Zusammenfassung Neurologie PDF

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Gesamt-Zusammenfassung der Vorlesungen, Seminare, Kurse der Neurologie (Online-Nachschlagewerk) des Sommersemesters 2018.
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Zusammenfassung Modul Neurologie Themen! 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

neurologische Untersuchung Elektrophysiologie/ Diagnostik Entzündliche Erkrankungen Bewegungsstörungen Demenzerkrankungen Epilepsie Kleinhirn- und Rückenmarkserkrankungen Vaskuläre Erkrankungen

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Erkrankungen des peripheren NS Schlafmedizin Neurotoxikologie Neuroonkologie Traumata Neuro-Pädiatrie Neuro-Chirurgie Pharmakologie!

1. neurologische Untersuchung Allgemein-neurologische Untersuchung in fokussierter Form - Erfassung des quantitativen Bewusstseinszustandes über die Kommunikation während der Untersuchung - Meningismusprüfung → Passive Inklination und Reklination des Kopfes mit einer Hand im Nacken - Kalottenklopfschmerz → übersteigerte Schmerzempfindlichkeit? Hirnnerven - N. opticus - Visus → nur bei entsprechenden Beschwerden (zB bei V. a. Retrobulbärneuritis) - Gesichtsfeld → Fingerperimetrie (in oberen/unteren Quad., re, li und bds. → Neglect) - Nn. oculomotorius, trochlearis, abducens - Pupillomotorik (direkt, indirekt, konsensuell, swinging flashlight-Test) - Bulbusmotilität (folgen in alle Richtungen, Augenmuskelparesen? → zB Doppelbilder horiz. lat. bei Abducensparese?, Sakkaden? zerebelläre oder degenerative Erkrankungen?, Nystagmus?) - N. trigeminus→ Sensibilität in allen 3 Ästen bds. - N. facialis→ forcierter Augenschluß, -aufreißen, Stirn kräuseln, Backen aufblasen, Kussmund, Zähnezeigen - N. vestibulocochlearis → Fingerreiben von der Rückseite - N. glossopharyngeus → symmetrisches Heben des Gaumensegels beim A-Sagen - N. accessorius → bds. Anhebens der Schulter (M. trapezius) und Drehen des Kopfes (M. sternocleidomastoideus) gegen Gegendruck - N. hypoglossus → Öffnen des Mundes → Verbleib der Zunge im Mund (Atrophie?Faszikulationen?), dann Herausstrecken der Zunge und forcierte Bewegung nach rechts und links, bei Auffälligkeiten: abwechselnd Druck re und li von innen gegen die Wange → Kraftbeurteilung durch Fühlen von aussen Motorik - Beobachtung der Muskulatur an Armen und Beinen (Atrophien, Assymmetrien, etc.) - Befühlen der Muskulatur (Verhärtungen?, Schmerzhafte Berührung?) - Untersuchung des Tonus durch passive Bewegung (Hypotonie? Rigor?), ggf. Fingertapping - Armvorhalteversuch → Supination, gespreizte Finger, Augen geschlossen (Pronation? Absinken? Schweregefühl?) → Hinweis auf zentrale Parese - Testung der groben Kraft - Schultermuskulatur (Oberarme in Abduktionsstellung 90° und von oben, von hinten und von vorne gegendrücken) - Oberarmmuskulatur (Unterarme in 90° Adduktionsstellung und gegen Widerstand adduzieren und abduzieren lassen) - Unterarmmuskulatur (Faust schliessen lassen und gegen Widerstand flektieren und extendieren lassen) - Handmuskulatur (Finger ausstrecken lassen und Finger am Grundgelenk gegen Widerstand flektieren und extendieren lassen, Finger gegen Widerstand rechts und links spreizen lassen) 1

- Beinhalteversuch in Rückenlage, Augen geschlossen (beide Oberschenkel möglichst in 90° Position anheben, Unterschenkel 90° gebeugt) → Schweregefühl, Absinken deutet auf zentrale Parese hin

- Testung der groben Kraft - Hüftmuskulatur (Oberschenkel im Sitzen gegen Widerstand anheben und beugen) - Oberschenkelmuskulatur (Unterschenkel im Sitzen gegen Widerstand beugen und strecken) - Unterschenkelmuskulatur (Füße im Sitzen gegen Widerstand beugen und strecken) - Fußmuskulatur (Zehen, insbesondere der grosse Zeh gegen Widerstand beugen und strecken) - Reflexe → Bizepssehnenreflex, Trizepssehnenreflex, Radius-Periost-Reflex, Trömner, PatellarsehnenReflex, Achillessehnenreflex, ggf. Jendrassik-Handgriff - Gesteigerte Reflexe → zentrale Ursachen, abgeschwächte Reflexe → periphere Ursachen Sensibilität - Berührung an Ober-, Unterarmen, Ober-, Unterschenkeln, seitengleich (bei einseitiger Wahrnehmung bei beidseitiger Berührung Hinweis auf einen Neglect, bei Seitendifferenz Dermatom genauer abgrenzen) Koordination - Fingertapping mit Zeigefinger und Daumen und Diadochkinese („Glühbirneneinschrauben“). - Finger-Nase-Versuch in zwei Varianten jeweils an beiden Armen: - bei offenen Augen abwechselnd die eigene Nase und den Zeigefinger des Untersuchers berühren - bei geschlossenen Augen Arme ausstrecken und mit dem eigenen Zeigefinger die Nase berühren - Fußtapping - „Fahrradfahren“ - Knie-Hacke-Versuch (Ferse zur Kniescheibe und Ferse am Schienbein herab zum Fuß führen) Stand- und Gangbild - Stilles Stehen bei offenen Augen und zusammenstehenden Füssen - Romberg-Stehversuch → geschlossene Augen, zusammenstehende Füsse, vorgehaltene Armen - Gehversuche - ganz normal geradeausgehen (normales Mitschwingen der Arme? Gerade Körperhaltung? Normale Schrittlänge? „flüssiges Gangbild“?) - auf den Hacken geradeausgehen - auf den Zehen geradeausgehen - Seiltänzergang mit offenen und dann mit geschlossenen Augen

Vigilanzbeurteilung - Wach und orientiert: Patient zur eigenen Person (Geburtsdatum/Vorname, etc.), zur Zeit (aktuelles Datum), zum Ort sowie zur Situation orientiert → ZOPS (Zeit, Ort, Person und Situation)

- Somnolent: Abnorm schläfriger, aber relativ gut erweckbarer Patient, kooperativ - Soporös: Tief schläfriger, schwer erweckbarer Patient (nur durch starke äußere Reize (zB. laute Ansprache)), Schmerzreize → Abwehrreaktion, meist nicht volle Kooperativität

- Komatös: Nicht erweckbarer Patient, keine Reaktion auf wiederholte, äußere Schmerzreize - -Grad I: Abwehr von Schmerzreizen, vestibulookulärer Reflex (VOR) und Pupillenlichtreaktion positiv# - Grad II: ungezielte Abwehr von Schmerzreizen, VOR u. Pupillenlichtreaktion positiv.

- - Grad III (Mittelhirnsyndrom): keine Abwehr von Schmerzreizen, reizinduzierte Automatismen (Beugen, Strecken), VOR negativ, Pupillenreaktion schwach.

- Grad IV (Bulbärhirnsyndrom): fehlende motorische Reaktion, allenfalls Hirnstamm-Streckautomatismus, Ausfall von Reflexen, evtl. noch Spontanatmung

- Augenstellung → Spontane Bulbusstellung (konjugiert, mittelständig?) Fixation (ohne Fixation, divergierend, schwimmende Bewegungen, konjugierte Deviation, spontaner Nystagmus)

- Hirnstammreflexe → Vestibulookulärer Reflex/okulozephaler Reflex (Puppenkopf- Phänomen), Kornealreflex, Würgreflex, Hustenreflex 2

- Quantifizierung → Glasgow-Coma-Scale Öffnen der Augen Spontan

4 Punkte

Bei Ansprache

3 Punkte

Bei Schmerzreiz

2 Punkte

Kein Öffnen der Augen

1 Punkt

Beste Verbale Antwort konversationsfähig, orientiert

5 Punkte

konversationsfähig, desorientiert

4 Punkte

Einzelworte ("Wortsalat")

3 Punkte

sinnlose Laute

2 Punkte

keine verbale Antwort

1 Punkt

Beste motorische Antwort Bei Aufforderung

6 Punkte

gezielte Bewegung bei Schmerzreiz

5 Punkte

ungezielte Bewegung auf Schmerzreiz

4 Punkte

Beugesynergismen

3 Punkte

Strecksynergismen

2 Punkte

keine motorische Reaktion

1 Punkt

Gesamtpunktzahl

3 - 15 Punkte

-

15-14 Punkte → keine Bewusstseinsstörung 13-12 Punkte → leichte Bewusstseinsstörung → Monitoring 11-9 Punkte → mittlere Bewusstseinsstörung → Intubationsbereitschaft 8-3 Punkte → schwere Bewusstseinsstörung, komatös → Schutzintubation (fehlende Schutzreflexe)

Untersuchung der Hirnnerven Hirnnerv Nervus olfactorius

I

Was wird geprüft?

Wie wird geprüft?

bei Hirnnervenausfall

Geruchssinn

Überprüfung durch Riechen eines aromatischen Stoffes (zB Kaffee, Vanille, Zimt)

Anosmie → Trigeminusreizstoffe (Ammoniak, Essig) werden wahrgenommen!

Visus

Lesen feiner Druckschrift, Sehtafeln

U. & Pat. gleiche Höhe, 1m Abstand, Pat. fixiert Nase d. U.→ Fingerwackeln in allen Quadranten (re, li, bds), ggf. Fingerperimetrie → Bestimmung des Gesichtsfeldes auch monokular Hintergrund mit Ophthalmoskop → rotes Aufleuchten der Pupille Nervus opticus

Nervus oculomotorius, trochlearis, abducens

Nervus trigeminus

Pupillenreaktion mithilfe der Untersuchungslampe

normal: prompt, direkt, konsensuell, Sehstörungen isokor, mittelweit Swinging flashlight → relative afferente Pupillenstörung (immer einseitig): abwechselndes Leuchten in das rechte und linke Auge → Pupille einer Seite dilatiert sich, bei wiederholtem Beleuchten (häufigste Ursache: Opticusneuritis)

Prüfung der Okulomotorik

Finger folgen: oben, unten, lateral, diagonal, Nahakkommodation

Prüfung der Lidhebung (M. levator palpebrae)

Augen öffnen und schließen lassen

Sensibilitätsprüfung

Bestreichen der Inervationsgebiete Palpation der Nervenaustrittspunkte

II

III, IV, VI

V

Motorikprüfung: Kaumuskulatur, Mund öffnen/schließen lassen, dabei M. temporalis, M. masseter Palpation der Masseteren Reflexprüfungen

Masseterreflex Kornealreflex

Je nach Parese: gestörte Augenmotilität, Doppelbilder, Ptosis, gestörte Nah-Akkommodation, weite, lichtstarren Pupillen (Parasym.) Sensibilitätsausfälle N. ophthalmicus → Ausfall des Kornealreflexes N. mandibularis → Ausfall der Kaumuskulatur, Masseterreflex

3

Nervus facialis

Nervus vestibulocochlearis

Nervus glossopharyngeus und vagus

Nervus accessorius

Nervus hypoglossus

Motorikprüfung: Mimische Muskulatur

forcierter Augenschluß, -aufreißen, Stirn kräuseln, Backen aufblasen, Kussmund, Zähnezeigen

Geschmacksprüfung

Geschmacksstoffe → Qualitäten süß, salzig, sauer

Hörprüfung

Fingerreiben von hinten (re, li, bds.) Rinne- und Weber-Versuch

Prüfung der Schluckmotorik

Inspektion der Uvula und Gaumensegel, Würgereflex

Nur IX: Prüfung der Geschmacksempfindung

Geschmacksstoffe → Qualität bitter

Nur X (N. laryngeus recurrens): Stimmprüfung

Heiserkeit, Stimmritzenbewegung

Motorikprüfung

M. trapezius: Schulterheben gegen Widerstand M. sternocleidomastoideus: Kopfdrehen gegen Widerstand

Kopfdrehung nach kontralateral nicht möglich, Heben der Schultern ipsilateral nicht möglich(ipsilat. Schultertiefstand), Scapula alata

Motorikprüfung: Zungenmuskulatur

Beurteilung der Zunge im Mund Herausstrecken der Zunge forcierte Bewegung nach re und li, Zunge von innen in Wangen drücken lassen, Kraftprüfung von außen

Atrophie, Faszikulationen, abweichen der Zunge zur kranken Seite durch ein Überwiegen der Muskulatur der gesunden Seite

VII

VIII

IX, X

XI

XII

Ipsilateraler Ausfall der mim. Muskulatur, Geschmacksstörung der vorderen ⅔ der Zunge, Speichelproduktion↓, Hyperakusis, Tränensekretion↓ Je peripherer die Läsion, desto stärker der Ausfall! Hör-, Gleichgewichtsstörungen IX: Schlaffes Gaumensegel zur gesunden Seite, Hypästhesie des hinteren Zungendrittels, weichen Gaumens,oberen Pharynx, Geschmacksstörung, geringe Dysphagie X: Gaumensegel zur gesunden Seite, Epiglottisparese (Dysphagie) Glottisparese → Heiserkeit, Paramedianstellung

Nervendehnungszeichen Meningismus (Nackensteifigkeit) - Definition: Schmerzhafte Nackensteifigkeit durch Reizung der Hirnhäute (Meningen) - Untersucher beugt den Kopf des in Rückenlage liegenden Patienten passiv nach vorne → Schmerzen - ! Meningismus-Zeichen können bei Komatösen, sehr alten Menschen und bei Säuglingen fehlen Weitere Nervendehnungszeichen - Lasègue-Zeichen (Wurzeln L5-S1): passives Anheben des gestreckten Beines → in das Bein ausstrahlender Schmerz (auch Ischiadicus-Dehnungszeichen), positiv = pathologisch - Kernig-Zeichen: passive Kniestreckung bei gebeugtem Hüftgelenk → Schmerzen, positiv = pathologisch - Brudzinski-Zeichen: passive Vorbeugung des Kopfes → Hüft- und Kniebeugung, positiv = pathologisch

4

Reflexe Muskeleigenreflexe (MER, monosynaptische Eigenreflexe) - Reflexbogen läuft nur über eine Synapse verläuft, die zwei Neurone miteinander verbindet: ein afferentes, sensibles Neuron und ein efferentes, motorisches Neuron, Rezeptor- und Effektororgan sind identisch Nervenwurzeln Eigenreflex C5-C6

C7-C8

L2-L4 L5 S1-S2

Durchführung

Bizepssehnenreflex (BSR)

Schlag auf Bizepssehne (Daumen auflegen!) → Beugung des Unterarmes

Brachioradialisreflex (BRR)/ Radiusperiostreflex (RPR)

Beklopfen des distalen Radius (Daumen auflegen!) → Beugung im Ellenbogen

Trizepssehnenreflex (TSR)

Arm angewinkelt, Schlag auf dieTrizepssehne → Extension im Ellenbogen

Trömner-Reflex (Fingerbeugereflex)

Schlag von palmar gegen die entspannten Fingerendglieder → positiv, bei ausgeprägter Beugung der Finger im Endglied oder Asymmetrie im Seitenvergl.

Adduktorenreflex

Beklopfen der Sehnen oberhalb des Condylus med. fem. → Adduktion der Beine

Patellarsehnenreflex (PSR)

Beklopfen der Sehne unterhalb der Patella → Kniestreckung

Tibialis-posterior-Reflex (TPR)

Schlag auf die Sehne des M. tibialis post oberhalb oder unterhalb des Malleolus med. → positiv bei Inversion des Fußes

Achillessehnenreflex (ASR)

Vorspannung!, Schlag auf die Achillessehne → Plantarflexion des Fußes

- Reflexaktivität: 0 = Nicht auslösbar, Reflexe erloschen, 0-1 = nur mit Bahnung auslösbar, 1 = schwach auslösbar, 2 = mittellebhaft, 3 = lebhaft, 4 = Brüske Reflexe, verbreiterte Reflexzone, beim ASR oft zusammen mit kurzen Klonus, meist pathologisch, 4+ = wie 4, aber mit unerschöpflichen Kloni (beim ASR, seltener beim PSR), Überspringen des Reflexes bei Auslösung auf einen Nachbarreflex oder sogar kontralateral (zB beim Adduktorenreflex)

Fremdreflexe (polysynaptisch) - Rezeptor und Effektor i.d.R. nicht im gleichen Organ, Verschaltung verläuft über mehrere Synapse - Reflexe habituieren (Gewöhnung/Erschöpfung der Reflexantwort) - bei Schädigung zentraler motorischer Bahnen kommt es zu einer Abschwächung der Reflexe Nervenwurzel n

Fremdreflex

Th6-Th12

Bauchhautreflexe (BHR) streichen von lat. nach med. → Kontraktion der Bauchmuskulatur, häufig bei MS erloschen

L1-L2

Kremasterreflex

Streichen des med. Oberschenkel → Hebung des ipsilat. Hodens durch M. cremaster

Analreflex

Bestreichen der Perianalregion mittels Spatel → Kontraktion des Schließmuskels

Bulbokavernosusreflex

Kneifen der Glans penis oder der Klitoris → Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur

S3-S5

Durchführung

Pathologische Reflexe/Primitivreflex - physiologisch bei Neugeborenen/Kleinkindern - pathologisch bei (diffuser) Hirnschädigung, aufgrund des Verlustes üblicher hemmender Einflüsse - Saugreflex: Bestreichen der Mundspalte führt zu Saugbewegungen - Palmarer Greifreflex: Fingerbeugung bei Bestreichen der Handinnenfläche - Palmomentalreflex: Zucken des M. mentalis bei prox. nach dist. Bestreichen der ipsilat. ThenarMuskulatur - Glabellareflex: Beklopfen der Glabella führt zum unwillkürlichen → unerschöpflich = Hinweis M. Parkinson - Pyramidenbahnzeichen Pyramidenbahnzeichen Auslösung durch Babinski-Reflex

Zeichen

Oppenheim-Zeichen

Bestreichen des Fußaußenrandes mit dem Griffs des Hammers Positiv: Dorsalextension der Großzehe mit Kompression der Wadenmuskulatur Beugung und Spreizen der Kleinzehen. fraglich positiv: nur Strecken der Großzehe Kräftiges Bestreichen entlang der Tibiavorderkante

Strümpell-Zeichen

Beugung im Kniegelenk gegen Widerstand

Gordon-Zeichen

Positiv: Dorsalextension der Großzehe ggf. Plantarflexion und Supination des Fußes

Klonus - rhythmische Oszillationen nach Reflex durch fehlende Hemmung von Afferenzen auf α-Motoneurone - Fußklonus: Auslösung der rhythmischen Zuckungen durch eine ruckartige Dorsalextension des Fußes bei Stabilisierung des Unterschenkels. Der Fuß wird in der Position gehalten. - Patellarklonus: Untersucher fixiert Patella mit Daumen und Zeigefinger, verschiebt sie ruckartig nach distal und hält sie in dieser Position - ! Kein Myoklonus = zentrale Schädigungen → plötzlichen, meist symmetrische Bewegungen am Körper 5

Sensibilität - Berührungsempfinden: Seitengleichheit? (zentrale Störungen → Einzelreize oft noch erkannt, bei -

simultaner Doppelreizung nur Reiz auf der gesunden Seite wahrgenommen → Extinktion), räumliches Auflösevermögen?, Gegenstand identifizieren bei Verdacht auf radikuläre Läsion → gezielt Dermatome untersuchen bei Verdacht auf periphere Nervenläsion → gezielt sensible Innervationsgebiete untersuchen Schmerz- und Temperaturempfinden im Seitenvergleich, oft keine scharfen Grenzen, in der Regel Areal der Hypalgesie kleiner als das der Hypästhesie Pallästhesie / Vibrationsempfinden: Stimmgabel auf Knochen (zB Malleolus medialis), wennPrüfung in der Peripherie normale, dann auch die proximalen Anteile o.B. Lageempfinden: Großzehengelenk oder das Daumensattelgelenk (seitlich! sonst registriert Pat. Druck von unten/oben) fassen → nach ventral/dorsal bewegen → Pat. erkennt Lageveränderung bei gesch. Augen

6

Motorik - Trophik (Aussehen und Volumen): achten Sie auf Atrophie (Seitenvergleich, häufig kleine Handmuskeln betroffen), Faszikulationen, Fehlhaltungen, unwillkürliche Bewegungen (Hyperkinesen)

- Befühlen der Muskulatur (Verhärtungen?, Schmerzhafte Berührung?)

Muskeltonus - Tonuserhöhung - Rigor → Zahnradphänomen: Bei passiver Bewegung des Gelenkes einer Extremität wird eine stockende, zahnradähnliche Bewegung spürbar - Spastik → Taschenmesser-Phänomen: Initialer Widerstand aufgrund des erhöhten muskulären Tonus, gefolgt von plötzlichem Nachlassen des Widerstandes - Gegenhalten (Paratonie): in etwa gleichbleibender Widerstand in allen Gelenkpositionen, vor allem bei degenerativen Hirnerkrankungen - Tonuserniedrigung: Hypotonie: schlaffe Muskulatur, als Ausdruck hochgradiger Muskelschwäche oder als zentrales Phänomen (zB. cerebellär) Muskelkraft - Grobe Kraft: Extremitäten gegen Widerstand beugen und strecken (Schulterabduktion, Armbeuger/strecker, Hand- und Fingerbeuger/-strecker, Fingerspreizer, Hüftbeuger/-strecker, Hüftadduktion, Kniebeuger/-strecker, Fuß- und Zehenheber/- senker) → Seitenvergleich! → Kraftgrade - 0 = keine Muskelaktivität (Plegie) - 1 = tastbare/sichtbare Muskelaktivität ohne Bewegungseffekt - 2 = Bewegung nur unter Ausschaltung der Schwerkraft möglich (zB. durch Unterstützung) - 3 = Bewegung gegen die Schwerkraft möglich - 4 = Bewegung gegen mäßigen Widerstand möglich - 5 = Bewegung gegen vollen Widerstand möglich, normale Kraft - Armhalteversuch (AVHV): geschlossene Augen, beide Arme mit den Handflächen zur Decke gerichtet halten (für 20-30 s) → Absinken und/oder Pronation spricht für zentrale Parese - Beinhalteversuch (BVHV): geschlossene Augen, Rückenlage, beide Beine in 90° Beugung im Hüft- und Kniegelenk halten (für 20-30 s) → Absinken spricht für zentrale Parese Feinmotorik - Finger beider Hände rasch bewegen (Klavierspielen, Schreibmaschineschreiben, Glühbirne) - Fingertapping: in schneller Abfolge einen Finger nach dem anderen auf den Daumen setzen - Fußtapping: rasches Klopfen mit dem Fuß auf dem Boden angestrebt - → Verlangsamung bei leichten zentralen Störungen und bei hochgradigen peripheren Paresen Motorische Symptome und mögliche Schädigungsformen Schädigungsort

Muskeltonus /-trophik

1. Motoneuron ↑ (spastisch) / normotroph

2. Motoneuron

↓ (schlaff) / atro...