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ANATOMIA DELL’APPARATO RIPRODUTTORE FEMMINILE VASCOLARIZZAZIONE IN GENERALE •

ARTERIE UTERINE: laddove ci fosse una lesione a livello di queste arterie possiamo perdere litri di sangue in poco tempo perché hanno un calibro importante. Nascono dalle ARTERIE ILIACHE INTERNE/ IPOGASTRICHE. Le arterie iliache interne/ipogastriche nascono a loro volta dalle arterie iliache comuni, che generano dall’aorta. Prendendo in considerazione solo una delle due arterie uterine, essa penetra nel LEGAMENTO LARGO (“lenzuolo” che si attacca alla parte laterale, alla Tuba, e va lateralmente verso la pelvi), nei due foglietti, in senso latero-mediale. Incrocia il LEGAMENTO CARDINALE a 1,5/2 cm lateralmente al collo uterino. Giunta in corrispondenza della cervice, latero-medialmente si divide in due rami: il ramo ascendente e il ramo discendente. Il ramo ascendente serve a fornire sangue alla parte superiore dell’utero, quindi, dall’angolo tubarico, lascia dei rami terminali, il ramo ovarico, l’arteria tubarica interna e un ramo che va ad irrorare il fondo uterino. Un piccolo ramo va al LEGAMENTO ROTONDO (quello che si dirige anteriormente rispetto all’utero) e prende il nome di ARTERIA DEL LEGAMENTO ROTONDO. Quindi il ramo ascendente dell’arteria uterina si occupa dell’irrorazione della Tuba, del fondo dell’utero e della parte emi-laterale uterina. L’arteria uterina si anastomizza con altre arterie, ad esempio, con un ramo dell’arteria vescicale, che va ad irrorare una porzione della parte anteriore dell’utero e della vagina.

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ARTERIE VESCICALI: le arterie uterine si anastomizzano anche con queste arterie. Ci sono le arterie vescicali inferiori e superiori. L’arteria vescicale superiore deriva dalla parte superiore obliterata delle arterie ombelicali. Le arterie ombelicali sono presenti a livello fetale in utero ai lati della vescica. (Immagine a Mickey Mouse dei vasi nel cordone ombelicale: il vaso più grosso è la vena e va a costituire il “naso” di MM, mentre le “orecchie” sono rappresentate dalle arterie ombelicali, più piccole della vena). (Consideriamo solo una delle due arterie vescicali). L’arteria vescicale superiore serve a fornire rami alla vescica e all’uretere. L’arteria vescicale inferiore si trova nella parte più caudale (che significa “parte sotto, inferiore” ed è il contrario di craniale) del LEGAMENTO VESCICO-UTERINO, deriva dall’ARTERIA ILIACA INTERNA//IPOGASTRICA e invia dei rami sia alla vescica che alla vagina, dopo aver attraversato il LEGAMENTO CARDINALE. In questo punto l’arteria uterina si anastomizza con l’arteria vescicale, perché alcuni rami dell’arteria uterina vascolarizzano anche la vagina.

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ARTERIE PUDENDE INTERNE: importanti perché nutrono i genitali esterni. Nascono dalle ARTERIE ILIACHE INTERNE/IPOGASTRICHE. Si dividono in un ramo ascendente (verso il clitoride) e un ramo discendente (verso perineo).

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ARTERIE PUDENDE ESTERNE: originano dall’ARTERIA FEMORALE e irrorano il Monte di Venere e le grandi labbra. La parte superiore della vulva è più irrorata rispetto al perineo.

Dove esiste un’arteria, esiste una vena che segue il decorso dell’arteria. Esiste un raggiungersi e radunarsi dei vasi venosi in quello che si chiama PLESSO PAMPINIFORME (rete di vene), che dà origine alla VENA OVARICA. La vena ovarica DX sbocca nella VENA CAVA INFERIORE, mentre la SX non sbocca direttamente nella cava, ma nella VENA RENALE SX. Le VENE VAGINALI e UTERINE formano degli altri plessi. Le VENE REFLUE DELL’UTERO sboccano nelle VENE ILIACHE INTERNE/IPOGASTRICHE.

APPARATI DI SOSPENSIONE E SOSTEGNO DEGLI ORGANI PELVICI ≈

PICCOLO BACINO: esiste un contorno osseo, che è più sviluppato posteriormente e lateralmente ed è formato dalle OSSA ILIACHE, che a loro volta sono composte da tre parti ciascuna: ILEO, SPINE ISCHIATICHE e PUBE. Poi esistono il COCCIGE, che è la parte finale della colonna vertebrale e il SACRO, che è la porzione della colonna immediatamente superiore al coccige. Il piccolo bacino è diviso dal grande bacino da un piano immaginario, che è chiamato PIANO DELLO STRETTO SUPERIORE. Questo piano si trova al di sopra della sinfisi pubica e divide il piccolo bacino (che si troverà sotto il piano dello stretto superiore) dal grande bacino (che si troverà sopra il medesimo e viene delimitato dal questo margine superiore). Più nello specifico il piano dello stretto superiore è formato [posteriormente] dal promontorio e dal margine anteriore delle ali del sacro, [lateralmente] dalla linea innominata e [anteriormente] dall’eminenza ileo

pettinea e dal margine superiore della sinfisi pubica. Il PIANO DELLO STRETTO INFERIORE, invece, è costituito [indietro] dal coccige, [lateralmente] dalle tuberosità ischiatiche e [anteriormente] dall’arcata sottopubica. Il pube fa la differenza! Tutto quello sta al di sopra di questo è lo stretto superiore, quello che si trova in corrispondenza del pube è il PIANO DELLO STRETTO MEDIO e quello che si trova sotto è lo stretto inferiore. (Ad esempio la vagina si trova al di sotto del piano dello stretto inferiore, dove gli organi vengono sostenuti dal DIAFRAMMA PELVICO, una lamina muscolare a forma di cupola rovesciata. La lassità dei muscoli del diaframma può essere causa di prolassi=discesa dell’utero). ≈

FASCIA ENDO-PELVICA: riveste la parte interna della pelvi e da essa si dipartono fasci via via più spessi, che costituiscono i legamenti deputati a collegare tra loro i vari organi contenuti nella pelvi. E’ come una sorta di “fazzoletto”, che riveste gli organi che si trovano nella pelvi.

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LEGAMENTI: sospendono i genitali interni

≈

SISTEMA DI SOSTEGNO(MUSCOLI): DIAFRAMMA PELVICO e UROGENITALE, PIANO DEI MUSCOLI SUPERFICIALI

GENITALI ESTERNI ͻ

MONTE DI VENERE: è sovrapposto alla sinfisi pubica e rappresenta una prominenza adiposa ricoperta di pelo; da esso si dipartono due pieghe cutanee longitudinali:

ͻ

GRANDI LABBRA: contengono tessuto adiposo, ghiandole sebacee e sudoripare. La COMMESSURA ANTERIORE indica il loro punto di unione al Monte di Venere. Posteriormente sono unite da un modesto rilievo: la COMMESSURA POSTERIORE/FORCHETTA. Fra la Forchetta e l’orifizio vaginale ci è una depressione superficiale a forma si scafo chiamata FOSSA NAVICOLARE.

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PICCOLE LABBRA: [anteriormente] si dividono per racchiudere il CLITORIDE (organo erettile, dotato di ricca innervazione e vascolarizzazione, formato dall’unione di due corpi cavernosi, ricoperti dai mm ischiocavernosi. Le radici sono situate in profondità, in stretto rapporto con il periostio dei rami ischio-pubici. Si possono distinguere il prepuzio ed il glande del clitoride, poiché quest’ultimo ricalca la fisionomia del pene maschile). [lateralmente] circoscrivono il VESTIBOLO DELLA VAGINA.

ͻ

VESTIBOLO DELLA VAGINA: contiene l’IMENE (sottile membrana vascolarizzata e costituita da una lamina connettivale con pertugi. Separa la vagina dal vestibolo della vagina; l’ORIFIZIO VAGINALE; il MEATO URETRALE (2cm sotto il clitoride), che a sua volta presenta l’ORIFIZIO URETRALE e gli ORIFIZI DEI CONDOTTI DELLE GHIANDOLE DI SKENE (nel versante postero-laterale del meato uretrale); ORIFIZI DEI CONDOTTI DELLE GHIANDOLE DI BARTOLINI (su ciascun lato del vestibolo del vagina, nel solco fra imene e il piccolo labbro).

VAGINA La vagina è un tubo dalle pareti sottili, rivestito di epitelio pavimentoso stratificato. E’ l’organo femminile della copula. La cavità vaginale è solo virtuale poiché le pareti sono normalmente in apposizione e la congiunzione delle pareti anteriore e posteriore forma la parte orizzontale di una “H”, se la si osserva dal vestibolo. La vagina ha una lunghezza media di 8-10 cm e si porta verso l’alto e l’indietro, con un angolo di 45° sul perineo, congiungendo il vestibolo della vagina con la cavità dell’utero. La vagina ha 2 PARETI: superiore, posteriore: 1.

Parete anteriore (è in rapporto superiormente con la vescica)

2.

Parete posteriore (piano perineale, retto, cavo retto-uterino o del Douglas = il peritoneo della parte posteriore dell’utero è convessa e si trova in rapporto con il colon pelvico ed il retto. Il peritoneo della parte posteriore dell’utero ne ricopre il corpo e la parte superiore del collo e poi passa sul fornice posteriore della vagina fino al retto)

La vagina possiede, poi, 2 MARGINI LATERALI: 1.

Margine destro (Nell’attraversare il pavimento pelvico, la vagina aderisce al muscolo elevatore dell’ano)

2.

Margine sinistro (Aderisce al diaframma uro-genitale)

FORNICI della vagina (cupola vaginale = inserzione del canale vaginale al collo dell’utero): anteriore e posteriore, di diversa lunghezza. La vagina è sostenuta dal DIAFRAMMA URO-GENITALE (muscoli). La muscolatura a livello dello strato medio della parete vaginale produce delle contrazioni che favoriscono, durante l’orgasmo, la risalita degli spermatozoi. Anche le rughe facilitano la progressione degli spermatozoi (come delle ciglia). STRATI VAGINA: -

[Esterno = più lontano dal lume della vagina] STRATO FIBROSO ESTERNO costituito dalla FASCIA ENDOPELVICA O VISCERALE, che è ricca di grasso e fibre elastiche [Medio] TONACA MUSCOLARE LISCIA consta di uno strato circolare interno e uno longitudinale esterno [Interno] TONACA MUCOSA, presenta un epitelio pavimentoso stratificato LAMINA PROPRIA, al di sotto dell’epitelio della tonaca mucosa, è ricca di fibre elastiche

VASCOLARIZZAZIONE DELLA VAGINA: °

ARTERIE CERVICO-VAGINALI (UTERINE)

°

ARTERIE EMORROIDALI

°

ARTERIE PUDENDE INTERNE

Il liquido vaginale deriva dalla trasudazione dei vasi o dalla mucosa del canale cervicale.

UTERO Dal punto di vista embriologico, prende origine da due dotti (i dotti di Muller) fusi assieme. Laddove non avvenga la fusione, si viene a formare una malformazione che prende il nome di utero Didelfo, formato da due colli e due uteri separati (utero doppio bipartito). L’utero è un organo muscolare cavo, impari, mediano (fra la vescica e il retto) e presenta una lunghezza di 6-9 cm, larghezza 3-5 cm, spessore di 2-3 cm e peso di 30-80 gr. Inoltre è formato da FONDO (parte a cupola, sopra il livello di entrata delle trombe uterine), CORPO (sotto il fondo), ISTMO (piccolo restringimento che separa il corpo dal collo) e COLLO/PORTIO/CERVICE (comprende il canale endo-cervicale, che si apre nella vagina). MEZZI DI FISSITA’ : -

Leg. Rotondi (contribuiscono a mantenere la corretta posizione dell’utero rispetto alla vagina) Leg. Sacro-uterini (tesi dalla parte superiore del collo ai lati del sacro) Leg. Utero-vescico-pubici Leg. Larghi (dai margini laterali dell’utero alle pareti pelviche laterali + racchiudono le Tube) Leg. Cardinali (danno stabilità laterale)

DISLOCAZIONI DELL’UTERO. In posizione eretta, il collo dell’utero si curva di circa 90° sull’asse della vagina e tra collo e corpo si forma un angolo di 120° (POSIZIONE ANTIVERSO). Il corpo si curva leggermente in avanti e l’utero resta così in una posizione quasi orizzontale sull’apice della vescica urinaria. •

RETROVERSIONE: deviazione all’indietro, verso il retto, dell’intero utero, senza cambiamento nell’angolo tra corpo e collo. Può essere di 1°, 2° e 3° grado, a seconda dell’entità del ripiegamento all’indietro.

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RETROFLESSIONE: curvatura verso il retto del corpo sul collo dell’utero, a livello dell’istmo, con conseguente perdita del suo normale rapporto ad angolo retto con l’apice vaginale e qualche grado di retroversione.

•

RETROCESSIONE: caduta all’indietro del collo uterino e dell’apice vaginale verso il coccige, con rapporti vagino-uterini normali. Essa è normalmente associata ad una anti-flessione.

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ANTIFLESSIONE: curva in avanti del corpo a livello dell’istmo, che porta il fondo dell’utero dietro la sinfisi pubica.

-VERSO: riguarda l’angolo fra vagina e utero -FLESSO: riguarda l’angolo fra collo e corpo

L’utero è formato da diversi STRATI:

✓

ENDOMETRIO: parte più vicina al lume dell’utero. E’ un epitelio cilindrico secernente ed è riccamente dotato di ghiandole tubulari semplici. Una parte delle ghiandole (appartenenti all’endometrio superficiale) verrà troncata durante la mestruazione, mentre la parte della radice delle ghiandole rimarrà intatta (perché immersa nell’endometrio basale). ENDOMETRIO FUNZIONALE = RISPONDE ALLA FUNZIONE DELL’OVAIO. ENDOMETRIO BASALE = RIMANE SEMPRE TALE. ENDOMETRIO SUPERFICIALE = CADE DURANTE MESTRUAZIONE. [Tra corpo e collo] c’è un punto di passaggio nell’epitelio, che prende nome di GIUNZIONE SQUAMOCOLONNARE (molto ben visibile in età pre-puberale, mentre in età fertile tende a rientrare all’interno del

collo). Questa giunzione è zona di interesse per Pap-Test particolareggiati (HPV si adatta bene all’epitelio colonnare) ✓

MIOMETRIO: strato esterno o sottosieroso. Il miometrio è costituito da cellule muscolari lisce separate da tessuto collagene; ai poli esistono i miofilamenti costituiti da proteine contrattili quali actina e miosina (presente in maggior misura nel corpo). Schema della muscolatura uterina a strati:

✓

1.

Medio: a spirale

2.

Interno o sottomucoso: circolare

+

Strato longitudinale creato dalla tromba uterina

SIEROSA UTERINA: (sierosa peritoneale) con formazione di due sfondati, posteriore (cavo di Douglas rettoutero) e anteriore (Rectius retto-vescica).

SVILUPPO DELL’UTERO.

Esiste una diversa proporzione tra il corpo e il collo in base all’età della donna:

[FASE NEONATALE e PREPUBERALE] il rapporto del collo col corpo è circa di 1:1 (il collo è tanto grande quanto il corpo). Facendo un’ecografia in questa fase, il collo può essere di 5cm [FASE PUBERALE] il rapporto collo/corpo diventa di 1:2 (il corpo è molto più grande del collo) [FASE MENOPAUSALE] l’intero utero va incontro ad un’atrofia e raggrinzimento VASCOLARIZZAZIONE DELL’UTERO: Il ramo dell’ARTERIA ILIACA INTERNA/IPOGASTRICA irrora l’istmo uterino, la parete laterale dell’utero e si unisce all’ARTERIA OVARICA. L’ARTERIA UTERINA irrora il collo dell’utero e l’istmo. In senso centripeto, dall’arteria uterina nascono le ARTERIE ARCUATE e irrorano il muscolo davanti e dietro, dividendosi. Dalle arterie arcuate derivano le ARTERIE RADIALI, che vanno in profondità nel muscolo fino all’endometrio. Dalle radiali nascono le ARTERIE SPIRALI, che irrorano tutto l’endometrio. “Perché la fine della mestruazione non comporta un’emorragia?” Perché il tessuto superficiale che cade è già morto, quindi, quando vediamo la mestruazione, i vasi alla base sono già vaso-costretti. Inoltre godiamo anche del processo di coagulazione del sangue, che deriva dall’attivazione fattori pro-trombotici che occludono i vasi. ECCEZIONE: nelle pazienti con miomi, polipi, etc etc etc l’endometrio non riesce a fare emostasi, a chiudere i vasi e quindi ciò causa emorragie.

TUBE o SALPINGI Le Tube derivano dalla parte superiore (corni) dei due dotti di Muller che non si è fusa. Sono lunghe 10-12 cm. Hanno diverse funzioni:

-

Captazione e trasporto dell’ovocita

-

Migrazione degli spermatozoi e capacitazione

-

Fecondazione e transito tubarico dell’embrione

-

Segmentazione.

Strutturalmente la tuba è costituita da tre strati:

1.

MUCOSA TUBARICA: epitelio cilindrico monostratificato con cellule ricche di ciglia vibratili, cellule ad attività secernente e cellule intercalari; fluttuazioni ormonali; presenza di pliche tubariche.

2.

MUSCOLATURA TUBARICA: presenza di uno strato longitudinale e uno circolare, soprattutto nella regione istmica con intreccio delle fibre. Il muscolo serve a far muovere la Tuba, che, in questo modo fa progredire gli spermatozoi e l’ovulo.

3.

SIEROSA TUBARICA: in continuità con il meso-salpinge con presenza di nervi e vasi nel connettivo sottostante.

Sono formate da diverse porzioni: FIMBRIE (parte finale, sfilettata), AMPOLLA, ISTMO e la PARTE INTERSTIZIALE. N.B.: “Sterilizzazione tubarica” bisogna fare attenzione durante questa procedura, perché il legamento largo è molto vascolarizzato (pericolo emorragie). Inoltre, bisogna stare attenti a non legare il legamento rotondo al posto della Tuba, rendendo inefficacie la sterilizzazione (le Tube sono ancora aperte). Le Tube sono stabilizzate dai LEGAMENTI LARGHI e dall’UTERO in sé e vengono vascolarizzate dall’unione dell’ARTERIA UTERINA e dell’OVARICA.

OVAIO Si trova sulla faccia posteriore del legamento largo, addossato alla parete laterale del piccolo bacino nella cosiddetta “fossetta ovarica”, posteriormente alla quale passano l’uretere e i vasi ipogastrici ed inferiormente prende origine l’arteria uterina.

Il PARENCHIMA OVARICO risulta strutturato così:

•

EPITELIO SUPERFICIALE: (impropriamente detto GERMINALE) costituito da cellule peritoneali modificate

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TONACA ALBUGINEA: (+ EPITELIO GERMINALE) costituiscono la parte superficiale dell’ovaia (nella parte più esterna dello stroma). E’ un tessuto connettivale che conferisce colore biancastro all’ovaio.

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SOSTANZA MIDOLLARE: contiene vasi, fibre nervose e tessuto connettivo.

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ILO OVARICO: punto di penetrazione di vasi e nervi nella gonade; al suo interno si trovano cellule ricche di inclusioni lipidiche atte a produrre androgeni (si trovano vicino ai vasi per facilitare la secrezione endocrina di tali ormoni).

N.B.: Il corpo luteo si localizza nella parte superficiale, così che il rilascio dell’ovulo all’esterno risulti più agevolato.

SVILUPPO FOLLICOLARE:

Il follicolo matura perché al suo interno cambiano delle situazioni soprattutto a livello cellulare, in senso iperplastico (IPERPLASIA = AUMENTO DEL NUMERO DI CELLULE; IPERTROFIA = AUMENTO DELLE DIMENSIONI DELLE CELLULE). Ovvero il follicolo necessita dell’energia necessaria a sopravvivere una volta espulso dall’ovaio e in vista di un’ipotetica gravidanza, perciò aumenta di dimensioni e comincia a produrre riserve energetiche.

I MEZZI DI FISSITÀ per l’ovaio sono costituiti da:

⇒ LEGAMENTO UTERO-OVARICO: dall’angolo mediale dell’ovaio alla tuba omolaterale posteriormente all’origine della stessa (2-3 cm) ⇒

LEGAMENTO SOSPENSORE O INFUNDIBOLO PELVICO: dalla parete laterale della pelvi arriva al polo laterale dell’ovaio

⇒ LEGAMENTO TUBO-OVARICO O MESO-OVAIO: piega posteriore del legamento largo di origine peritoneale che si inserisce all’ilo dell’organo ⇒ PEDUNCOLO VASCOLO-NERVOSO che include l’arteria ovarica VASCOLARIZZAZIONE L’ovaio viene irrorato dall’ARTERIA OVARICA, che si anastomizza lateralmente con l’arteria uterina e decorre nell’infundibolo pelvico. Si distacca ad angolo acuto dall’AORTA ADDOMINALE o a volte DALL’ARTERIA RENALE SINISTRA, si porta in basso, decorre nel MUSCOLO PSOAS, incrocia l’uretere all’ingresso della piccola pelvi e penetra nel legamento sospensore dell’ovaio (infundibolo-pelvico) dove dà origine all’ARTERIA TUBARICA ESTERNA. Il ramo terminale decorre nell’ilo ovarico dove si divide in 3-5 diramazioni che penetrano nella gonade fino ad anastomizzarsi con il ramo ovarico dell’arteria uterina....