Entorsis de rodilla - ... PDF

Preview

Summary

......

Description

Entorsis de rodilla – ligamento colateral interno

Mecanismo lesional

Valgo-fascículo superficial + inserción superficial femoral Valgo+ RE- RE forzada, inserción de la tibia del fascículo superficial Impacto muy potente

Clínica

Dolor inserción superior, media o inferior, flex-ext, valgo y palpación Signos inflamatorios parte interna (no principales signos) Equimosis = Grado II No derrame y hemartrosis Grado I = elongación rodilla estable Grado II, rotura parcial = bostezo minimo o inexistente Grado III, rotura total = bostezo articular

Exploración

Bostezo en valgo = 20-30 grados de flexión Radiografía simple = posible arrancamiento óseo – dinámica: forzada en valgo RMN

Entorsis de rodilla – ligamento colateral externo

-

frecuentes

Mecanismo lesional

Parte distal LLE Casos graves = arrancamiento cabeza peroné Lesiones de LLE = búsqueda de lesiones asociadas tubérculo Gerdy Maniobra de varo forzado con ligera flexión y rotación interna

Clínica

Dolor varo forzado, rotación interna y palpación Grado I = elongación rodilla estable Grado II, rotura parcial = bostezo minimo o inexistente Grado III, rotura total = bostezo articular (evidente con varo forzado) Impotencia funcional en casos de rotura

Exploración

Bostezo en varo = 20-30 grados de flexión Radiografía simple = posible arrancamiento óseo – dinámica: forzada en varo RMN

Entorsis de tobillo 85-90 % afectan a los ligamentos 78 % Externos (peroneo astragalino ant. , peroneo calcáneo, tibioperoneo posterior) – 16% sindesmosis – 6 % internos Mecanis mo lesional

LLE = inversión + flexión plantar LLI = eversión SINDESMOSIS = hiperdorsiflexión con rotación externa

Clínica

Grado I = ausencia de laxitud + dolor local + edema e impotencia funcional (cede 3-4 días)

Grado II, rotura parcial = equimosis en el borde externo del pie + no de forma inmediata + fuerte dolor e impotencia funcional + bostezo articular 10 Exploraci ón

-

-

Anamnesis antecedentes para valorar la magnitud de los daños Palpación dolorosa Maniobras para valorar la estabilidad articular: movilidad anormal del astrágalo (peloteo astragalino) + inversión y eversión forzadas (talar tilt test) RX: frontal y sagital (descartar lesión ósea) + en estrés y comparativas + VARO FORZADO LLE + VALGO FORZADO LLI TAC persisten síntomas RMN sindesmosis y compromisos de los tendones

Fase aguda

Inmovilización total es buena para el dolor, pero el vendaje funcional es mejor para la funcionalidad, bienestar y mejoría de paciente. La movilización manual es buena para el dolor y el aumento del ROM y el ejercicio es bueno tanto objetivamente que subjetivamente y para los días de regreso al deporte Fisioterapia analgésica + Drenaje + Protección + Movilizaciones / terapia manual - Hielo = 10 a 20 min cada 1-2 horas en las 48-72 horas, no hay evidencia de tipo o duración optima, tratamiento INDIVIDUAL - Protección = con vendaje funcional disminuir solicitaciones mecánicas + conservar la función + disminuir dolor + favorecer la cicatrización - Movilización precoz = esguince agudos -> disminuye el dolor + aumenta rango de movimiento de la dorsiflexión Esguinces tobillo laterales subagudos/crónicos -> mejoran el rango de movimiento + disminuye el dolor+ mejora función Ejercicio físico = carga optima, evidencia solida para prevenir la recurrencia de un esguince de tobillo + fortalecimiento de la musculatura + propiocepción

Valoració n

Del dolor -> escala numérica, EVA, escala grafica ROM -> dorsiflexión – plantiflexión, inversión- eversión Fuerza -> Escala de Lovett y de Oxford, dinamómetros, Encoder, medición tono muscular y balance

Propiocepción y equilibrio -> Estabilometria, movilidad y control neuromuscular

Fase subagud a

Retirada progresiva vendaje funcional, Normalizar el movimiento + terapia manual y regenerativa, Fortalecimiento y propiocepción, Mantener la condición física. Volver a valorar -

Fase de recupera ción funcional y readapta ción

Fortalecimiento -> ejercicios en agua + carga bipodal + diferentes apoyos + andar sobre línea recta + ejercicios de coordinación + movimientos laterales + carrera continua Propiocepción

Aumentamos las cargas + simular situaciones reales + conseguir el rendimiento físico previo a lesión + incorporar con normalidad a su vida o disciplina -

Fortalecimiento -> cargas monopodal + marcha diferentes apoyos con desequilibrios + andar sobre línea recta con desequilibrios + saltos + carrera continua, cambios de ritmo, cuestas Propiocepción

Lesiones de los ligamentos cruzados – LCA Sobre todo, en edad joven hay prevalencia en mujeres por su incorporación al mundo del deporte: futbol, deportes de combate y baloncesto. Deportes que requieren mucho pivotaje, giro y sin contacto etc. Función

Evita el desplazamiento hacia delante de la tibia respecto al fémur Previene el desplazamiento hacia atrás del fémur sobre el platillo tibial Evita la rotación axial excesiva de la tibia Mantiene estabilidad en valgo-varo Responsable, durante la flexión, del deslizamiento del cóndilo hacia adelante

Prevalencia

Atletas femeninas sin contacto

Acciones deportivas: Aterrizaje después del salto, pivote con menor flexión de rodilla y cadera aumentando el valgo de rodilla, rotación interna de cadera y externa de la

tibia. Mayor estrés. Biomecánica – muscularmente – ángulos de abducción (caderas de mujer van hacia valgo) de la rodilla, flexión limitada de la rodilla Mecanismo lesional

1. Lesiones con contacto 2. Lesiones sin contacto: apoyo de pie + rodilla próxima a su extensión, recepción de un salto, deceleración, rápido cambio de dirección

Clínica

Chasquido fuerte o sensación Dolor intenso + incapacidad para continuar una actividad Hinchazón aparece a las pocas horas Perdida de la amplitud de movimiento Sensación de inestabilidad

Diagnostico

Mecanismo de lesión, clínica Exploración Liquido sanguinolento + RMN

TTO. Quirúrgico MEDIANTE ARTROSCOPIA

Plastias de tendones de los isquiotibiales Plastias de tipo hueso-tendón-hueso del tendón rotuliano Plastias animales Sintéticos

Fases de reeducación

1. Lesión – inmovilización – recuperación funcional

funcional 2. Alta médica – readaptación 3. Alta deportiva – reentrenamiento 4. Alta competitiva Preoperatorio Todo lo que vamos a hacer en esta fase va a repercutir en nuestro paciente

Reducir inflamación, Marcha normal + rango de movimiento activo 0 a 90 , Entrenamiento neuromuscular y fortalecimiento muscular , Trabajar resto de grupos musculares

Postoperatorio

Controlar el dolor + hinchazón Trabajar ROM pasivo y activo-asistido (suelen perderse rápidamente la flex-ext, recuperar a las 2 semanas 0-90 grados) Reeducar la marcha (4 semana sin ayudas técnicas) Fortalecimiento de la musculatura + reeducación de movimientos Trabajo propioceptivo en descarga Trabajo de Core, reeducación funcionalidad para AVD

Valoración

Dolor + ROM + fuerza (isocinéticos, plataformas de fuerza o de presión, Lovett y Oxford)

Reeducación funcional

ROM Marcha y carrera + fortalecimiento (cargas isométricas)

Trabajo concéntrico/excéntrico musculatura implicada en cadera y rodilla Progresión trabajo bilateral a unilateral Mantener trabajo MI contralateral + MMSS y core. Trabajo propioceptivo = carga peso cuerpo bilateral estable y ojos cerrados + carga bilateral inestable ojos abiertos + carga bilateral estable ojos abiertos con desestabilizaciones + squat inestable Readaptación

Readaptación/reentrenamie nto

Valoración + entrenamiento (resistencia-velocidad-habilidad con situaciones complejas) Fuerza resistencia 40-60% 1RM - Fortalecimiento -> squat con cargas bilateral/unilateral + ejercicios CCA + trabajo concéntrico/excéntrico + pliométricos + ejercicios de arrastre + MMSS y core - Propiocepción -> carga peso corporal unilateral inestable + carga unilateral inestable ojos cerrados + carga unilateral instable ojos abiertos con desestabilizaciones + cargo unilateral alternando MI inestables con saltos + squat unilateral inestable + golpeo de balón inestable - Readaptación a la resistencia -> cargas de entrenamiento/competición (carrera continua – cambios de ritmo – series – interválicos de alta intensidad) -

Gesto técnico -> adaptación a cada disciplina deportiva (saltos y aterrizajes + giros y cambios de dirección + situaciones especificas de competiciones + coordinación)

Reentrenamiento

Paciente vuelve a su actividad diaria con entrenamientos adaptados. Previa valoración: - Fuerza - Amplitud articular - Equilibrio - Capacidad funcional (hop test) - Habilidad/agilidad - Test de resistencia - Test de velocidad Vuelta a la actividad entre los 6 y 12 meses. Ideal (Javier) 8-12 meses

Lesiones de los meniscos Función

Estabilidad articular Dirigen y limitan movimientos femorales Absorben las fuerzas de choque (reparten las cargas) y lubrifican Fuente de información propioceptiva

Particularidades

Laminas cartilaginosas Expuestos a muchos golpes y presiones Vascularización -> zona roja = relación con periferia y capsula articular zona rosa = vasos sanguíneos en menor cantidad +peligrosa zona blanca = no llega la vascularización (borde libre meniscal)

Epidemiologia

Un tercio de ellas asociadas a rotura de ligamento cruzado anterior = TRIADA

Rotura menisco interno rotura ligamento lateral interno Rotura LCA Proporciones hombre 2.5 Proporciones mujeres 4.1 (biomecánicavalgo de rodilla) 65 años con 60% incidencia de roturas meniscales degenerativas Triada

Epidemiologia deporte

Mayores en deportes que implican pivotaje+caída+salto El que más se rompe es el interno 1. Zona posterior 2. Cuerpo 3. Zona anterior

Mecanismo lesional

Traumatismo articular en flexión y rotación = lesiones por mecanismos rotacional de rodilla con miembro en apoyo está en semiflexión (mecanismo medial comprometido 5-7 veces más al día) el cóndilo femoral apoya directamente sobre el menisco medial ejerciendo cizallamiento, sometido a dos fuerzas de dirección contraria, mientras que su periferia capsular sufre una traccion. La hiperextensión o la hiperflexión también producen lesiones, sobre todo las astas anteriores o posteriores de los meniscos. Las posiciones bruscas de la rodilla en varo o valgo causan desgarros meniscales

Factores de riesgo

Laxitud ligamentosa -> rodilla inestable -> presiones no iguales ->cizallamiento Insuficiencia muscular + Aumento de peso + Desviaciones anatómicas + Esfuerzos violentos + Deportes de impacto

Exploración

Bloqueo articular + Fallo articular Derrame intraarticular de instauración lenta Chasquido o salto articular Impotencia funcional + Dolor en la interlinea articular al lado del menisco afectado + Dolor en la interlinea medial + Appley (compresión tibia sobre cóndilo + rotación) + McMurray + Deficit de extensión + Eges test + RMN

Tto. Qx vs Conservador

Edad del paciente + Tipo, ubicación, tamaño + Tiempo de evolución + Actividad de la persona

Tratamiento Conservador

1era elección puede fracasar por Bloqueo articular o por Dolor e imposibilidad para actividad física/diaria normal  Tratamiento de síntomas e inflamación: crioterapia, magnoterapia …  Compresión y protección (en algunos casos)  En fase aguda reeducación funcional y potenciación de la musculatura MMII o Reeducación de la marcha y AVD o En fases tempranas-> iniciar en medio acuático + dificultar progresiva hasta salir fuera o Potenciación de la musculatura: isométricos rangos no dolorosos, concéntricos y luego concéntrico-excéntrico o Trabajo propioceptivo (progresivo) o Ejercicios globales con dificultad progresiva  Si en unas 3 o 4 semanas (sobre todo en deportistas) no experimenta mejoría, se puede plantear la cirugía

Tratamiento Qx

-

-

Meniscectomía = tiempo de recuperación muy rápido, pero hay peligro dependiendo de la zona que le hayan quitado -> artrosis  Pacientes jóvenes cuando la sutura es inviable por destrucción del tejido meniscal o mal pronóstico de la ubicación de la rotura (zona no vascularizada)  Pacientes viejos cuando la lesión produce el dolor e hidrartros o bloqueo articular Sutura meniscal  Pacientes jóvenes con rodillas estables y ejes articulares normales + pronostico bueno

Sutura meniscal = menisco se cicatriza bien, pero tarda en recuperarse Trasplante meniscal y Implante meniscal -> para problemas mayores

Meniscectomía

Primera fase al salir del quirófano No hay cicatriz Inmovilización casi inexistente, vuelta AVD casi inmediata. Después de la operación a nivel de apoyo puede cargar el segundo día. Crioterapia + Compresión intermitente + Elevación de la extremidad + Masaje circulatorio + Movilización pasiva (si lo tolera, en grados no dolorosos)  3 a 7 días =  Movilización de la rotula  Cinesiterapia pasiva y activo-asistida (tolerancia del paciente)

buscamos ángulos donde no haya molestia y dolor Electroestimulación Movilizaciones resto articulaciones de ese MI y trabajo normal sobre el otro MI y MMSS  Marcha carga parcial  Hidroterapia (si no tenemos prisa y hay todavía dolor o no hay suficiente confianza  Propiocepción en descarga  2 semana =  Fortalecimiento de la musculatura = isométrico (diferentes ángulos), concéntrico/excéntrico  Propiocepción en carga =desde base estable unipodal  Reeducación de la marcha  Trabajo cardiovascular de bajo impacto  Ejercicios de ata intensidad en descarga  

 3 semana = 

Fortalecimiento de la musculatura = ejercicios globales y complejos



Propiocepción = bases inestables hasta ejercicios funcionales y adaptados



Técnica de carrera



Trabajo cardiovascular con impacto



Agilidad y coordinación

 Sutura meniscal

Ejercicios propios de su actividad, reincorporación

 Fase de inmovilización = al menos una semana  Reeducación funcional = semana 2 a semana 4-6 o Fase de no apoyo 2 a 3 semanas (no sobrepasar los 90 grados de flexión en los primeros 10 días) inestabilidad rotuliana Si hay derrame articular suele ser moderado y transitorio

Exploración

Angulo Q aumentado + Amiotrofia de cuádriceps – Vasto interno mas Pronación del retropié +Anomalías en movilidad rotuliana Zohlen (muy molesta) + Smillie + Farbank + Single Leg Squat + pruebas complementarias (desalineaciones femoro-rotulianas + lesiones del hueso subcondral + zonas de sobrecarga + defectos de cartílago + gran sensibilidad

lesiones II-III + incremento actividad metabólica) Tratamiento

Aines + reposo deportivo (no puede correr pero puede hacer otras cosas) + inyecciones intr.-articulares de ácido hialuronico , factores de crecimiento (PRP ok, células madres ok pero no hay nada que asegura regenere de cartílago) Con vendaje de Kinesio puede aliviar el dolor, no a largo plazo, algo puntual, no puede cambiar alineación patelar. Puede mejorar actividad muscular, función motora y calidad de vida Ortesis de pie pueden reducir rotación de rodilla, pero podría implicar otras compensaciones. Mejoran los síntomas en paciente con una pronación excesiva del pie

Tratamiento fisioterápico

Aliviar dolor e inflamación Retrasar atrofia muscular y fortalecer (vasto medial, abductores, extensores y RE de cadera(electroestimulación)= isométrico a excéntrico + CCC/CCA + PROPIOCEPCION Mejorar flexibilidad (acortamiento CP) Disminuir carga articulación femoro-patelar = evitar flex-ext de rodilla en carga + ascenso y descenso repetido de escaleras + moderar practica deportiva + vigilar dureza del terreno y controlar trabajos pliométricos Ángulos en valgo de rodilla y actividad de RF, VM y VL, aumentan en superficie declinada, por lo tanto PFPS tienen que tener cuidado Reentrenamiento = progresiva carga objetivo retorno a la actividad

Lesiones discales Etiología

Anillo fibroso desgarrado el núcleo pulposo sobresale por la apertura 1-3% dolores de espalda + mas en hombres de lo 40 años Lumbares (L5-S1)> Cervicales > Dorsales Trastornos degenerativos + alteraciones constitucionales + factores inmunológicos + esfuerzo o traumatismos (y micro) + factores mecánicos (fuerza de compresión axial + flex, flex + rotación) Favorecen -> hiperlordosis lumbar + tendencia a horizontalización sacra + sacralizaciones y lumbarizaciones + espondilolistesis + isquiotibiales cortos

Manifestación clínica

 Protrusión discal o Fibras perif. Del anillo intactas LVCP integro o Núcleo hacia perif. Anillo fibroso más estrecho y débil pero no rotura  Hernia discal o Fibras perif. Del anillo roto o Núcleo protruye hacia agujero + rotura LCVP

Principales signos y síntomas

    

Diagnostico

Posiciones antiálgicas Inversión lordótica, por espasmo musculatura espinal Dolor en trayecto radicular (vasalva positivo) Lasegue y Bragard positivos Disminución o abolición de reflejos + debilidad muscular inervada por raíz afectada

Historia clínica + anamnesis + exploración física + aparición de signos y síntomas anteriormente descritos

Fuerzas que actúan sobre el disco

Elongación + reposo + compresión = igual Inclinación + extensión + flexión (mas peligroso) Sobrecargas excesivas + repetidas + insuficiente hidratación = destruye las fibras anillo fibroso Pinza de Sohier = disco absorba carga, elasticidad todo funciona bien

Mecanismo de lesión

Mas peligrosos = compresión + flexión + torsión Fuerza de compresión > cuanto mas cerca al sacro = mas probabilidad Peso del cuerpo > cuanto mas bajo nivel Acción m.paravartebrales Posible carga y carga brusca Pelvis importantes para evitar malas posturas, mejora una anteversión, si es imposibilitada puede ser por un acortamiento de los isquios Fenómeno flexión- relajación = durante la flexión la musculatura lumbar extensora presenta un SILENCIO ELECTROMIOGRAFICO, posición donde el disco soporta mas carga porque hay una desactivación muscular. Influenciado por lordosis lumbar, laxitud de articulaciones vertebrales, fuerza y extensibilidad de la musculatura del tronco y cadera + coordinación de movimientos de tronco y pelvis + velocidad con la que se realiza la flexión

Prevención

 Higiene postural o Movilidad de la pelvis y ritmo lumbo-pélvico o Hábitos saludables o Hidratación  Trabajo de fortalecimiento y coordinación de la musculatura lumboabdominal o Fortalecimiento (más estabilización) + equilibrio

Tratamiento

 Técnicas de Flexión-Distracción  Descompresión pinza de Sohier + Efecto de succión para el disco y lo reintegra en su espacio  Traccion intermitente = bombeo discal que lucha contra el edema y rehidrata el disco  Menos tensiones sobre LVCP y aleja el disco de estructuras sensibles  Descomprime carillas lumbosacras y estira las capsulas, estimulando mecanorreceptores  Inhibir los músculos (no tan bueno)  Gate control system  Técnica de Eckard

Tratamiento conservador

Tratamiento quirúrgico

=

Prono sobre la camilla no tan eficaz

 Tratamiento del dolor (reposo absoluto en fase aguda y relativo en subaguda)  Masaje + terapia miofascial + termoterapia (espasmo muscular)  Terapia física (electroterapia)  Restablecimiento del equilibrio tónico postural  Tto. Postura + terapia manual  Educaci...