Apuntes, todos los temas, profesora María Jesus González García PDF

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TEMA 2. CÓRNEA

Esquema. Tema 2     

Dimensiones de la córnea Queratómetro Topógrafo Paquimetría Estesiometría DIMENSIONES DE LA CÓRNEA

Es importante estudiar la córnea porque la lente de contacto va sobre ella. Por lo que la lente debe tener unas medidas determinadas para que cubra toda la córnea. Se suele medir horizontalmente, ya que suele ser el diámetro máximo de la córnea. Es importante también medir la curvatura de la córnea. Diámetro vertical anterior; 10,8mm

y posterior: 11,7mm

Diámetro horizontal anterior; 11,7mm

y posterior; 11,7mm

La córnea tiene una curvatura mayor que el resto del globo ocular. Su radio de curvatura suele ser de 7,80mm aprox. En la cara anterior. El espesor de la córnea es importante también para adaptar lentes de contacto. Se sabe que a nivel de central suele tener unas 520 micras y en la zona periférica se ensancha hasta 670-700 micras. La profundidad sagital será también un dato a tener en cuenta. La córnea es en el centro (aproximadamente una esfera de 4mm de diámetro) más esférica y su forma va cambiando hacia elíptica a medida que se acerca al limbo.

QUERATÓMETRO Los radios de curvatura son imprescindibles, se ha de saber que la cara anterior es más curvada que la anterior, siendo estos datos numéricos de: - Cara anterior, radio de entre 6.8 - 8.5 mm. Debido a que los radios de la córnea no son iguales y tiene diferentes radios de curvatura se produce un astigmatismo fisiológico, que tiene unos valores normales de 0.5 Dioptrías. - Cara posterior, sus radios fluctúan entre 6.0 y 7.0 mm. También tiene astigmatismo, pero es mucho más difícil de medir por su localización.

Las medidas en milímetros de la córnea se pueden reflejar en una tabla de conversión a dioptrías para poder saber cuánto astigmatismo fisiológico tiene el paciente, y decidir así la geometría de la lente de contacto. Aproximadamente por cada 0,05mm entre la medida de los dos radios de curvatura se produce 0,25 dioptrías de astigmatismo corneal. SIEMPRE se debe calcular este astigmatismo para decidir la geometría de la lente. El poder refractivo total de la córnea es de entre 42 y 44 dioptrías. El queratómetro y el topógrafo sirven para medir la curvatura de la córnea.

El queratómetro mide la imagen que proyecta la córnea de una mira de tamaño conocido. Se mide aproximadamente la medida de los 3-4 mm centrales. No se puede medir el aplanamiento periférico de la córnea con este instrumento. Nos proporciona:      

Potencia o radio de curvatura de los meridianos principal Astigmatismo corneal Morfología de la zona central de la córnea Ayuda a la refracción subjetiva, ya que la medida del astigmatismo es muy aproximada Curvatura de la zona periférica, haciendo que el paciente mire en otras direcciones Curvatura de la superficie posterior de una lente de contacto con un accesorio especial

El queratómetro consta de:    

Patrón de miras luminosas Microscopio monocular Sistema duplicador de miras Sistemas de medición

Existen varios tipos 

Javal. Se mueven las miras y las imágenes se mueven, en caso de no estar en el meridiano principal la línea que separa las imágenes duplicadas no estará recta. o Sistema de miras móvil y duplicador fijo o Dos miras, un rectángulo rojo y doble escalera verde o Divididas por una línea de fe o Medición de los radios de curvatura, se pueden hacer dos medidas



Helmholtz. Se deben centrar unas cruces. En caso de astigmatismo las líneas de las cruces no estarían rectas o Sistema de miras fijo y duplicador móvil o Mira, tres círculos, central, superior y a la izquierda



Otros

Se debe:    

Enfocar el retículo Alinear las miras con el retículo Hallar la posición de los dos meridianos principales Tomar las medidas de los radios de curvatura

Los queratómetros nos sirven para hacernos una idea de la morfología de la córnea. El círculo formado por el retículo debe ser más o menos regular, si está deformado significa que la córnea tiene una morfología no esférica.

En la fotografía se puede ver un aumento de la curvatura de la zona central de la córnea, correspondiente con un queratocono en estado avanzado.

Topografía de un queratocono. Solamente se percibe con una topografía y no con una queratometría.

La topografía corneal mide aproximadamente entre 9 y 10mm. Todavía queda zona periférica sin explorar, pero apenas uno o dos milímetros. Limitaciones del queratómetro     

Mide una pequeña región de la córnea Medidas periféricas no exactas Asume que la córnea es simétrica En córneas de diferente potencia, mide áreas distintas. Debido a la reflexión de la imagen de las miras. Mide áreas distintas dependiendo de la curvatura de la córnea Pierde exactitud en córneas fuera de rango

TOPOGRAFO Se basa en los discos de Plácido, una serie de círculos concéntricos con luz y sin luz que se proyectan en la córnea. Si dichos discos son homogéneos sobre la córnea indica que ésta es regular. La prueba del disco de Plácido ha evolucionado a lo largo del tiempo pudiendo realizar fotografías o videos de la córnea, esto se denomina fotoqueratoscopio o videoqueratoscopio. Mide el poder refractivo de aproximadamente 10mm de diámetro. Abarca CASI toda la totalidad de la córnea. Los mapas que se obtienen mediante los foto/video queratoscopios se representan mediante escalas de colores. Cada color de la escala aparece en un lateral, y cada uno de ellos representa diferentes valores de radios de curvatura, que pueden venir expresados en mm o en dioptrías. Los valores más curvados están representados por colores más cálidos, mientras que los radios de curvatura más bajos que indican curvaturas menores están representados por colores más fríos. Existen también una serie de datos que aparecen en la imagen, K – meridiano más plano – y K’ – meridiano más curvado. En el mapa topográfico se pueden observar sombras de pestañas, párpados o nariz. Se entiende que una imagen que no represente al menos el 80% de la superficie corneal no es fiable, el propio software nos da este dato. La imagen que se muestra deja intuir que la córnea es esférica a nivel central y que se va aplanando a niveles periféricos. Lo que indica una córnea normal. Se puede mover el cursor del software y pulsar sobre una parte determinada, pudiendo obtener de ella la potencia exacta. No existen diferencias rotacionales entre una zona y otra de la córnea, que no tienen astigmatismo corneal, no tienen por tanto meridianos principales, lo que indica que no habrá K y K’. Esto se debe a que en muchos casos existen córneas totalmente esféricas. La segunda imagen deja apreciar un astigmatismo corneal, donde la zona vertical tiene colores más cálidos y la zona horizontal colores más fríos.

Una córnea normal debe tener una serie de característica:   

Su mapa topográfico debe ser simétrico – lo doble vertical u horizontalmente. Debe ser regular. Lo que se parecen unos puntos y otros cercanos. No debe haber cambios exagerados Debe existir un aplanamiento periférico progresivo o una excentricidad de la córnea.

ESCALAS DE COLOR Las escalas de color pueden venir en mm o en dioptrías dependiendo de si se mide el radio de curvatura o potencia de la córnea. Se pueden encontrar también algunas escalas en micras, que indican distancias. Existen dos tipos de escalas, y cada topógrafo utiliza una diferencia: 



Absoluta o Tiene 70 colores o Tiene valores mínimo y máximo fijo o Sirve para comparar, y buscar así patologías – screening Relativa o Tiene valores máximo y mínimo de la córnea analizada o El número de colores depende de la córnea analizada o Proporciona un análisis muy detallado

Las escalas se pueden variar desde el software.

En las dos imágenes se puede ver la misma córnea muy diferente debido a la escalas. En una de ellas la escala es de 1D y en otra de 0.25D. La escala que normalmente proporciona el topógrafo suele estar en 0.50D, un punto intermedio. O en 0.10mm.

TIPOS DE MAPAS Existen básicamente dos tipos de mapas: 

Mapa de curvatura o queratométrico o Axial o Sagital. En el axial se toma un punto y se calcula el radio de la córnea trazando una línea recta hasta lo que el topógrafo ha tomado como centro de la misma.  Es más reproducible. Se pueden tomar varias muestras y todas ellas serán muy similares  Se puede ver una imagen muy suavizada  Nos da buena información paracentral, es decir, hasta la zona media. Ni periferia ni centro

o

Tangencial. Se calcula la tangente del punto que se quiere calcular.  Más variable. Le afectan factores como la lágrima, que puede adelgazarse con la falta de parpadeo  Los cambios locales son mucho más apreciables. Suele ser el que se utiliza para la adaptación de las lentes de contacto  Nos da muy buena información a nivel periférico

Se trata de la misma córnea pero con diferentes tipos de mapas.



Mapa de elevación Nos proporciona una forma tridimensional de la córnea, que consiste en identificar los colores azules con las zonas por debajo de la esfera de referencia. Lo que está por encima de la esfera de referencia irá en colores rojos y la zona que se encuentra cercana a dicha esfera en colores amarillos.

o

De cara anterior  Altura del plano referencial. Se toma una línea de referencia y se colorea en función de la distancia que la córnea tenga con respecto a la línea



o

Desviación de la esfera de referencia. Se toma una esfera – que tiene un radio de curvatura igual a la media del radio de curvatura de nuestra córnea

De cara posterior. Toman imágenes de la cara anterior y posterior, variando el software. Comparando ambas imágenes se puede calcular el espesor de la córnea

Imagen anterior float y keratometric axial power. Nos indica un astigmatismo corneal en la que los meridianos de dicho astigmatismo se encuentran uno por encima y otro por debajo de la esfera de referencia. Imagen elevación de cara posterior. Es muy similar al de la cara anterior en caso de córneas normales.



Mapa de paquimetría. Restando las elevaciones de cara posterior y anterior puedo obtener un mapa de grosor corneal. Los colores fríos representan grosores mayores y los colores cálidos unos grosores más pequeños. Se deben saber los valores normales de espesor de la córnea para poder detectar patologías. En el caso de la imagen se puede ver que la zona centran está engrosada – quizás de forma normal para el paciente.



Mapas de potencia refractiva. Proporcionan una imagen de los discos de Plácido en bruto, que puede dar mucha información sobre las sombras y problemas lagrimales que en los mapas no se ve. Se puede obtener un mapa de regularidad. Se puede sacar un mapa numérico en el que se ven los radios de curvatura de cada punto. Obtiene una queratometría simulada a 3, 5 y 7 mm que nos informa sobre los meridianos principales de la córnea. La media de excentricidad normal es de 0.35. Valores superiores a éste indican que la córnea se aplana más hacia la periferia. Nos puede proporcionar también el índice de asimetría de la superficie, dependiendo del tipo de instrumento utilizado.

Imagen de presentación de topografía.

QUERATOCONO Se puede ver que no es regular ni simétrica en el mapa axial. Si se tratara del mapa tangencial prácticamente se superpondría al mapa de elevación. En el mapa de elevación se puede ver una zona central elevada que se hunde rápidamente a ambos lados – superior e inferior. En la cara posterior del mapa de elevación se puede ver el efecto de la patología en mucho mayor grado. En el mapa paquimétrico se puede apreciar que los valores para su espesor son muy pequeños en la zona central, pero en la zona periférica presenta valores normales. Disminución de espesor en la zona del ápex corneal. La excentricidad de un queratocono es de 0,8 cuando normalmente es de 0,35.

CIRUGÍA REFRACTIVA DE MIOPÍA No se observa un aplanamiento hacia la zona periférica. Se puede ver que en realidad la zona central es más plana, y la periferia más curvada. Incluso en el mapa de elevación anterior se puede ver que la zona central está por debajo de la esfera de referencia. La zona central de la córnea está mucho más estrechada. En el mapa de elevación posterior se puede ver que la zona central se encuentra más elevada de la esfera de referencia. Esto significa que la zona posterior está empujando hacia fuera, debido a la presión del humor acuoso. Se comienza a crear una especie de queratocono en la cara posterior que puede pasar a la cara anterior, debido a ello sube la miopía del paciente, lo que se denomina regresión.

PAQUIMETRÍA La paquimetría se utiliza para determinar los efectos de distintas enfermedades corneales y oculares en el espesor corneal – queratocono – y para tomar datos pre y post operatorios para cirugía refractiva. No se suele utilizar la paquimetría para otros propósitos, a no ser que se sospeche de edemas corneales en caso de lentes de contacto, sin embargo hoy en día las lentes de contacto modernas no causan normalmente edemas corneales tan graves como para localizarlos con paquimetría. Existen varios tipos de Paquímetros, el óptico – montado sobre la lámpara de hendidura – el de ultrasonidos – el más utilizado en la clínica – el de microscopía especular – nos permite ver las células de la córnea, por lo que es importante para estudiar el endotelio del paciente – y los topógrafos.

SENSIBILIDAD DE LA CÓRNEA, ESTESIOMETRÍA La sensibilidad de la córnea se puede medir con el estesiómetro, el más utilizado en este momento es el de pulso de aire. Los pulsos de aire pueden tener mayor o menor presión, pudiendo medir de forma objetiva la sensibilidad corneal, su utilización se ciñe básicamente a investigación. No aportan una gran información acerca de la adaptación de contacto. Existe también otro instrumento con un hilo de nylon, siendo la córnea más sensible cuanto más largo sea el hilo, ya que ejerce menos presión.

CONCLUSIONES El estudio de las características de la córnea resulta imprescindible en la adaptación de LC La evaluación de la topografía corneal ayudará en la adaptación de LC El uso de la topografía para la LC es imprescindible para pacientes con córneas modificadas, pero NO para un paciente normal con baja refracción.

LENTES DE CONTACTO TEMA 3. BIOMICROSCOPÍA DE POLO ANTERIOR. LÁMPARA DE HENDIDURA

Esquema. Tema 3        

Introducción ¿Por qué evaluar el segmento anterior? Técnicas de examen del segmento anterior Descripción del biomicroscopio Técnicas de iluminación Filtros Secuencia de examen Conclusiones

INTRODUCCIÓN La evaluación del segmento anterior del se hace con la intención de 

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



Determinar si el paciente es candidato o no al uso de lentes de contacto y así: o Seleccionar la mejor lente del contacto para el paciente o Detectar el paciente potencialmente problemático o Dar el mejor consejo para el paciente Obtener datos base para: o Tener referencias futuras o Detectar un cambio en el ojo debido al uso de lentes de contacto Prevenir problemas o Rápida intervención para prevenir complicaciones o Monitorización de cambios oculares derivados del uso de lentes de contacto o Mantenimiento de la integridad del segmento ocular mediante la selección de la lente más bio-compatible o Cambio de horario de uso cuando se detectan problemas o Cambio en la rutina del mantenimiento de las LC cuando el estilo de vida del paciente o la detección de problemas potenciales así lo indique Detectar problemas o Confirmar la información del paciente o Detectar complicaciones

¿POR QUÉ EVALUAR EL SEGMENTO ANTERIOR? Para evaluar el segmento anterior del ojo se necesitan aumentos y luz. La lámpara de hendidura tiene tres características principales   

Coaxialidad. Enfoca e ilumina en el mismo sitio, lo que nos interesa para ver cada parte del ojo por separado Eje de rotación común, tanto del microscopio como de la iluminación Visión binocular. Nos permite una visión en profundidad

DESCRIPCIÓN DEL BIOMICROSCOPIO Consta de tres partes diferentes 

Soporte mecánico. Con sistemas de posición y ajuste del paciente, punto de fijación, controles de bloqueo – para que no se golpee el aparato cando se mueve la mesa – y el joystick – que nos permite controlar la posición del BPA. Existe también un control de luz.

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Sistema de observación. Consta de objetivo binocular o estéreo-microscopio, nos permite ver las cosas con profundidad. En él también se puede encontrar el control de aumentos, que varían entre x5 y x40. Existen diferentes sistemas de cambio de aumentos, zoom, revolver, palanca e incluso oculares extra – por si los aumentos se quedan pequeños, tienen 12 veces más aumentos. La gama de aumentos puede dividirse en: o Bajos (x7 - x10) o Medios (x20 – x25) o Altos (x30 – x40) A mayor aumento más detalle pero menos campo visual y profundidad de foco (Fotografías correspondiente con ojo, cristalino y endotelio)



Sistema de iluminación. Consta de fuente de iluminación – ya sea halógena o por control mediante reóstato – un espejo, un control de anchura e inclinación de la franja de luz y diafragmas con los que se puede controlar el diámetro del haz de luz. Existen en el sistema de iluminación diferentes tipos de filtros – antitérmicos o de densidad neutra que controlan la cantidad de luz que llega al ojo del paciente, y el filtro azul y verde, que ayudan a observar la superficie del ojo con fluoresceína – difusores – para crear una iluminación difusa – y click-off – que permite romper la coaxialidad, haciendo que se ilumine la zona contigua a la que se observar.

Se deben realizar unos ajustes previos a la colocación del paciente, se deberá enfocar y la distancia interpupilar del microscopio debe ser apropiada para el profesional

TÉCNICAS DE ILUMINACIÓN Las técnicas de iluminación sirven para poder ver la misma estructura pero de diferentes maneras, para poder describir lo que sucede en el ojo, se distinguen unas de otras por tres factores:   

Variación de la posición relativa entre los sistemas de observación e iluminación – llamado ángulo de inclinación, ángulo que forman el sistema de iluminación y el de observación Aumentos Cantidad de luz

En algunos procedimientos la técnica es orientativa, sin embargo en algunas es crítico. Se debe de tener en cuenta que cuantos más aumentos y menor haz de luz, mayor cantidad de iluminación

DIFUSA Iluminar una zona grande del ojo, o incluso el ojo entero.

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El haz de luz debe de estar difuso, si se tiene difusor o en caso de no tenerlo se abriría al máximo el haz de luz pero con poca intensidad El ángulo de inclinación es totalmente variable. No se recomienda que sea ni 0º ni 90º ya que entonces se incide en fóvea y el paciente se encuentra molesto Los aumentos son bajos Las estructuras a observar son grandes, como por ejemplo los párpados, conjuntiva, adaptación de lentes de contacto, iris, etc.

Algunos ejemplos de lo que nos permite observar dicha técnica:

DIRECTA Consiste en iluminar y observar en un sitio concreto del ojo.

Tienen varias subtécnicas 

Sección óptica. o Utiliza el haz de luz más fino y con muy poca cantidad de iluminación. o Permite ver todas las capas de la córnea – a excepción de Bowman y Descemet o El ángulo de inclinación variable – entre 0º y 90º o Se observan estructuras pequeñas por lo que se trabaja con aumentos medios-altos o Las estructuras a observar son básicamente aquellas transparentes, la córnea, conjuntiva, cristalino y cuerpo vítreo. Permite localizar opacidades y edemas. Algunas fotografías de lo que se p...