Antibioticoterapia NA PAC PDF

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Caroline Rodrigues Velten ANTIBIOTICOTERAPIA NA PAC Transcrição PODCAST – Prof. Juliana Vieira Pneumonia é uma doença potencialmente fatal, portanto requer muita atenção. 

4 peguntas básicas para guiar o raciocínio no uso de antibióticos:

Para que dar o antibiótico ? para quem? Para qual doença? E como devemos prescrever? PAC: infecção aguda do parênquima pulmonar adquirida fora do ambiente de saúde ou até em 48 h após o período de internação. Sua clínica pode ser variável , mas a sua tríade de evidencias infecciosas associada a sintomas de via aérea inferior e alteração radiográfica nova , possui boa acurácia diagnóstica. Para nos auxiliar a definir um esquema de antibiótica. 1) UMA VEZ QUE SUSPEITAMOS DE PAC, QUAIS MICROORGANISMOS DEVEMOS CONSIDERAR? As principais etiologias dessa doença podem ser divididas em 3 categorias : bactérias típicas (S.pneumoniae) , bactérias atípicas – possuem uma resistência intrínseca aos betalactamicos e que não são visualizadas pelo método gram e os vírus (influenza ). Apesar de fazermos essa divisão, na maioria dos casos não indificaremos o real microorganismo e faremos o tratamento empírico. 2) CAUSAS BACTERIANAS: O QUE É IMPORTANTE SABER? A principal causa é o Pneumococo, apesar da vacinação ter reduzido sua incidência. Depois dele vem os germes atípicos como os Mycoplasmas e Clamidia pneumoniae. Dessa maneira a escolha dos antimicrobianos deve considerar espectros que atingem esses microorganismos. É importante ressaltar que a prevalência desses patógenos pode variar geograficamente. 3) CARACTERISTICAS DO PROPRIO PACIENTE, PODERIA INFLUENCIAR? Portadores de doenças estrutural pulmonar, como por exemplo DPOCitico e bronquiéctasias, devemos considerar as Pseudomonas (bacilo gram negativo). Em alcolatras e em situacao de bronca aspiração, os anaeróbios devem ser lembrados. Atenção para pacientes com imunossupressão, internação recente ou uso de antibióticos nos últimos 3 meses e também aos usuários de drogas injetáveis, em que o risco de MRSA aumenta. Por fim, pacientes que trazem relatos de contato com agua contaminada, em especial história de viagem recente, nós devemos nos atentar para bactérias atípicas (legionella). 4) PARA QUEM DAREMOS O ANTIBIÓTICO? Além dos casos relatados acima e suas características que nos levam a pensar em etiologias específicas a decisão de se internar ou não uma pessoa com PAC também ira impactar na escolha do antibiótico. Lembrando que a decisão de se internar ou não, podem ser guiada por escores de avalidados como: CURB 65 (meio minemonico onde o C = confusão mental , U = nivel de ureia superior a 50, R = frequência respiratória maior que 30 , B= Pressao arterial se abaixo de 90x60 , 65= ou mais – representa a idade.) cada letra valeria 1 ponto, sendo sugerida a internação se 3 ou mais pontos. Para completar o CURB 65 com o COX . C= presensade comorbidades descompensadas no contexto da pneumonia, O= saturimetria em especial se abaixo de 90% em ar ambiente, X= imagem radiológica com alteração significativa – ex: consolidação extensa ou uma consolidação que comprometa ambos pulmões. Essas consolidações, independente do CURB 65, também poderia indicar internação hospitalar. 5) SUPONDO QUE O PACIENTE NÃO TENHA CRITERIOS DE INTERNACAO, OU SEJA, SE ELE PUDER SER TRATADO EM DOMICILIO, QUAL ANTIBIÓTICO DEVERIA SER ADMINISTRADO? Nesse caso, precisamos saber se o paciente apresenta comorbidades ou não. No caso de uma pessoa sem uma comorbidades previamente hígida, a primeira escolha são os macrolídeos (azitromicina). Isso pq como já comentamos vamos precisar cobrir os atípicos (Clamidea e Mycoplasma), além do pneumococo (Gram +, que é bem combatido pelo macrolideo. Apesar de ter ocorrido uma resistência nos últimos anos, ele ainda responde bem ao tratamento. Agora, supondo que o paciente apresente comorbidades que não estejam

Caroline Rodrigues Velten descompensadas (não tem indicação de internação) ou não tem feito uso recente de ATB, nesses casos o perfil microbiologioco poderiam ter maior resistência , sendo indicado uma quinilona respiratória (Moxixofloxacina ou levofloxaxina ) ou ainda eu posso optar por uma associação de Beta lactamico com um macrolideio. Os beta lactamicos nesse caso , são representados pela amoxacilina com ou sem clavulanato ou pela cefalosporina de terceira ou mais gerações. 6) NO CASO DE ALERGIA A MACROLIDEOS , COMO FAREMOS? Nesse caso, poderíamos administrar a adoxaciclina. 7) QUANDO O PACIENTE POSSUI CRITERIOS DE INTERNAÇÃO, QUAL SERIA O ESQUEMA DE ATB INDICADOS? O esquema seria o mesmo dawuele indicado em pacientes com comorbidades tratados em domicilio ou que tiveram uso recente de atb . Lembrando, uma quinolona respiratória ou associação de um beta lactamico com um macrolideo. Nos casos que haja a necessidade de ampliar a cobertura para Pseudomonas , poderíamos “lancar mao” de cefitazidina ou cefepine que são cefalosporinas com cobertura mais extensa para germes grans negativos. 8) MAS NÃO TERIAM NENHUMA DIFERENCA DO TRATAMENTO NESSE GRUPO QUE FOI INTERNADO? Sim , a diferença seria em como administrar. Em casos de pacientes com indicação de internação o ATB deve ser dado por via endovenosa por pelo menos nas primeiras 48h, depois das 48h o paciente vai seravaliado e se ele tiver uma melhora clinica evidente uma via oral restabelecida e estabilidade dos dados vitais e ausência de febre, ai vamos trocar o ATB para apresentação oral . Atencao que devemos ter quando o paciente interna é nos sinais de SEPSE, que podem levar à disfunção renal , vamos ter que corrigir as doses de alguns ATBs e que não posso deixar de coletar culturas antes do inicio de tratamento. Considerando o potencial da gravidade e da mortalidade nesses casos. RESUMINDO: Feito o diagnostico de PAC, deveremos considerar o pneumococo e as bactérias atípicas como principais etiologias .Alem da pseudômonas para pneumopatias estruturais, anaeróbios para bronco aspiração e MRSA para imunosuprimidos internação recente e/ou usuários de injetáveis . Devemos então definir se o paciente tem indicação de internação hospitalar e para isso podemos utilizar o CURB65 seguido do COX. Pacientes jovens sem comorbidades e com tratamento ambulatorial devem receber macrolideos , já pacientes com outras doenças associadas, mas sem critérios de internação poderiam ser tratados com quinilona respiratória ou betalactamicos associado ao macrolideo. Uma vez definido para internar , o taratemto poderá ser com quinilona respiratória ou a associação do beta lactamico mais o macrolideo, porem de forma endovenosa atentando-se à pesquisa microbiológica. Referências: METLAY, P.J. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquiredPneumonia. Infectious Diseases Society of America. no. 07, vol. 200, 2019. RAMIREZ, A.J. Overview of community-acquired pneumonia in adults. Uptodate. Jun, 2019. WUNDERINK, R.G., WATERER, G.W. Community-Acquired Pneumonia. The New England Journal of Medicine. no. 370, 2014. CORREA, R.A. et al. Jornal Brasileiro de Pneumologia. no. 35(6); p.574-601, 2009. Instagram: metodologiaativafaseh Email para sugestões ou dúvidas: [email protected] Spotify: https://open.spotify.com/episode/5n1UINQFCBDIZREHWpk9ah Soundclound: https://soundcloud.com/emfocofaseh/atb-na-pac...