Appunti lezione del 18 novembre 2014 su crioglobulinemie - Malattie Allergiche e Immuno-mediate a.a. 2014/2015 PDF

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Appunti lezione del 18 novembre 2014 su crioglobulinemie - Malattie Allergiche e Immuno-mediate a.a. 2014/2015...

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Dermato-Immuno, 18/11/2014, Prima ora, Prof. Genovese, Crioglobulinemie Crioglobulinemia è il termine che indica la presenza di crioglobuline. Le crioglobuline non sono altro che immunoglobuline sieriche che hanno la caratteristica di precipitare a temperature basse, inferiori a 37°, ma con un processo che è reversibile, cosicché risolubilizzano all’aumentare della temperatura. Si possono distinguere tre tipi di crioglobuline in base alla loro composizione: Nel tipo I, il crioprecipitato, che è il sedimento che si può vedere quando il siero del paziente con Crioglobulinemia viene posto a temperatura bassa, è composto da una sola immunoglobulina a carattere monoclonale, che può essere IgG, IgA o IgM. Il tipo II e il tipo III, invece, vengono definite Crioglobuline miste. C’è, in queste condizioni, la formazione di un immunocomplesso, in cui l’autoantigene è costituito da un’IgG a carattere policlonale e invece l’autoanticorpo è costituito da un’IgM a carattere monoclonale. Questa è una Crioglobulinemia mista di tipo II. L’anticorpo IgM monoclonale ha un’attività/aspetto simil-reumatoide, quindi, nella pratica clinica, è possibile evidenziare il fattore reumatoide, che è un’IgM verso il frammento cristallizabile di un’ IgG. In questo caso, si tratta di fattore simil-reumatoide. Crioglobulinemia mista di tipo III, invece, sta ad indicare che l’autoantigene continua ad essere sempre un’IgG policlonale e l’autoanticorpo è sempre un’IgM, ma a differenza del tipo II, non ha un aspetto monoclonale all’immunofissazione, ma ha un aspetto policlonale. Ed anche in questo caso l’attività è simil-reumatoide. Sul piano clinico, si tratta di una vasculite, cioè la formazione degli immunocomplessi appena descritti determina una serie di lesione infiammatorie che interessano i vasi, ma non tutti i vasi: quelli che sono di calibro piccolo e medio. Sul piano istologico si definisce “vasculite leucocitoplastica”. Che cosa avviene? Gli immunocomplessi formati precipitano a livello dei vasi e inducono un aspetto caratterizzato da necrosi, infiammazione, anafilotossine, chemochine, ma la definizione leucocitoplastica si riferisce alla presenza della polvere nucleare, che non è altro che l’insieme de i detriti derivanti dall’attività di fagocitosi di neutrofili su altri neutrofili. Quindi, i neutrofili hanno un’attività fagocitica su altre cellule infiltrate, che esitano nella produzione di un residuo che viene definito polvere nucleare. Questo è l’aspetto leucocitoplastico. Si tratta di malattie ad andamento cronico, che ora vedremo di caratterizzare. La vasculite crioglobulinemica rientra nella sezione classificativa delle vasculiti che interessano arteriole, capillari, venule, piccole vene, quindi i piccoli vasi, così analogamente a quanto avviene per la porpora di Henoch-Schonlein. Quindi, queste sono le due principali vasculiti dei piccoli vasi. La Crioglobulinemia di tipo I, del tipo monoclonale IgM, si associa il più delle volte alla Macroglubulinemia di Waldenstrom, al mieloma multiplo e a molte malattie di tipo linfoproliferativo, secondarie a queste malattie di interesse ematologico. Le Crioglobulinemie di tipo II e III, rispettivamente mista monoclonale e mista policlonale, si associano entrambe ad infezioni croniche, soprattutto infezioni HCV-correlate, si possono associare a fenomeni di autoimmunità, a malattie a patogenesi immuno-mediata e in alcuni casi a tumori solidi e a linfomi non-Hodgkin (LNH).

IL CRIOPRECIPITATO Quando misuriamo la VES, vediamo che la parte corpuscolata si differenzia, si isola dalla parte non corpuscolata. La stessa cosa avviene per il crioprecipitato: basta porre il siero del paziente con vasculite crioglobulinemica a 4°C, per almeno 48 ore, per osservare il deposito delle immunoglobuline che, per gravità, precipitano. Quando questo preparato viene riesposto a temperatura ambiente (37°C), le proteine risolubilizzano. Il crioprecipitato viene espresso in percentuale rispetto al volume totale. Sul crioprecipitato, mediante una banale metodica di immunofissazione o di immunodiffusione, centrando cioè questo crioprecipitato con antisieri specifici anti-IgG, anti-IgA, anti-IgM o anti [?], è possibile individuare le immunoglobuline presenti nel crioprecipitato e quindi classificare la vasculite in uno dei tre tipi già definiti. [Dalla slide: METODO DI RICERCA CRIOGLOBULINE: -Separazione siero da sangue (prelevato a caldo) a 37°C per 1-2 ore; -Conservazione del siero in provetta per 7 giorni a freddo (+4°C); -Precipitazione nel siero di una o più Ig (IgG, IgA, IgM); -Valutazione criocrito (percentuale di crioglobuline impaccate rispetto al siero totale centrifugato a freddo); -Caratterizzazione crioglobuline (ID semplice, immunoelettroforesi, immunofissazione)]

Questa è la corsa delle immunoglobuline nell’ambito del preparato con antisiero specifico. La Crioglobulinemia mista, fino alla fine degli anni ’80, era definita essenziale perché non si conosceva né l’etiologia e né la patogenesi. Ora invece è stato possibile correlare la Crioglobulinemia mista all’infezione da HCV. L’HCV è stato individuato nel 1989. Prima si parlava di epatite nonA-nonB, in pazienti che presentavano epatopatia, ma non era né un’infezione di tipo A e né di tipo B.

Nel 1990 è stata messa a punto una metodica per l’individuazione di anticorpi anti-HCV e nel 1991 è stato possibile individuare l’HCV RNA. Nei pazienti con Crioglobulinemia mista (CM) è presente HCV RNA in circa il 90% dei casi. Quindi, il virus dell’epatite C è un virus non solo con tropismo verso il parenchima epatico, ma è anche dotato di tropismo per il sistema immunitario e per i linfonodi, in grado di determinare una proliferazione policlonale di linfociti B, ma non solo di linfociti B. L’HCV è associato a diverse patologie. Le associazioni possono essere possibili (individuate in casi isolati), significative e sicure. ASSOCIAZIONI POSSIBILI 1) Poliartite 2) Sindrome sicca 3) Polidermatomiosite 4) Fibrosi polmonare 5) Diabete mellito 6) Tireopatie 7) Carcinoma tiroideo ASSOCIAZIONI SIGNIFICATIVE 1) Epatite autoimmune 2) Linfoma a cellule B 3) Gammopatie monoclonali ASSOCIAZIONI SICURE 1) Crioglobulinemia mista 2) Porfiria cutanea tarda Ciò che bisogna ricordare è l’associazione tra Crioglobulinemia mista, sia di tipo II che di tipo III, con l’infezione HCV-correlata. Ma non tutti i pazienti con infezione HCV-correlata sviluppano la CM. Esistono dei cofattori che sono predisponenti per la vasculite crioglobulinemica. Tra questi cofattori, abbiamo: 1) maggiore suscettibilità genetica; 2) prolungata stimolazione antigenica la presenza di epatite C cronica induce una stimolazione antigenica cronica, costante, continua, che determina attivazione del sistema immunitario; 3) attivazione policlonale dei linfociti B; 4) particolari proprietà superantigeniche di agenti infettivi; 5) attivazione di protooncogeni; 6) riduzione della clearance degli immunocomplessi circolanti da parte del sistema reticoloendoteliale nel fegato  quindi tendono a soggiornare, a persistere a livello dell’endotelio, soprattutto del fegato; 7) cross-reattività dei vari antigeni. Si tratta di vasculite, con cui si intende una lesione infiammatoria a carico dei vasi. Vediamo quali sono i passaggi patogenetici che portano al risultato finale di restrizione del lume vascolare, quindi stenosi vascolare. Si tratta di malattia da immunocomplessi. L’immunocomplesso, una volta formatisi, si deposita a livello dell’endotelio vasale e induce il rilascio di citochine e chemochine. Quindi, intervengono fattori proinfiammatori e vasodilatanti, citochine, chemochine, PAF, che inducono l’attivazione del complemento, con formazione di anafilotossine C3a e C5a.

C3a e C5a hanno capacità di chemotassi, cioè inducono il passaggio nel sito di infiammazione di cellule polimorfonucleate. Queste, poiché agiscono a livello endoteliale, inducono il danno strutturale del vaso, che progressivamente peggiora fino a determinare la restrizione del lume vascolare. Quindi, il risultato finale è l’interruzione del flusso, la stenosi vascolare su base infiammatoria. Esiste una sindrome crioglobulinemica, cioè un insieme di sintomi che si accompagna quasi obbligatoriamente alla vasculite. Questa sindrome, definita triade di Meltzer, è caratterizzata da: -porpora  manifestazione che si ha quasi esclusivamente a livello degli arti inferiori. E’ una lesione non pruriginosa, quindi non istamino-mediata. Presenta diverse fasi evolutive e quando si risolve tende a lasciare un esito simil-retinotico[?]; -astenia  facile stancabilità, stanchezza; -artralgie  dolore articolare, che può essere anche ad impegno muscolare, quindi artromialgia. Questa è la sintomatologia classica, ma accanto a questi sintomi ci sono le complicanze che condizionano la prognosi, che sono: -a carico del rene perché il crioprecipitato può precipitare a livello della lamina basale, inducendo glomerulonefrite membranoproliferativa; -a carico del SNP perché il crioprecipitato può precipitare a livello dei vasa nervorum, inducendo multinevrite sensitivo-motoria (prevalentemente sensitiva); -il crioprecipitato può precipitare a livello dei vasi addominali mesenterici, simulando un addome acuto. In termini di prognosi, l’entità del criocrito non è correlata alla gravità della malattia né correlata alla prognosi della stessa. In altre parole, avere un criocrito de 30%, sicuramente elevato come un 40%, non configura un

quadro clinico peggiore di quello di un paziente con un criocrito di 7-7,5%.

In una casistica di 210 pazienti con CM, l’astenia è stata riscontrata nel 100% dei casi, le artralgie sono state osservate nel 98% dei casi, l’impegno epatico nel 77% dei casi e l’impegno renale in percentuale più piccola (30%). L’attenzione va posta sui valori di C3 e C4, che sono entrambi ridotti in un’alta percentuale di pazienti. L’anti-HCV e l’HCV-RNA sono presenti nel 92% dei pazienti con CM. Quindi, questo è il quadro/andamento caratteristico della patologia da immunocomplessi di cui stiamo parlando. STADIAZIONE La vasculite crioglobulinemica può essere divisa, in termini di evoluzione clinica, in tre stadi clinici a seconda della severità della malattia e della gravità della prognosi ed ognuno di questi stadi può essere diviso in due varietà cliniche, A e B, a seconda che la funzionalità renale sia normale o alterata. Quando la funzionalità renale è normale, la prognosi è sempre migliore. Nel caso della Varietà A, abbiamo funzionalità renale normale; infatti, abbiamo i senguenti valori: -creatinina 0.14 mg/dl. In questo caso, la prognosi è peggiore. Abbiamo tre stadi. STADIO I Caratterizzato da: -Porpora a livello dei segmenti distali degli arti inferiori -Astenia -Artralgie -Funzione epatica normale -Bilirubinemia totale 3.5 g/dl, INR1.2 -Quadro istologico epatico di epatite cronica attiva STADIO III Caratterizzato da: -accanto alla porpora, possiamo avere ulcere cutanee prevalentemente agli arti inferiori e/o al tronco -Neuropatia periferica sensitivo-motoria grave -Quadro istologico e bioumorale di cirrosi epatica (sovvertimento del fegato)

-Segni di ipertensione portale e/o encefalopatia epatica -Quadro istologico osteomidollare o linfonodale di LNH. LE COMPLICANZE GRAVI DELLA CRIOGLOBULINEMIA MISTA Sono rappresentate da: -GNMP (glomerulonefrite membrano-proliferativa), dovuti al danno a livello della membrana glomerulare; -Neuropatia periferia sensitivo-motoria grave, dovuta alla precipitazione delle Ig a livello dei vasa nervorum; -Vasculite diffusa; -Epatite cronica, persistente con evoluzione in cirrosi epatica; -Neoplasie (Riferito al grafico sottostante) Ora cerchiamo di farci un’idea sulla sopravvivenza dei pazienti a seconda della patologia da cui sono affetti. Sulle ascisse mettiamo gli anni e sulle ordinate la sopravvivenza. Per la popolazione generale, come siamo noi, a distanza di 10 anni, si aspetta una sopravvivenza di circa il 93%; nei pazienti affetti da CM, la percentuale di sopravvivenza a 10 anni scende dal 93% al 56%, già un dato di una certa importanza (grafico a sx). Se confrontiamo poi una popolazione affetta da CM con danno renale e senza danno renale, ci rendiamo conto che i pazienti con nefropatia hanno una percentuale di sopravvivenza a 10 anni del 33%, la metà della percentuale di sopravvivenza a 10 anni di pazienti senza nefropatia, che è pari al 62%. Quindi, la presenza di nefropatia è un indice prognostico molto sfavorevole.

SIEROLOGIA RILIEVO E TIPIZZAZIONE CRIOGLOBULINE Come si fa a dosare la quantità di criocrito? 1) Si parte da un prelievo di sangue venoso, che va effettuato a 37°C con siringa riscaldata, per solubilizzare [?] le Ig che precipitano nella siringa, si ottiene il siero, si conserva a 4°C per 96 ore affinché le crioproteine possano precipitare.

2) I crioprecipitati, detti crioliti, sono sottoposti a lavaggio in 4 tempi. 3) Poi si passa all’immunoelettroforesi su gel di poliacrilamide o immunofissazione delle componenti mono e policlonali. Quali sono i dati sierologici più significativi con vasculite crioglobulinemica?  Innanzitutto, l’ipocomplementemia, valori di C3 e C4: questo è un dato significativo perché consente di porre diagnosi differenziale tra i pazienti con vasculite crioglobulinemica e pazienti con vasculite ANCA associata, ovvero GRANULOMATOSI DI WEGENER e/o sindrome di Churg-Strauss, perché entrambe sono vasculiti di vasi di medio e piccolo calibro, con anticorpi anti-citoplasma, marcatori di vasculiti sistemiche e unici anticorpi che hanno un ruolo patogenetico nel decorso della malattia;  C4 ridotto;  C3 ridotto (decorso fluttuante);  Fattore reumatoide circolante presente ad alto titolo (è un fattore ad attività similreumatoide, non ha niente a che fare con il fattore reumatoide, quale criterio diagnostico dell’artrite reumatoide). Nei pazienti con vasculite globulinemica sono presenti:  Anticorpi anti-HCV nel 90% dei casi  HCV RNA presente nell’80% dei casi (da ricercare nel criocrito)  Ipertransaminasemia dovuta all’epatite, la creatininemia è elevata e vi è proteinuria  Possono essere presenti anticorpi anti-HBV, HBS Ag, anticorpi antinucleo, antimuscolo liscio, antifosfolipidi (molto raramente). -Gli ANA, infatti, sono presenti nel 30-60% dei pazienti (bisogna considerare sempre anche il tipo presente). -Gli ANCA sono presenti nel 60% dei pazienti. -Possono essere presenti nel 4-20% dei pazienti gli ENA (anticorpi estraibili dal nucleo): antiRo/SSA e anti-Ro/SSB. -Nel 33% dei pazienti sono presenti anticorpi anti-CCP, però non hanno significato di criterio diagnostico. DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA VASCULITE CRIOGLOBULINEMICA Va posta con tutte quelle vasculiti dei vasi di piccolo e medio calibro ed, oltre alle ANCA associate e alla Churg-Strauss, abbiamo anche: 1) Panarterite 2) Arterite a cellule giganti di Horton 3) Vasculiti cerebrali Sono stati posti dei CRITERI CLASSIFICATIVI DIAGNOSTICI. Sono criteri sierologici, istopatologici e clinici, divisi in criteri maggiori e criteri minori.

CRITERI

SIEROLOGICI

MAGGIORI

-Presenza di CM -Diminuzione di C4

ISTOPATOLOGICI -Vasculite leucocitoplastica

CLINICI -Porpora

MINORI

-Fattore reumatoide+ -anti-HCV+ -anti-HBV+ (in percentuale inferiore rispetto ad HCV)

-Infiltrati clonali linfociti B (fegato e/o midollo osseo)

-Epatite cronica -GNMP -Neuropatia periferica -Ulcere cutanee

Per fare diagnosi di Crioglobulinemia mista definita è necessario che siano presenti: crioglobuline+porpora+vasculite leucocitoplastica oppure presenza di crioglobulinemia+2 sintomi clinici minori+2 alterazioni sierologiche minori. La Crioglobulinemia mista è primaria o essenziale quando non è possibile effettuare l’associazione con altre patologie sistemiche immuno-mediate. TERAPIA La produzione di Ig, di crioproteine è legata alla stimolazione antigenica cronica, dovuta alla presenza del virus dell’epatite C, quindi la terapia etiologica consiste nella terapia dell’infezione da HCV. Nel caso si tratti di una vasculite acuta, bisogna intervenire con plasmaferesi, cioè la rimozione, attraverso una serie di filtri, delle proteine dal plasma associato a glucocorticoidi e ad anticorpi monoclonali anti-citochine, come Rituximab. Ma nel caso più frequente, di comune osservazione, nella vasculite crioglobulinemica mista, la terapia va effettuata con gli stessi criteri della terapia per la patologia HCV-correlata, che si basa sull’impiego dell’Interferon (Peg-INF), della Ribavirina e, se necessario, di Rituximab. L’obiettivo da raggiungere è la riduzione dell’HCV-RNA… [?]

Esiste una nuova indicazione, una nuova terapia: TRIPLICE TERAPIA, che consiste nell’impiego di Peg-INF+Ribavirina+Inibitore delle proteasi di prima generazione, ma al momento non può essere utilizzata per mancanza di studi clinici nei pazienti con Crioglobulinemia. Sara Buccino...