemos alelos múltiples, se da la codominancia, si hablamos de los grupos sanguíneos, en el fondo vamos a recibir tanto de su madre como de su padre, va a depender de que alelo tengo en ese gen. Las posibilidades son que tenga los dos alelos dominantes o heterocigoto, es decir el alelo dominante seria A y el recesivo cualquier otro, en ambos casos es el grupo A, genotípicamente no son iguales pero fenotípicamente son A, después tenemos en el caso de B que también puede tener un alelo dominante, un alelo recesivo, los dos alelos dominantes y en ese caso es B, y después podríamos tener la opción que un alelo dominante sea A y el otro sea B, entonces como ninguno domina sobre el otro existirá codominancia y tendremos el grupo AB, en este caso tendríamos que ambos alelos son recesivos y por lo tanto es el grupo IV o el grupo 0 u O.

Esto significa que en cada glóbulo rojo, genéticamente se va a codificar para esa glicoproteína que tiene ciertos residuos al enchularse, existirán diferencias en las modificaciones de los azucares, por eso que tienen variantes de grupos A1, A2, etc. entonces, cuando se está en presencia de esta glicoproteína significa que la persona es del grupo A, si tiene ambas es del grupo AB y si no tiene ninguna es del grupo O, ahora que es importante de los dadores o receptores, el concepto de dador o receptor universal lo que ocurre es que en cantidades menores si puede ser utilizado, generalmente se ocupa el plasma, igual puede existir un cruce, primero es lo que pasa en el glóbulo rojo de la misma persona y lo otro es lo que tenemos en el plasma y lo otro es lo que medimos en el laboratorio. Si la persona es del grupo A, quiere decir que tiene esa glicoproteína por lo que en el plasma tendrá anti-B a esto también de se les llama aglutininas y aglutinógenos que son anticuerpos, si la persona es del grupo B va a tener anti-A, una persona que es AB no tiene y la del grupo O tiene anti-A y anti-B. Si yo en el laboratorio y coloco cuatro gotas de sangre, si yo a la persona del grupo A le agrego el suero anti-A ¿Qué va a pasar? Se aglutina. Si agrego el suero anti-B no se aglutina. Algunos usan una mezcla que es anti-A y anti-B. Además la persona podría tener el factor Rh que es otra proteína, si fuera positivo no va a tener además el anti-D. Existe otra proteína que es el factor Rh, personas son positivas porque tienen la otra proteína mientras que los negativos no la tienen, entonces anti-D que es el anticuerpo contra el Rh y si la persona tiene la proteína no será anti-D, o sea, no se aglutina. 

Si yo le agrego a esa muestra anti-D si habrá aglutinación, de acuerdo a ello puedo decir que la persona es A+.

Recuerden que la aglutinación se produce porque el anticuerpo reconoce al antígeno y hace que se peguen para atacarlos. O sea, en el grupo A, tiene el antígeno A, pero tendrá en sangre el anti-B obviamente, si introduzco suero anti-A provocara que el antígeno A se pegue o aglutine para que se ataque, son las banderitas. Con el anti-D es lo mismo, es el anti-Rh entonces si soy Rh+ tengo ese factor, y como es ANTI, provocara su aglutinación (la profe lo explico como el Loli, pero ese es como el mini resumen a entender)   

Con el grupo B, le agrego anti-A ¿tenemos reacción? NO, le agrego anti-B ¿reacción? SI, aglutinación, le agrego anti-AB ¿reacción? Si, agrego anti-D si reacciona es B+, si no reacciona al anti-D es B-. Grupo AB, reacciona al anti-A, al anti-B también, el Rh si entonces es AB+ si no es positivo para el Rh, seria AB-. Tenemos al grupo O, no da al anti-a, no da al anti-b, no da al anti-AB, anti-D negativo por lo que es Osi da anti-D positivo, es entonces O+.

Si una persona que es del grupo O, deberíamos esperar que en el análisis de laboratorio reaccione con los sueros o con los anticuerpos A, B, AB y RH, NO, porque lo que estoy haciendo, este es el glóbulo rojo que en el plasma va a estar el anticuerpo que no se asocia a las proteínas, en el laboratorio ocupo los sueros artificiales para saber si esa muestra de sangre tiene o no tiene esas proteínas, entonces, la reacción que da frente a los sueros en el laboratorio no es la misma que tiene que dar en la muestra de sangre, porque si tengo un grupo B obviamente va a reaccionar con el anti-B cuando le haga la prueba de laboratorio, siempre tenemos problemas con eso, refuércenlo porque tienen cara de duda.

Entonces, el AB es el grupo del receptor universal y el caso del O será como dador universal , porque no tiene las glucoproteínas. Una persona desde el punto de vista de la herencia, el factor Rh es de herencia recesiva, entonces una señorita puede ser Rh positivo pero sea portador del negativo. En el caso del grupo AB o el sistema ABO, respecto a los antígenos, en este caso el grupo AB es en el fondo el receptor universal, puede recibir de todo, pero en la técnica es mucho más preciso. Ahora la reacción en función del anticuerpo contra la glicoproteína, se da fundamentalmente en las madres Rh negativas, en lo técnico es cuando la madre está en su segundo embarazo, en el parto se produce un contacto con la madre, por lo cual una madre con Rh- no puede salir de la clínica sin la inyección para que se formen los anticuerpos.

Tipificación ABO: Si sus glóbulos sanguíneos se pegan o aglutinan al mezclarse con:  Suero anti-A, usted tiene sangre tipo A.  Suero anti-B, usted tiene sangre tipo B.  Sueros anti-A y anti-B, entonces usted tiene sangre tipo AB.

Si los glóbulos sanguíneos no se pegan o aglutinan cuando se agrega suero anti-A y anti-B, usted tiene sangre tipo O. Prueba inversa:  Si la sangre se aglutina únicamente cuando se a...