Appunti su meningiti batteriche - Igiene a.a. 2013/2014 PDF

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Appunti su meningiti batteriche - Igiene a.a. 2013/2014...

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Meningiti batteriche le meningiti causate da agenti batterici sono meno frequenti rispetto a quelle causate da agenti virali ma hanno un decorso più grave e sono responsabili di un elevato numero di decessi e di sequele invalidanti. I batteri più spesso responsabili sono: Neisseria meningitidis (meningococco), Streptococcus pneumoniae(pneumococco), Haemophilus Influenzae di tipo b; in più gli agenti delle meningiti neonatali sono streptococco beta-emolitico gruppoB, Lysteria monocytogenes, bacilli gram negativi. Neisseria meningitis e Neisseria gonorrheae sono patogene per l'uomo e tipicamente si trovano all'interno di polimorfonucleati; le Neisserie sono costituite da cocchi gram-negativi che si presentano appaiati (diplococchi), con diametro di circa 0,8 micrometri, a forma di “chicco di caffè”; il meningococco affligge le prime vie respiratorie causando meningite, il gonococco affligge l'apparato urogenitale causando gonorrea. Essi sono Capsulati, sensibili al freddo e all'essiccamento, tendono all'autolisi dopo pochi giorni nei terreni di coltura e dopo poche ore nel materiale patologico; aerobi obbligati, formano colonie mucose, convesse, sopraelevate, lucenti, trasparenti o opache, non pigmentate; le specie non patogene crescono su comuni terreni di coltura, mentre quelle patogene devono essere coltivate in terreni arricchiti con siero o sangue ( Terreni Agarcioccolato e Thayer-Martin). L' Habitat naturale è rappresentato dalle mucose dell'uomo e di numerosi animali a sangue caldo. Neisseria meningitidis è l'agente eziologico di meningite endemica e epidemica, meningococcemia, polmonite; è stato identificato per la prima volta nel 1887. FATTORI DI VIRULENZA: la virulenza dei meningococchi sembra dipendere dalla capacità del microrganismo di invadere il sangue e le meningi e di sopravvivere alla risposta dei PMN(granulociti polimorfonucleati); presenta capsula polisaccaridica sede di antigeni gruppospecifici e rappresenta un importante fattore di virulenza per la sua azione antifagocitaria, l'immunità contro i meningococchi dipende dallo sviluppo dell'anticorpo anticapsulare tipospecifico; la maggior parte dei ceppi presenta Pili, che mediano l'adesione alle cellule ospiti; le Proteine della membrana esterna (OMP) possono essere divise in classi sulla base del peso molecolare, tutti i ceppi hanno le proteine di classe 1, classe 2 o classe 3 e sono responsabili della specificità del sierotipo dei meningococchi, alcune hanno funzione di porine (PorA,PorB) e altre di recettore(FetA,TbpB), sono dei buoni immunogeni ma a causa della loro elevata variabilità è impossibile avere una risposta immunitaria crociata per tutti i ceppi; L'oligosaccaride LOS, avendo una catena saccaridica non è un buon immunogeno e non presenta notevole variabilità degli antigeni ceppo-specifici, è un importante fattore di tossicità. Sulla base degli antigeni polisaccaridici di superficie si distinguono 13 gruppi sierologici, quattro riconosciuti in grado di dare epidemie (A,B,C,W135). Per elettroforesi sul gel si possono distinguere in loci genetici diversi tipi di sequenze ST simili per cui i meningococchi possono essere anche distinti in complessi ST che includono i ceppi isolati che presentano tipi di sequenze uguali in almeno 4 loci; generalmente i ceppi asintomatici presentano una più grande diversità genetica, mentre i meningococchi patogeni appartengono ad un limitato numero di complessi ST conosciuti come iperinvasivi. L'esito dell'esposizione a N meningitidis dipende da diversi fattori: se i batteri sono in grado di colonizzare il naso-faringe( attività mediante pili); se sono presenti determinati anticorpi diretti contro antigeni gruppo-d e sierotipo-specifici; se si manifestano effetti tossici(dovuti all'endotossina LOS). Neisseria meningitidis produce un eccesso di frammenti di membrana che sono rilasciati nello spazio extracellulare sotto forma di vescicole e che contengono quindi il LOS e le porine; questa continua iperproduzione di endotossina può causare la grave reazione endotossica riscontrabile in pazienti con malattia meningococcica. I frammenti di LOS e peptidoglicano rilasciati stimolano la produzione di interleuchina-1 e del fattore do necrosi tumorale (TNF); queste sostanze aumentano la permeabilità dei vasi e della barriera ematoencefalica , e causano anche l'espressione sulle cellule endoteliali di due recettori cellulari per PMN; inizialmente i PMN si legano strettamente all'endotelio e l'interleuchina-8 poi causa l'espressione sulle cellule endoteliali e sui PMN di nuovi recettori. L'attivazione combinata dei PMN e delle cellule endoteliali ha come effetto la produzione di vari effettori come TNF e altri, tutti questi prodotti causano una infiammazione granulocitica

diffusa delle leptomeningi, alterano il metabolismo generale del cervello con un'eccessiva produzione di acido lattico, causano edema dei vasi, diminuzione della pressione cerebrale, ischemia cerebrale e aumento della pressione intracranica; per invertire questi processi è necessario il trattamento con antibiotici specifici e l'arresto della produzione di citochine. Il meningococco (A,B,C) può invadere l'uomo e causare meningite (85%) o setticemia(15%). La malattia si trasmette per contatto diretto attraverso aerosol di secrezioni respiratorie , e contatti stretti e prolungati favoriscono la diffusione dell'infezione (scuole,caserme). Circa il 1025% della popolazione risulta portatore di N meningitidis a livello faringeo; Mortalità 5-10%; sequele neurologiche 10-20%. il meningocco è un ospite frequente delle prime vie respiratorie, la % di portatori asintomatici varia 2 al 30% e non è correlata ad un aumentato rischio di meningite. La condizione di portatore è tipicamente transitoria e la “clearance” si verifica con la comparsa di anticorpi specifici. Il sito di infezione sembra sia il nasofaringe, dove i meningococchi aderiscono attraverso i pili, alle cellule epiteliali squamose e poi entrano nel sangue; una volta nel sangue i meningococchi possono attraverso la barriera ematoencefalica ed infettare le leptomeningi, oppure possono rimanere nel sangue dove si moltiplicano velocemente fino a raggiungere un numero elevato. SINTOMI: febbre alta, mal di testa , irrigidimento del collo, vomito, nausea confusione, sonnolenza, fotosensibilità, convulsioni; se bambini al di sotto di 2 anni i sintomi classici potrebbero essere assenti, il bambino può apparire inattivo, irritabile, inappetente, e nei bambini sotto un anno di età la fontanella cranica potrebbe sollevarsi. INCUBAZIONE: usualmente 3-4 giorni (da 2 a 10 giorni). PERIODO INFETTIVO: persona infetta è infettiva fintanto che i meningococchi sono presenti nelle secrezioni nasali o orali o fino a 24 ore dopo l'inizio della terapia antibiotica. La Meningococcemia o setticemia con o senza meningite è una malattia potenzialmente fatale; gli aspetti clinici caratteristici sono trombosi dei piccoli vasi e coinvolgimento multiorganico; sono comuni piccole lesioni petecchiali della cute del tronco e delle estremità inferiori, che possono contribuire a forare lesioni emorragiche più estese e evolvere rapidamente verso porpora fulminante shock e morte. La via di ingresso è la mucosa rino-faringea, dove può rimanere per lungo tempo senza dar luogo manifestazioni cliniche, realizzando lo stato di portatore sano. L'evoluzione verso la malattia sembra essere legata alla recettività del soggetto. In questi casi il meningococco raggiunge il circolo ematico dando luogo ad una batteriemia con diffusione le''organismo e sepsi fulminante o localizzazione al sistema nervoso centrale; qui il meningococco invade gli spazi subaracnoidei, dando origine ad un processo flogistico che colpisce l'aracnoide e la pia madre con formazione di essudato purulento che è più esteso alla base del cervello e del tronco encefalico. Il liquor è quasi sempre intensamente torbido per la presenza di granulociti neutrofili; la pressione è aumentata e se non viene ridotta porta all'insorgenza di complicanze come la paralisi, disturbi acustici e visivi. Dopo un periodo di incubazione (1-10 giorni) insorge bruscamente con febbre elevata, brividi cefalea vomito agitazione psicomotoria. Rapidamente compaiono segni meningei come rigidità della nuca e del rachide, paresi e paralisi dei muscoli estrinseci dell'occhio. Nelle forme a decorso acuto possono comparire petecchie cutanee sull'addome e cosce dovute all'azione della endotossina meningococcica con focolai di necrosi emorragica. DIAGNOSI: i meningococchi si possono isolare dal sangue e dal liquido cerebrospinale; la conta batterica nel liquido cerebrospinale dimostra una carica elevata, i diplococchi gram- sono facilmente identificabili nei leucociti polimorfonucelati con la colorazione di Gram. Per una rapida diagnosi eziologica sono utili i test di ricerca degli antigeni meningococcici nel liquor cerebrospinale e un test in PCR. TERAPIA: antibiotici quali Penicillina e Sulfamidici. EPIDEMIOLOGIA: nelle regioni temperate incidenza annua 1-3casi/100.000 abitanti soprattutto in inverno e primavera, la maggior parte dei casi causati dai sierotipi B e C; nei paesi in via di sviluppo incidenza annua 10-25 casi/100.000 e in corso di epidemie raggiunge i 1000 casi su 100.000 abitanti, in Africa causate dal sierotipo A e C, in Asia dal sierotipo A. il più alto impatto della malattia da meningococco si verifica nell'Africa Sub-Sahariana, in zona nota come

“Meningitis Belt”, che si estende dal Senegal all'Etiopia (area iperendemica); durante la stagione secca (Novembre-Giugno) le fredde notti favoriscono le infezioni del tratto respiratorio superiore e la trasmissione è favorita dal sovraffollamento e dai movimenti delle popolazioni. In Italia l'ultima grave recrudescenza della malattia si è avuta negli anni 1968-71 con oltre 10.000 casi e con maggiore frequenza in alcune regioni meridionali. PREVENZIONE: l'isolamento ospedaliero più che limitare la possibilità di contagio è utile per una buona assistenza, data la gravità della malattia e le eventuali complicanze; per i conviventi dei malati è prescritta sorveglianza sanitaria per 10 giorni; per la scarsa resistenza naturale del meningococco non è necessaria alcuna pratica di disinfezione. È disponibile Vaccino tetravalente costituito dai polisaccaridi dei sierogruppi A,C,Y,W135 mentre non è stato possibile ottenere quello contro B. il vaccino è efficace (immunità del 90%) negli adulti e nei bambini al di sopra dei 2 anni, si somministra per via sottocutanea, una sola dose, anche insieme ad altri vaccini; nei bambini al di sotto dei 2 anni si ha una modesta sieroconversione ed è di breve durata, e per ovviare a ciò si è preparato un vaccino costituito dall'oligosaccaride del gruppo C coniugato con la tossina difterica, viene somministrato per via intramuscolare, in 3 dosi contemporanea al vaccino esavalente. Streptococcus Pneumoniae è un Cocco Gram + da 1 mm con un'estremità affusolata disposto a coppie, immobile, asporigeno, capsulato, costituente della normale flora orofaringea (5-60%); esso causa meningiti , otiti, polmoniti, batteriemie; è frequente la diffusione di focolai contigui di otite, mastoidite, sinusite. Condizioni di rischio di infezione da penumococco: Asplenia anatomica o funzionale, Emoglobinopatie, Immunocompressione, Patologie croniche come cardiopatie, bronchiti, insufficienza epatica e renale, Abuso alcoolico, presenza di fratture craniche anche inapparenti. Ha una Letalità del 19-26%. E' un batterio fragile che va incontro ad autolisi nell'ambiente esterno, sensibile al calore e ai disinfettanti; è sensibile agli antibiotici, anche se è sempre più frequente resistenza a penicillina, cefotaxime, macrolidi. Penetra per via aerea e si lcalizza sulle mucose respiratorie senza dare origine a manifestazioni cliniche. Le condizioni che favoriscono l'insorgenza delle malattie pneumococciche sono : Virulenza del microrganismo, Infezioni virali (virus influenzali); accumulo di muco, alcolismo e tabagismo. Alterazioni circolatorie, sindromi nefrosiche. La capsula è importante per la patogenicità e permette la classificazione in circa 90 sierotipi di cui quelli che danno infezioni invasive nell'infanzia sono 4,6B, 9V,14, 18C, 19F,23F i cui antigeni coniugati con la tossina difterica costituiscono il vaccino utilizzato per l'immunizzazione di bambini a partire dal terzo mese di vita. SORGENTE D'INFEZIONE: portatori sani o soggetti affetti da lievi infezioni delle prime vie aeree. DIAGNOSI: esame microscopico diretto del materiale patologico ed emocoltura, da effettuare in tutti i casi in cui si sospetta sepsi o infezione batteriemica. PREVENZIONE: unica possibile prevenzione è data dalla vaccinazione. Sono disponibile 2 vaccini: Vaccino eptavalente coniugato con tossina difterica costituito dai polisaccaridi capsulari dei sette sierotipi responsabili del 70-80% dei casi di meningiti e otiti medie purulente dei bambini al di sotto dei 5 anni; Vaccino 23-valente costituito dai polisaccaridi capsulari dei 23 sierotipi responsabili del 70-80% delle polmoniti, sepsi, forme invasive nei soggetti di tutte le età. Haemofilus Influenzae è un coccobacillo gram negativo commensale sulla mucosa delle prime vie respiratorie, ed esistono ceppi capsulati e non. I ceppi capsulati sono suddivisi in sei tipi sierolgici, tra questi il tipo b (Hib)è quello più spesso responsabile di meningite o epiglottide nei bambini dai 3 mesi ai 3 anni. Ceppi non capsulati sono presenti nel faringe del 60% di bambini come commensali. Talvolta possono essere presenti ceppi di tipo b, questo da qui può passare in circolo e andare a localizzarsi nelle meningi. Si stima che l'80% di bambini e adulti ospiti H I sulla mucosa delle prime vie respiratorie; il ceppo capsulato b responsabile del 95% delle infezioni invasive in bambini con meno di 5 anni. La meningite da H Influenzae si manifesta prevalentemente in età infantile; l'impiego estensivo della vaccinazione contro questo ceppo ha determinato una sensibile riduzione dell'incidenza di meningite (fino 80%); rara nell'anziano se non in presenza di concomitante otite media o di condizioni di immunodepressione. DIAGNOSI: Il liquido cerebro-spinale è sottoposto ad esame microscopico e colturale e a tipizzazione sierologica.

SORGENTE D'INFEZIONE: portatori asintomatici; trasmissione interumana per via aerea, nei bambini è probabile che si abbia anche la trasmissione diretta con le mani contaminate. L'isolamento del malato può essere limitato al periodo precedente l'inizio della terapia antibiotica. La Chemioprofilassi è effettuata con rifampicina ed è raccomandata alle persone che sono venute a contatto con un malato nei casi di Familiari del malato o asilo nido /scuola materna. PREVENZIONE: il modo più efficace per la prevenzione da Hib è la vaccinazione a partire dal terzo mese, la frequenza di meningiti da Hib è nettamente regredita in Italia grazie alla vaccinazione estensiva. I vaccini anti-Hib sono costituiti dal polisaccaride capsulare PRP o dai suoi oligomeri coniugati con una proteina vettrice; in Italia sono in uso vaccini combinati esavalenti che contengono l'Hib insieme ad altri vaccini, si somministrano per via intramuscolare in 3 dosi al terzo , quinto, undicesimo mese di vita....