Buchkapitel Zusammenfassung Ausscheidungsstörungen PDF

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Summary

Zusammenfassung der Kapitelüber Ausscheidungsstörungen aus dem Buch klinische Kinderpsychologie aus dem Modul klinische Psychologie und Kinderpsychologie aus dem Sommersemester 2018...

Description

Störu Störunge nge ngen n de derr Au Ausschei sschei sscheidung dung dung:: En Enuresi uresi uresiss und funkt funktionell ionell ionelle e Ha Harnink rnink rninkonti onti ontinen nen nenzz Klas Klassifik sifik sifikatio atio ation n − Häufig vorkommende Entwicklungsstörungen, die eine hohe Spontanremissionsrate aufweisen − Es lassen sich eine Reihe von Unterformen differenzieren, die sich in Ursache, Symptomatik und Verlauf unterscheiden − Nach ICD-10 soll eine Enuresis bei Vorhandensein von anderen psychischen Störungen und von Enkopresis nicht diagnostiziert werden − Die Kriterien der ICD-10 und der DSM-5 entsprechen nicht mehr dem aktuellen Forschungsstand. Es wurde deshalb eine international abgestimmtes Klassifikationen von der International Children’s Continence Society (ICCS) vorgeschlagen wurden: nach der ICCS bezeichnet Enuresis jede Form des nächtlichen Einnässens, bei Kindern, die tagsüber einnässen, liegt eine Harninkontinenz mit struktureller, neurogener (selten) oder funktioneller (häufig) Blasendysfunktion vor, wenn Kinder tags und nachts einnässen, erhalten sie zwei Diagnosen

Definition Alter Häufigkeit

ICD-10 (Forschungskriterien) Enuresis F98.0 Unwillkürlicher und willkürlicher Harnabgang Chronologisches und geistiges Intelligenzalter: 5 Jahre Zweimal pro Monat < 7 Jahre Einmal pro Monat > 7 Jahre

Dauer

3 Monate

Unterformen

Primär

Nocturna (F98.00) Diurna (F98.01) Nocturna et Diurna (F98.02) Nicht beschrieben

Sekundär

Nicht beschrieben

DSM-5 Enuresis 307.6 Wiederholter, willkürlicher und unwillkürlicher Urinabgang Chronologisches und geistiges Intelligenzalter: 5 Jahre Mindestens zweimal pro Woche oder klinisch relevante Belastung und Einschränkung in sozialen, schulischen und sonstigen Bezügen Mindestens 3 aufeinanderfolgende Monate Nocturna Diurna Nocturna et Diurna Keine trockene Periode (Dauer nicht angegeben) Trockene Periode (Dauer nicht angegeben)

Enuresis nocturna − Bei einer nicht monosymptomatischen Enuresis nocturna liegen nächtliches Einnässen und Blasenfunktionsstörungen (Drangsymptomatik, Miktionsaufschub, Dyskoordination) tagsüber vor − Beim Einnässen nachts können 4 Unterformen unterschieden werden: Die Unterscheidung in primäre und sekundäre Formen ist wichtig, da Kinder mit einem Rückfall (sekundäre Enuresis) häufiger komorbide psychische Störungen aufweisen. Bedeutender ist die Differenzierung in monosymptomatische und nicht monosymptomatische Formen, da sie therapieleitend ist. Längstes trockenes Intervall Längstes trockenes Intervall über unter 6 Monate 6 Monate Allgemein Primäre Enuresis nocturna Sekundäre Enuresis nocturna Keine Blasenfunktionsstörungen Primäre monosymptomatische Sekundäre monosymptomatische (Miktionsauffälligkeiten) tagsüber Enuresis nocturna Enuresis nocturna (-> nach kritischen Lebensumständen der letzten Zeit fragen) Blasenfunktionsstörungen Primäre nicht Sekundäre nicht tagsüber vorhanden monosymptomatische Enuresis monosymptomatische Enuresis nocturna nocturna

Spezifikation der Klassifikation: Funktionelle Harninkontinenz − −

Bei Kindern, die tagsber einnssen, liegt meistens eine funktionelle Harninkontinenz, d.h. eine Blasenfunktionsstrung, vor Die drei hufigsten Unterformen sind: o Die idiopathische Dranginkontinenz Störung der Speicherfunktion o Harninkontinenz bei Miktionsaufschub o Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination (DSD)

Leitsymptome der funktionellen Harninkontinenz Form der funktionellen Harninkontinenz Idiopathische Dranginkontinenz Harninkontinenz bei Miktionsaufschub Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination

Stressinkontinenz Lachinkontinenz Unteraktive Blase

Wichtige Leitsymptome Häufiger Toilettengang > 7-mal/Tag, kleine Mengen, Drangsymptome Seltener Toilettengang < 5-mal/Tag mit Hinauszögern, z.B. beim Spielen Pressen zu Beginn und während des Wasserlassens, unterbrochener Harnfluss -> Stottern während Miktion Einnässen beim Husten, Niesen, Anspannen, kleine Mengen Einnässen beim Lachen, große Menge mit kompletter Entleerung Unterbrochener Harnfluss, Blasenentleerung nur mit Pressen möglich, große Resturinmengen

Pr Prval valen en enz, z, Ko Komorb morb morbidit idit iditt, V Verla erla erlauf uf Häufigkeit – – –

1,5 - 2-mal hufiger Jungen als Mdchen betroffen 15,5% aller Kinder im Alter von 7 1⁄2 Jahren 5% der 10-Jährigen und 0,5 – 1% der Jugendlichen und jungen Erwachsenen nssen minimal einmal im Monat nachts ein

Komorbidität – – – – –

20 - 30% aller Kinder mit Enuresis nocturna → weitere psychische Strungen (v.a. internalisierend) 30 - 40% aller Kinder mit funktioneller Harninkontinenz → weitere psychische Strungen (v.a. externalisierend) Komorbidittsraten sind zudem hher, wenn eine sekundre Ausscheidungsstrung und eine nicht monosymptomatische Enuresis vorliegt häufigste und spezifischste Komorbidität ist die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung außerdem: Trennungsängste, spezifische Phobien, depressive Störung

Verlauf – – – –

Spontanremission bei Enuresis nocturna → 13–15% pro Jahr Mit Hilfe apparativer VT→ 60–70% trocken, davon 50% langfristig 1-2% der Jugendlichen→ weiterhin Enuresis nocturna Idiopathische Dranginkontinenz→ gnstige Prognose

Erk Erkllrun rungsa gsa gsans nstz tze e Enuresis nocturna – – – – – – –

Genetisch bedingte Reifungsstrung des ZNS: Spezifische Regulationsstrungen des Hirnstammes whrend des Schlafes Genorte auf Chromosomen 12, 13 und 22 identifiziert 60% bis 80% der Kinder→einnssende Verwandte Risiko bei 1 einnssenden Elternteil = 44% Risiko bei 2 einnssenden Elternteilen = 77% Konkordanzrate bei eineiigen Zwillingen = 68% Konkordanzrate bei zweieiigen Zwillingen = 36%

Die drei wichtigsten Pathomechanismen – – –

Erhhte, nchtliche Urinbildung (Polyurie) bei einem Teil der Kinder Fehlende Erweckbarkeit bei voller Blase (Strung des Arousal) Fehlende Unterdrckung des Entleerungsreflexes im Schlaf (Inhibition des Miktionsreflexes)

Funktionelle Harninkontinenz −

−

Auch bei der funktionellen Harninkontinenz spielen allgemein genetische Faktoren eine Rolle: In einer großen Studie war das Risiko dreifach erhöht, wenn Mütter tags einnässten und sogar zehnfach bei betroffenen Vätern Bei der idiopathischen Dranginkontinenz liegt eine genetisch bedingte Störung der Füllungsphase der Blase vor o o o o

− −

unkontrollierbaren Kontraktionen des Blasenhohlmuskels überstarker Harndrang keine Unterdrückung vom ZNS unterdrückt werden ungewollter Harbabgang

Harninkontinenz bei Miktionsaufschub ist ein erlerntes Verhalten: assoziiert typischerweise mit SSV mit oppositionellem Verhalten Detrusor–Sphinkter-Dyskoordination ist ebenfalls ein erlerntes Verhalten: während der Blasenentleerung kommt es zu einer paradoxen Anspannung des Beckenbodens statt einer Relaxation mit Pressen und unterbrochenem Harnstrahl

Inter Interven ven vention tion Bei funktioneller Harninkontinenz → Die Behandlung des Einnässens tagsüber erfolgt in erster Linie verhaltenstherapeutisch Bei Dranginkontinenz – –

Ziel = die Kontrolle der Drangsymptome Methode = Patientenschulung, „Fhnchenplne“, eventuell medikamentse Behandlung

Bei Miktionsaufschub – –

Ziel = Miktionsaufschub und Halteman ver sollen unterlassen werden Methode = 7 mal pro Tag Blasenentleerung und Nass-Trocken-Plne; weitere Therapie bezglich SSV und SOT oftmals ntig; diese erfolgt separat und zustzlich zur Symptombehandlung der „funktionellen Harninkontinenz“

Bei Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination

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Ziel = Entspannung des Beckenbodens whrend der Blasenentleerung Methode = Spezifisches Biofeedbacktraining mit Beckenboden-EMG, Tokenplne zur Verstrkung der Mitarbeit (keine Verstrkung der trockenen Hosen)

Enuresis nocturna Erhebung der Baseline – – –

Beinhaltet: Beratung, positive Verstrkung, Motivationsaufbau und Entlastung Methode = Sonne-Wolken-Kalender 4 Wochen lang

AVT (Apparative Verhaltenstherapie – – – – –

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– –

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Wenn durch die Erhebung der Baseline das Einnässen noch nicht deutlich reduziert wurde, ist sie die 1. Wahl wegen den höchsten Erfolgs- (70 %) und geringsten Rückfallquoten (bis 20 %) Erfolgskriterium = 14 trockene Nchte Rckfall = 2 Nchte pro Woche Bei gleichzeitiger Drangsymptomatik: medikamentse Behandlung Die Auswahl, ob tragbares Klingelgerät oder Bettgerät soll den Kindern überlassen werden. Das Gerät muss jede Nacht über einen Zeitraum von maximal 4 Monaten angelegt werden. Die Eltern führen begleitend ein Protokoll. Klingelhose und Klingelmatten

Das „Arousal-Training“ kann als Verstrkung eingesetzt werden, hier wird das Kind belohnt, wenn es in kurzer Zeit nach dem Klingeln aufgestanden ist und gut mitarbeitet Bei fehlender Motivation, familiären Belastungen, Therapieresistenz oder wenn kurzfristig Trockenheit erzielt werden soll, kann das synthetische antidiuretische Hormon (ADH)-Analogon Desmopressin in Tablettenform gegeben werden. Auch wenn die AVT nicht erfolgreich war, wird ein Wechsel zu Desmopressin empfohlen. 70 % erzielen Trockenheit oder eine Einnässreduktion unter Medikation – die meisten Kinder erleiden jedoch einen Rückfall nach Absetzen.

Störu Störunge nge ngen n de derr Aus Ausschei schei scheidung: dung: Enko Enkopres pres presis is Klas Klassifik sifik sifikatio atio ation nn nach ach IICD-1 CD-1 CD-10 0u und nd D DSMSMSM-5 5 −

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Beim Einkoten (Enkopresis) handelt es sich um eine Gruppe von Entwicklungsstörungen, die häufig vorkommen, allerdings zur Persistenz und Chronifizierung neigen, wenn sie nicht sachgerecht und ausreichend lange behandelt werden Es lassen sich zwei häufige Unterformen (mit und ohne Verstopfung) differenzieren, die sich in Ursache, Symptomatik und Verlauf unterscheiden

Definition

ICD-10 (Forschungskriterien) Enkopresis F98.1 Unwillkürliches und willkürliches Absetzen von Stuhl an nicht dafür vorgesehenen Stellen

DSM-5 Enkopresis 307.7, 787.6 Wiederholtes, willkürliches und unwillkürliches Absetzen von Stuhl an nicht dafür vorgesehenen Stellen

Alter Häufigkeit Dauer Unterformen

Chronologisches und geistiges Intelligenzalter: 4 Jahre Einmal im Monat 6 Monate F 98.11 normale Stuhlkonsistenz F 98.12 überwiegend flüssiger Stuhl

Primär Sekundär

F 98.10 nie sauber Nicht beschrieben

Chronologisches und geistiges Intelligenzalter: 4 Jahre Einmal im Monat 3 Monate 787.6 mit Opstipation und Überlaufkontinenz 307.7 Ohne Opstipation und Überlaufinkontinenz Beschrieben Beschrieben

Klas Klassifik sifik sifikatio atio ation nn nach ach R Rom om omee-III

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−

−

Wurde formuliert, da die ICD-10 und das DSM-5 nicht mehr dem aktuellen Forschungsstand und der Komplexität von Ausscheidungsstörungen gerecht werden Hier wird der Begriff „funktionelle Stuhlinkontinenz“ bevorzugt Bei der funktionellen Obstipation ist also eine Enkopresis möglich, aber nicht obligat. Zusätzlich finden sich ein seltener Stuhlgang, eine Stuhlretention, Bauchschmerzen, Schmerzen bei der Defäkation, ein reduzierter Appetit Bei der nicht retentiven Stuhlinkontinenz (Enkopresis ohne Obstipation) fehlen diese Symptome, das heißt die Kinder halten keinen Stuhl zurück. Die Kinder setzen täglich kleine Mengen Stuhl normaler Konsistenz auf der Toilette ab, koten seltener ein, haben guten Appetit Weitere Unterformen, die bisher weder in ICD-10, DSM-IV-TR noch Rome-III klassifiziert wurden, aber in der Praxis von Bedeutung sein können sind das Toilettenverweigerungssyndrom, die Toilettenphobie und die Slow-Transit

Pr Prval valen en enz, z, Ko Komorb morb morbidit idit iditt, V Verla erla erlauf uf Häufigkeit – – –

Prävalenz beträgt 1 - 3% ohne eine konstante Remission Jungen sind 3 – 4-malhufiger als Mdchen betroffen Einkoten mehrheitlich tagsber, selten nachts

Komorbidität

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Komorbiditt mit psychischen Aufflligkeiten/Strungen liegt bei 30 - 50% Dabei handelt es sich um ein heterogenes Muster von sowohl internalisierenden, wie auch externalisierenden Störungen Am meisten assoziiert mit Strung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten (11,9%), ansonsten: ADHS, Trennungsängste, spezfisiche Phobien, Depression

Verlauf – –

Insgesamt kein positiver Verlauf Keine konstante Remission

Erk Erkllrun rungsko gsko gskonz nz nzepte epte Enkopresis mit Obstipation – –

Genetische Disposition Somatische und psychische Auslser o Obstipation o Habituelle Stuhlretention o Megakolon o Reduzierung von Sensibilitt und Peristaltik im Kolon o Einkoten bzw. Kotschmieren in der Unterhose (alte Kots ule und frischer, flssiger Kot)

Enkopresis ohne Obstipation − −

Nicht geklärt Anteil organischer Ursachen liegt bei 1%

Ana Anatom tom tomie ie d des es Ab Abdo do domen men

Kolo Kolontra ntra ntransit nsit nsitzeit zeit – –

Normale Gesamtpassagezeit = 34 bis 55 Stunden Verlngerte Gesamtpassagezeit = 60 (= 2 1⁄2 Tage) bis 93 (= knapp 4 Tage) Stunden

Inter Interven ven vention tion −

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Als Standarddiagnostik bei der Enkopresis sind auch körperliche Untersuchung und Sonografie zu empfehlen. Im Ultraschall ist eine Erweiterung des Enddarms ein wichtiger Hinweis auf eine Obstipation und Stuhlretention Aufgrund der hohen Komorbiditätsrate ist eine kinderpsychiatrische Diagnostik, aber zumindest ein Screening für psychische Störungen durchgeführt werden

Psychotherapie –

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Symptomorientierte Intervention o Verhaltenstherapeutisches Toilettentraining: 5 bis 10 Minuten nach jeder Mahlzeit entspannt auf der Toilette sitzen, Fußkontakt ist wichtig, die Toilettensitzung sollte positiv gestaltet werden o Beobachtungsplne o Verstrkung der Mitarbeit des Kindes (besonders, wenn es ohne Aufforderung zur Toilette geht) o Verstrkung bei Urin-/Stuhlabsetzen Bei komorbider Strung einer SSV und SOT benötigt es zustzlich VT Bei leichten Formen des Toilettenverweigerungssyndroms wird den Eltern empfohlen, den Kindern wieder eine Windel anzuziehen und auf jegliches Sauberkeitstraining zu verzichten

Pharmakotherapie − − − − − −

Bei der Enkopresis mit Obstipation müssen die zurückgehaltenen Stuhlmassen zunächst entfernt werden danach folgt die Erhaltungsphase mit Stuhltraining und einem oralen Laxanz. Die Erhaltungstherapie sollte lang genug (6 - 24 Monate) fortgesetzt werden Mittel der ersten Wahl ist hier Polyethylenglykol (PEG), es ist wirksamer als andere Abführmittel Mittel der zweiten Wahl ist die herkömmliche Laktulose, das weniger wirksam ist und mehr Nebenwirkungen hat Bei Enkopresis ohne Obstipation sollen dagegen keine Laxanzien verabreicht werden, da diese die Symptomatik eher noch verstärken Nie sollen Laxanzien alleine gegeben werden, sondern in Kombination mit dem verhaltenstherapeutischen Stuhltraining...